中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專家委員會(huì)

·診療共識(shí)·

慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專家委員會(huì)

要點(diǎn)說明

本共識(shí)根據(jù)慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)的臨床研究證據(jù)并結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)制訂，主要涉及成人慢性心衰的診斷和藥物治療，力爭在符合臨床實(shí)際的基礎(chǔ)上，做到中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，供西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師參考使用。本共識(shí)并非醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，僅根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)形成，隨著臨床實(shí)踐發(fā)展以及新的證據(jù)不斷出現(xiàn)，將會(huì)不斷更新和完善。推薦本共識(shí)的目的是幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床實(shí)踐，但并不能完全滿足臨床個(gè)體化診療的需求，且就共識(shí)本身而言，并不包括所有有效的治療方法，也不排斥其他有效的治療方法，臨床具體治療措施需醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)及患者意愿做出決定。

關(guān)鍵建議包括以下幾個(gè)方面。①在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)治療可改善慢性心衰患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，維持心功能，減少再住院率。②慢性心衰中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括，益氣、活血、利水為心衰的治療大法。③慢性心衰A、B階段中醫(yī)主要針對(duì)原發(fā)病辨證論治，B階段尚可酌情選用具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用的中藥。④慢性心衰C、D階段中醫(yī)證候要素以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁。各證候要素常以復(fù)合證型兼夾出現(xiàn)。⑤慢性心衰C、D階段常見中醫(yī)復(fù)合證型有氣虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證。氣虛血瘀證處方選用桂枝甘草湯或保元湯加減，中成藥可選用芪參益氣滴丸(推薦用于冠心病)等；陽氣虧虛血瘀證處方選用參附湯或四逆湯加減，中成藥可選用芪藶強(qiáng)心膠囊、參附注射液、心脈隆注射液等；氣陰兩虛血瘀證處方選用生脈散加味，中成藥可選用生脈膠囊、生脈飲口服液、生脈注射液等。⑥慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合治療需注意潛在的中西藥間相互作用。

1前言

心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，是21世紀(jì)最重要的慢性心血管病癥。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心肌病理性“重構(gòu)”是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡事件的發(fā)生，如急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、重癥心肌炎所致的心肌損傷與壞死等；二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)兩者的過度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是有效預(yù)防和治療心衰的基礎(chǔ)[1-2]，可改善病人預(yù)后。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虧虛為其發(fā)病之本。心衰病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括，益氣、活血、利水為心衰的治療大法。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高治療生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心室重構(gòu)的發(fā)展，從而維持心功能，降低心衰的病死率和再住院率。

近年來，美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(American College of Cardiology Foundation，ACCF)/美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)[1]、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)[2]、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)[3]先后發(fā)布了心衰相關(guān)診療指南。2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布了適合中國人群的成人心衰診療指南[4]，冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟也牽頭發(fā)布了《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[5]，為規(guī)范慢性心衰的中、西醫(yī)臨床診治起到了積極的作用。然而，至今國內(nèi)外尚缺乏慢性心衰的中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)。

在系統(tǒng)評(píng)價(jià)慢性心衰臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，參照上述慢性心衰的診治指南或共識(shí)，結(jié)合西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟病專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)以病證結(jié)合為切入點(diǎn)，經(jīng)專家論證達(dá)成共識(shí)制訂而成，旨在為臨床醫(yī)師提供適合于大多數(shù)慢性心衰病人的中西醫(yī)結(jié)合診療策略，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢，提高治療慢性心衰的臨床療效。

2慢性心衰的臨床評(píng)估

2.1病史、癥狀及體征詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供心衰原發(fā)病的病因線索。心衰接診時(shí)要評(píng)估病人的運(yùn)動(dòng)耐量，液體潴留容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體重，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，以及端坐呼吸等。

2.2常規(guī)檢查

2.2.1二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)值可反映左室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀的病人均應(yīng)測量。

2.2.2心電圖可提供既往心肌梗死(myocardial infarction，MI)、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。

2.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂譜及甲狀腺功能等應(yīng)列為常規(guī)檢查。血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)對(duì)診斷心衰的敏感性和特異性有限，但有很高的陰性預(yù)測價(jià)值，故可用于排除診斷，BNP<35 pg/mL，NT-proBNP<125 pg/mL時(shí)不支持慢性心衰診斷。

