段寧，劉宏亮，李忠，張堃，焦寧，宋斌

?

人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折鎖定解剖鋼板內(nèi)固定失效

段寧，劉宏亮，李忠，張堃，焦寧，宋斌

【摘要】目的探討人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折鎖定解剖鋼板內(nèi)固定失效的臨床效果。方法回顧性分析2012年3月至2014年6月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院收治的13例股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定失效的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，均采用人工假體置換治療，其中雙極頭置換10例、全髖關(guān)節(jié)置換3例。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、下地負(fù)重時(shí)間等指標(biāo)，隨訪期間觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后10個(gè)月采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患髖關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)定。結(jié)果13例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（85±8）min、出血量（168± 21）mL、下地負(fù)重時(shí)間（23±5）d。隨訪時(shí)間10～24個(gè)月（平均11個(gè)月）。隨訪期間無(wú)感染，關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)，假體周圍骨折并發(fā)癥發(fā)生；患者髖部疼痛消失或明顯減輕，均可扶助行器或手杖活動(dòng)；術(shù)后10個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為（89.0±2.1）分，較術(shù)前的（39.3±1.9）分明顯提高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論人工關(guān)節(jié)置換是高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折鎖定解剖鋼板內(nèi)固定失效患者較好的治療選擇，具有明顯緩解疼痛癥狀、顯著改善髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥輕微等特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；手術(shù)后并發(fā)癥；治療失??；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；髖假體；老年人

作者單位：710054西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（段寧，劉宏亮，李忠，張堃，焦寧）；710068西安，陜西省人民醫(yī)院普外二科（宋斌）

E-mail：619720728@qq.com

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率逐年增加，其中以股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為常見，其發(fā)病率占四肢骨折的3.51%，占老年髖部骨折的65%[1]。目前此類骨折的治療以手術(shù)內(nèi)固定為主，治療效果較為滿意，但仍有失敗病例。有研究結(jié)果顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效率達(dá)5%[2]。本研究回顧性分析2012年3月至2014年6月我科收治的13例股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定失效的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，旨在探討人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者13例，男8例，女5例；年齡70～86歲，平均年齡78.3歲；骨折Evans分型[3]：Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型5例；內(nèi)固定失效時(shí)間距手術(shù)4～18個(gè)月（平均10個(gè)月）。主要表現(xiàn)為患髖疼痛，活動(dòng)受限，患肢肌肉萎縮明顯，肢體短縮畸形等；均存在不同程度的大小粗隆上移及大粗隆畸形愈合。內(nèi)固定失效類型：鋼板螺釘切割股骨頭3例、螺釘松動(dòng)退出5例、螺釘斷裂3例、鋼板斷裂2例；失效原因：下地負(fù)重過(guò)早3例、復(fù)位不良6例、骨質(zhì)疏松4例。

1.2手術(shù)方法

均在去除內(nèi)固定物后行人工關(guān)節(jié)假體置換治療，其中雙極頭半髖置換10例，全髖置換3例；股骨側(cè)均采用大粗隆型骨水泥假體柄，髖臼側(cè)無(wú)缺損或經(jīng)結(jié)構(gòu)性植骨修復(fù)后直接采用生物型臼杯。

患者于全身麻醉滿意后取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，顯露髖關(guān)節(jié)，取出內(nèi)固定物，切開關(guān)節(jié)囊，清除骨不連處瘢痕組織，取出股骨頭，清理髖臼窩內(nèi)圓韌帶殘端，檢查髖臼，髖臼軟骨面剝脫嚴(yán)重或存在骨缺損者采用全髖關(guān)節(jié)置換。依次擴(kuò)髓打通髓腔并清理內(nèi)固定釘?shù)?，擴(kuò)髓后以股骨髁平面判斷前傾角大小，植入股骨粗隆型骨水泥假體柄，需跨越內(nèi)固定螺釘孔[4]，并松解臀中肌在大粗隆上的止點(diǎn)，恢復(fù)粗隆處肌肉附著點(diǎn)位置，盡可能復(fù)位小粗隆，使用鋼絲捆扎或張力帶固定等方式，增加關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性。取釘后遺留較粗的釘?shù)肋M(jìn)行植骨，試模并選用合適長(zhǎng)度的股骨小頭假體，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、松緊度及雙下肢長(zhǎng)度。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊并關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，維持水、電解質(zhì)平衡。術(shù)后24 h拔除引流管，2 d即可在床上坐起，3 d可扶助行器在有人保護(hù)下離床活動(dòng)。定期進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。

1.4療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間等。隨訪期間觀察感染，關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)，假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后10個(gè)月采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)定[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間（85±8）min、出血量（168±21）mL、下地負(fù)重時(shí)間（23±5）d。13例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月（平均11個(gè)月）。隨訪期間無(wú)感染，關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)，假體周圍骨折并發(fā)癥發(fā)生；患者髖部疼痛消失或明顯減輕，均可扶助行器或手杖活動(dòng)，達(dá)到生活自理或大部分自理；術(shù)后10個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為（89.0±2.1）分（82～94分），較術(shù)前的（39.3±1.9）分（29～48分）明顯提高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.163，P = 0.027）。典型病例見圖1。