2.2.4X線胸片可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。

2.2.56分鐘步行試驗(yàn)用于評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力。6分鐘步行距離(6-min walking distance，6MWD)<150 m為重度心衰；(150～450)m為中度心衰；>450 m為輕度心衰。

2.3液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷對(duì)于應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血(肺部啰音、肝臟腫大)，以及浮腫，如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。

3慢性心衰的中醫(yī)辨證

3.1慢性心衰的中醫(yī)病機(jī)與證候要素慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括?；诮陙矶囗?xiàng)臨床流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果[6-9]，以及31位中醫(yī)學(xué)心血管病專家意見[10]，慢性心衰本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁。上述6種證候要素以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁。

3.2慢性心衰中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)本共識(shí)慢性心衰中醫(yī)辨證以本虛和標(biāo)實(shí)為綱，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]、《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[12]及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[5]，介紹主要證候要素的辨證標(biāo)準(zhǔn)，臨床各證候要素常以復(fù)合證型兼夾出現(xiàn)。

3.2.1本虛①氣虛證。主癥：氣短；乏力；心悸。次癥：活動(dòng)易勞累；自汗；懶言或語聲低微；面白少華。舌象：舌質(zhì)淡或淡紅。脈象：脈弱。②陽虛證。主癥：畏寒；肢冷；脘腹或腰背發(fā)涼。次癥：困倦嗜睡；喜熱飲；面色白；小便不利；浮腫或胸/腹水。舌象：舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒痕，苔白或白滑。脈象：脈沉細(xì)或遲、結(jié)、代。③陰虛證。主癥：口渴欲飲；手足心熱；盜汗。次癥：咽干；心煩；喜冷飲；顴紅；尿黃或便秘。舌象：舌質(zhì)紅或紅絳，舌體偏瘦，少苔或無苔或剝苔或有裂紋。脈象：脈細(xì)或細(xì)數(shù)、細(xì)促。

3.2.2標(biāo)實(shí)①血瘀證。主癥：面部、口唇、肢體色暗或青；指(趾)端發(fā)紺；靜脈曲張或毛細(xì)血管異常擴(kuò)張。次癥：口干不欲飲；肌膚甲錯(cuò)；肝/脾腫大；血液流變性、凝血檢測異常，提示循環(huán)瘀滯；胸片示肺淤血。舌象：舌質(zhì)暗(淡暗、暗紅、紫暗或青紫)，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲青紫。脈象：脈澀或結(jié)、代。②水飲證。主癥：浮腫；胸/腹水；小便不利。次癥：心悸；喘促不得臥；口干不欲飲；清稀/泡沫痰；眩暈；脘痞或嘔惡。舌象：舌淡胖大有齒痕，苔滑。脈象：脈沉或弦、滑。③痰濁證。主癥：咳嗽咯痰；喉中痰鳴；嘔吐痰涎。次癥：形體肥胖；胸悶；脘痞；頭昏；納呆或便溏。舌象：舌苔膩。脈象：脈滑。

注：以上證候要素辨證，具備主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)加典型舌象，或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，參考脈象，即可診斷。

3.3慢性心衰不同階段的中醫(yī)證候特點(diǎn)根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展過程，從心衰的高發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)展為結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個(gè)階段[13]。不同階段中醫(yī)證候分布特點(diǎn)有所不同。

3.3.1階段A(前心衰階段)患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。中醫(yī)證候以原發(fā)病證候?yàn)橹鳌?/p>

3.3.2階段B(前臨床心衰階段)患者從無心衰的癥狀和(或)體征，發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，相當(dāng)于無癥狀性心衰或紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅰ級(jí)。中醫(yī)證候仍以原發(fā)病證候?yàn)橹?，可見心氣虛證。

3.3.3階段C(臨床心衰階段)患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和(或)體征，此階段包括 NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及部分Ⅳ級(jí)患者。中醫(yī)核心證候?yàn)闅馓撗鲎C，不同個(gè)體可表現(xiàn)出偏陽虛和偏陰虛，常兼見水飲、痰濁證。

3.3.4階段D(難治性終末期心衰階段)患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀。中醫(yī)常見證候與階段C相似，但程度更重，陽虛、水飲證亦更多見。

4慢性心衰的治療

4.1一般治療包括去除誘發(fā)因素、監(jiān)測液體潴留、限鈉限水、心理和精神治療、氧氣治療等[4]。

4.1.1去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常(尤其伴快速心室率的房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液，以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。

4.1.2監(jiān)測體重每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需增加利尿劑劑量。4.1.3調(diào)整生活方式①限鈉。對(duì)控制心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，也要限制鈉攝入<2 g/d。不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和擴(kuò)大限鈉的人群，因?qū)δI功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者較差的預(yù)后相關(guān)，關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)需要更多和進(jìn)一步的研究。②限水。嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2 L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制1.5～2 L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。③營養(yǎng)和飲食。宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦者(心臟惡病質(zhì))，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，包括血清白蛋白。④休息和適度運(yùn)動(dòng)。失代償期患者需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行體力活動(dòng)，以防止肌肉的“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。 NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)患者可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(Ⅰ類，B級(jí))，能改善其癥狀、提高生活質(zhì)量。

4.1.4心理和精神治療壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。

4.1.5氧氣治療對(duì)慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。

4.2分階段治療

4.2.1階段A患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，常見疾病有高血壓病、冠心病、糖尿病；肥胖、代謝綜合征患者；有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，或心肌病家族史者。這一階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰是可以預(yù)防的。

4.2.2階段B患者已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。由于心衰是一種進(jìn)行性的病變，心室重構(gòu)可自身不斷地發(fā)展，因此，這一階段患者的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心室重構(gòu)。治療措施：包括所有階段 A 的措施；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)、β受體阻滯劑可應(yīng)用于LVEF低下的患者，不論有無MI史；MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)。

4.2.3階段C患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征；或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。此階段治療包括所有階段 A 的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑。為改善癥狀可加用地高辛。醛固酮受體拮抗劑(aldosterone receptor antagonist，ARA)、ARB、硝酸酯類等可應(yīng)用于某些選擇性患者。

4.2.4階段D患者進(jìn)入難治性終末期心衰階段。此階段的治療可應(yīng)用心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；若出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全，難治性水腫，可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用非常重要。此類患者對(duì)ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓、腎功能不全；β受體阻滯劑易引起心衰惡化；靜脈滴注正性肌力藥(如多巴酚丁胺、米力農(nóng))和血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期 (3 d～5 d)應(yīng)用以緩解癥狀。

4.3常用西藥

4.3.1ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，是治療心衰的首選藥物。適應(yīng)證：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)考慮應(yīng)用ACEI預(yù)防心衰。禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)，如喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠女性，應(yīng)禁忌使用。有以下情況者須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐>265.2 μmol/L (3 mg/dL)，血鉀>5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90 mmHg)，左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病)等。應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終身維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。不良反應(yīng)：常見有兩類，一是與血管緊張素Ⅱ抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；二是與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。

4.3.2β受體阻滯劑長期應(yīng)用可改善心功能，提高LVEF；還能延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF值下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均應(yīng)用β受體阻滯劑，有助于預(yù)防發(fā)生心衰。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ級(jí)～Ⅲ級(jí)、LVEF值下降的慢性心衰患者，病情穩(wěn)定均必須終身應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。

禁忌證：Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。

應(yīng)用方法：LVEF值下降的心衰患者一經(jīng)診斷，在癥狀較輕或得到改善后即盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。起始劑量宜小，為目標(biāo)劑量的1/8。一般每隔2周～4周可將劑量遞增。該用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，清晨靜息心率55～60次/min，不低于55次/min即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量標(biāo)志。

不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量。

4.3.2.1低血壓一般出現(xiàn)于首劑或加量的 24 h～48 h內(nèi)，通常無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑、減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。

4.3.2.2液體潴留和心衰惡化用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。

4.3.2.3心動(dòng)過緩和房室阻滯如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。

4.3.3ARA醛固酮對(duì)心室重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)包括促進(jìn)纖維增生的不良影響是獨(dú)立和疊加于血管緊張素Ⅱ作用的。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或ARB，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，ARA可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。

適應(yīng)證：適用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HF-REF)(LVEF≤35%)、NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)患者。所有已使用了ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者，均可加用ARA。AMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用ARA。

注意事項(xiàng)：血鉀>5.0 mmol/L、腎功能受損者(肌酐>221 μmol/L或>2.5 mg/dL)、或估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能。如血鉀>5.5 mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮的不良反應(yīng)較少見。

4.3.4ARB多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)ARB治療慢性心衰有效。有研究表明，ACEI聯(lián)合ARA能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI聯(lián)合ARB則不能。

適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。也可以應(yīng)用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受ARA的有癥狀心衰患者。

應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。

注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應(yīng)用及改變劑量的1周～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥與ACEI比較，最突出優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)(如干咳)少，患者依從性好，更適宜長期維持使用。極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。

4.3.5利尿劑對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。如不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。

應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0．5 kg～1．0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。

不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀、低鎂血癥，低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或ARB，以及β受體阻滯劑聯(lián)用。此外，還可出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化的表現(xiàn)。

4.3.6地高辛洋地黃類藥物可通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2 +水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。但目前認(rèn)為其主要可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性而發(fā)揮治療心衰的作用。

適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和ARA，而仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。

應(yīng)用方法：采用維持量療法(0.125～0.250)mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。

4.3.7血管擴(kuò)張劑在慢性心衰的治療中并無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀。

4.4中醫(yī)辨證論治慢性心衰的不同階段，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)辨證論治，形成個(gè)體化的治療方案，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，可以更好地實(shí)現(xiàn)慢性心衰從“防”到“治”全面管理。

4.4.1階段A此階段以原發(fā)疾病表現(xiàn)為主，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)治未病的特點(diǎn)，干預(yù)心衰的危險(xiǎn)因素，防止心衰發(fā)生。如冠心病按照“胸痹心痛”辨證論治，高血壓病按照“眩暈”辨證論治，糖尿病按照“消渴”辨證論治，心肌炎、心律失常按照“心悸”辨證論治，慢性腎功能衰竭按照“水腫”或“關(guān)格”辨證論治等。

4.4.2階段B此階段仍以原發(fā)疾病為主，因已有結(jié)構(gòu)性心臟病，部分患者會(huì)出現(xiàn)輕度心悸、氣短、乏力，屬于心氣虛證候，故臨床應(yīng)在原發(fā)病辨治的基礎(chǔ)上，結(jié)合補(bǔ)益心氣法以延緩心衰的發(fā)生發(fā)展。補(bǔ)益心氣可選用桂枝甘草湯、保元湯加減：黃芪、人參、白術(shù)、桂枝、甘草等。此外，現(xiàn)代研究表明一些單味中藥和中成藥具有潛在的防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用[14-25]，如丹參、黃芪、西洋參、三七、玄參、淫羊藿、苦參、芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸、通心絡(luò)膠囊、麝香保心丸、黃芪注射液等，臨床可考慮選擇應(yīng)用。

4.4.3階段C以氣虛血瘀、陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，可兼見水飲證和痰濁證。

4.4.3.1主要證型①氣虛血瘀證。治法：益氣活血。推薦方藥：桂枝甘草湯、保元湯加減：人參、黃芪、桂枝、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、甘草等。中成藥：芪參益氣滴丸(推薦用于冠心病)。心衰急性加重可選用：黃芪注射液。②陽氣虧虛血瘀證。治法：益氣溫陽活血。推薦方藥：參附湯、四逆湯加減：人參、黃芪、附子、干姜、白術(shù)、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎、甘草等。中成藥：芪藶強(qiáng)心膠囊、參附強(qiáng)心丸、心寶丸。心衰急性加重可選用：參附注射液、心脈隆注射液。③氣陰兩虛血瘀證。治法：益氣養(yǎng)陰活血。推薦方藥：生脈散加味：人參、麥冬、五味子、黃芪、生地黃、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、甘草等。中成藥：生脈膠囊、生脈飲口服液、補(bǔ)益強(qiáng)心片。心衰急性加重可選用：生脈注射液、注射用益氣復(fù)脈。

4.4.3.2兼證①水飲證。治法：通陽利水。推薦方藥：水飲內(nèi)停者，五苓散、苓桂術(shù)甘湯、木防己湯加減；水凌心肺者，葶藶大棗瀉肺湯加減；脾虛水腫者，防己黃芪湯加減；陽虛水泛者，真武湯、防己茯苓湯加減。常用藥物：附子、茯苓、豬苓、桂枝、澤瀉、芍藥、白術(shù)、防己、葶藶子、生姜等。中成藥：五苓膠囊。心衰急性加重可選用：心脈隆注射液。②痰濁證。治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。脾虛者，合四君子湯；痰熱者，小陷胸湯、黃連溫膽湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞、蘇子、白芥子、萊菔子、黃芩、浙貝、桔梗、杏仁、桑白皮、葶藶子、炙甘草等。中成藥：橘紅丸、復(fù)方鮮竹瀝、祛痰靈口服液。心衰急性加重可選用：痰熱清注射液。

4.4.4階段D此階段雖病情較重，但常見證候與階段C相似，辨證論治參考階段C。部分慢性心衰C、D階段水腫較重的患者，因長期大量使用利尿劑而出現(xiàn)利尿劑抵抗，或患者開始即對(duì)利尿劑不敏感，可結(jié)合中醫(yī)辨證治療，或配合中藥外治等手段，?？梢蕴岣呃蛐Ч鸞26，27]。

4.5常用中藥

4.5.1中成藥在慢性心衰治療中應(yīng)用較多，但缺乏以終點(diǎn)事件和不良反應(yīng)為評(píng)價(jià)指標(biāo)的多中心、大樣本臨床研究，遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本共識(shí)在總結(jié)現(xiàn)有臨床研究的基礎(chǔ)上，介紹治療心衰目前證據(jù)較多的中成藥。

4.5.1.1芪藶強(qiáng)心膠囊多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊(每次4粒，每日3次，共12周)可顯著降低慢性心衰(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))患者的NT-proBNP水平，還顯著改善心功能和生活質(zhì)量，提高LVEF和6MWD[28]；適用于慢性心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí))患者。

4.5.1.2芪參益氣滴丸干預(yù)慢性心衰患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入17個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共 1 840例患者)結(jié)果顯示，與單純西藥常規(guī)治療比較，西藥常規(guī)治療聯(lián)合芪參益氣滴丸可以降低心衰患者的再住院率和病死率，且能改善患者心功能，增加LVEF和6MWD，試驗(yàn)期間未見明顯不良反應(yīng)[29]；適用于慢性心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí))患者。

4.5.1.3心脈隆注射液多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液(100 mg/ 2 mL)，以5 mg/kg劑量靜脈滴注，每日2次，連續(xù)用藥5天，可明顯改善慢性心衰患者(NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí))的心功能分級(jí)，改善中醫(yī)癥狀，提高LVEF和6MWD，未見明顯不良反應(yīng)[30]；另一項(xiàng)Meta分析納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共866例心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí))患者，結(jié)果表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液，能進(jìn)一步降低BNP水平，增加LVEF和6MWD[31]。適用于慢性心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí))患者。

4.5.1.4生脈注射液或生脈飲口服液生脈干預(yù)心衰患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共858例患者)結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加生脈注射液或生脈飲口服液，對(duì)改善心衰患者的NYHA心功能分級(jí)具有潛在的益處，還可能提高患者的LVEF和心輸出量[32]；適用于慢性心衰(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))患者。

4.5.1.5參附注射液干預(yù)心衰患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入97個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共 7 854例患者)結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，可能有益于改善心衰患者的心功能，提高臨床總有效率(以NYHA心功能分級(jí)和Killip’s分級(jí)評(píng)價(jià))，還可能改善患者的心率、NT-proBNP水平和6MWD，并可能減少患者的病死率[33]；適用于慢性心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)或Killip’sⅡ～Ⅳ級(jí))患者。

4.5.1.6參麥注射液干預(yù)心衰患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共 1 174例患者)結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液，可能有助于改善心衰患者的臨床癥狀，提高臨床綜合療效，增加LVEF，及改善左心室功能[34]；適用于慢性心衰(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))患者。

目前，藥品說明書中有明確心衰適應(yīng)癥的常用中成藥主要有7種，包括芪藶強(qiáng)心膠囊、參附強(qiáng)心丸、心寶丸、補(bǔ)益強(qiáng)心片、黃芪注射液、心脈隆注射液和注射用益氣復(fù)脈。此外，一些藥物雖說明書中雖未明確標(biāo)明慢性心衰適應(yīng)癥，但臨床亦常用于慢性心衰的對(duì)癥治療，如生脈注射液、參附注射液、生脈膠囊、生脈飲口服液、五苓膠囊等。芪參益氣滴丸推薦用于冠心病心衰患者辨證屬氣虛血瘀者。

4.5.2單味中藥根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和專家建議，介紹臨床常用治療慢性心衰的單味中藥，供臨床參考應(yīng)用(見表1)。具體使用劑量可參照中華人民共和國藥典(2010年版1部)[35]。

表1　慢性心衰常用單味中藥

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果[36-43]，以藥理作用為綱介紹慢性心衰常用單味中藥(見表2)，臨床處方可參考應(yīng)用。

5中西藥相互作用

慢性心衰患者常因基礎(chǔ)疾病較多，存在多種合并病，需聯(lián)合用藥，容易出現(xiàn)多重用藥，增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[44]。目前，許多中藥的作用機(jī)制尚不清楚，與西藥間相互作用亦不明確，中、西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)運(yùn)用恰當(dāng)可以協(xié)同增效，運(yùn)用不當(dāng)也可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰時(shí)需要充分考慮藥物間的相互作用。本共識(shí)根據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道[36，45-48]，介紹一些慢性心衰常用中西藥間可能的相互作用(見表3)，供臨床醫(yī)師參考，在合用這些藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察及必要的血藥濃度監(jiān)測。

表2　以藥理作用分類的慢性心衰常用單味中藥

表3　慢性心衰常用中西藥可能的相互作用

此外，藥理實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道西洋參、黃芪、黨參、附子、烏頭、桂枝、葶藶子、細(xì)辛、山楂等具有強(qiáng)心作用，而葶藶子、苦參、知母、升麻、麻黃、蟾酥、吳茱萸、艾葉、五靈脂、威靈仙等藥物中被測出含有地高辛成分[49]，羅布麻具有強(qiáng)心苷樣作用[50]，這些藥物與洋地黃類合用時(shí)是否產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性心衰防治中，尤其是藥物規(guī)范化治療方面取得了顯著的進(jìn)展，新的治療藥物不斷產(chǎn)生，然而對(duì)于慢性心衰的某些階段、環(huán)節(jié)或防治過程中的某些問題如利尿劑抵抗、心衰反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降等尚缺乏理想的治療對(duì)策，一直是心衰研究領(lǐng)域的難點(diǎn)和焦點(diǎn)之一。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合理加用中藥，不僅有助于改善慢性心衰患者臨床癥狀、增強(qiáng)活動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量，甚至可能改善患者的長期預(yù)后，值得臨床重視、驗(yàn)證和應(yīng)用。

(附： 專家組成員名單

組長： 陳可冀吳宗貴

副組長： 朱明軍毛靜遠(yuǎn)徐浩

執(zhí)筆人： 吳宗貴徐浩

秘書： 羅靜

成員(按姓氏筆畫為序)：

馬曉昌馬愛群王階王顯王碩仁毛威

毛靜遠(yuǎn)鄧悅史大卓史載祥朱明軍劉中勇

劉紅旭劉勤社安冬青孫蘭軍李新立楊傳華

吳宗貴張文高張健張敏州陳可冀陳曉平

陳曉虎范維琥林紹彬林謙冼紹祥施海明

徐浩黃紹烈商洪才梁春雷燕戴小華)

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(本文編輯王雅潔)

通訊作者：吳宗貴，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院心內(nèi)科，Tel： 021-81885293，E-mail： zgwu@medmail．com．cn；徐浩，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，Tel： 010-62835341，E-mail： xuhaotcm@hotmail．com

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．001

文章編號(hào)：1672-1349(2016)03-0225-08

(收稿日期：2015-09-25)