圖1　人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折鎖定鋼板內(nèi)固定失效手術(shù)前后X線片（男，78歲）1A，1B鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)前1C，1D鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后1周1E，1F鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月1G，1H去除內(nèi)固定+人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后2個(gè)月

3　討論

3.1股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效原因

隨著人們生活水平的提高和內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，內(nèi)固定手術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于各類骨折。其中股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用術(shù)式，療效確切，患者滿意度高。但對(duì)于Evans-JensenⅡA、ⅡB、Ⅲ型等不穩(wěn)定性骨折而言，鋼板內(nèi)固定手術(shù)存在內(nèi)固定斷裂、近端螺釘退出、負(fù)重時(shí)螺釘切割股骨頭等內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致骨不連、骨畸形愈合、患肢短縮等嚴(yán)重后果[6-7]。造成內(nèi)固定術(shù)失效的原因還包括：術(shù)前評(píng)估不足、內(nèi)固定物選擇不當(dāng)、手術(shù)操作不正確、骨折復(fù)位欠佳、術(shù)后過(guò)早負(fù)重等[8-10]，骨質(zhì)疏松也是高齡患者術(shù)后內(nèi)固定失效的重要危險(xiǎn)因素[11-12]。

內(nèi)固定失效是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折一種較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)盡可能完善計(jì)劃，選擇合理的治療方案。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、Singh指數(shù)在3級(jí)以下的患者應(yīng)避免單獨(dú)內(nèi)固定治療，建議選用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[13-14]。

3.2內(nèi)固定失效的處理措施

如前所述，內(nèi)固定失效可導(dǎo)致股骨粗隆處骨缺損、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形等，加之高齡患者伴有不同程度的內(nèi)科疾病，存在長(zhǎng)期廢用性骨質(zhì)疏松等不利因素，再次手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[15]。人們采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)固定失效取得滿意效果[16-17]，尤其是對(duì)于高齡患者，該術(shù)式允許其早期下地負(fù)重活動(dòng)，能夠促進(jìn)功能康復(fù)，減少長(zhǎng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量[17-19]。本研究采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療13例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效病例，疼痛癥狀明顯緩解，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥輕微，我們認(rèn)為，該術(shù)式可作為此類患者非常有效的補(bǔ)救治療措施之一。

3.3手術(shù)要點(diǎn)

3.3.1前傾角及肢體長(zhǎng)度的判斷術(shù)中如何判斷前傾角及肢體長(zhǎng)度是手術(shù)的難點(diǎn)之一。我們建議以股骨髁面作為水平面，根據(jù)假體柄與股骨髁面之間的夾角確定前傾角的大小，以獲得較為滿意的假體前傾角度。就肢體長(zhǎng)度的恢復(fù)而言，本組13例患者大粗隆骨折均有不同程度的移位和畸形愈合，無(wú)法以大粗隆頂點(diǎn)來(lái)判斷旋轉(zhuǎn)中心。因此我們首先確定大粗隆處截骨平面，測(cè)量雙側(cè)髖臼外緣到大粗隆頂點(diǎn)的距離以及患側(cè)肢體短縮長(zhǎng)度；然后在術(shù)中綜合判斷需要延長(zhǎng)的距離，并予以透視定位。

3.3.2復(fù)位技巧復(fù)位過(guò)程中需充分松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，用試模逐一復(fù)位，使周圍軟組織逐步適應(yīng)張力，切不可暴力復(fù)位；對(duì)于復(fù)位困難者應(yīng)查找原因，必要時(shí)更換短頸小頭假體，以免強(qiáng)行復(fù)位造成股骨干骨折。

參考文獻(xiàn)

[1]劉峰.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2013, 19(2): 218-220.

[2]Broderick JM, Bruce-Brand R, Stanley E, et al. Osteoporotic hip fractures: the burden of fixation failure [J]. Scientific World J, 2013, 2013: 515197.

[3]Evans EM. The treatment of trochanteric fracture of the femur [J]. J Bone Joint Surg Br, 1949, 31B(2): 190-203.

[4]Enocson A, Mattisson L, Ottosson C, et al. Hip arthroplasty after failed fixation of trochanteric and subtrochanteric fractures [J]. Acta Orthop, 2012, 83(5): 493-498.

[5]Harris WH. Advances in total hip arthroplasty: the metalbacked acetabular component [J]. Clin Orthop Relat Res, 1984 (183): 4-11.

[6]Wirtz C, Abbassi F, Evangelopoulos DS, et al. High failure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femoral locking compression plate [J]. Injury, 2013, 44(6): 751-756.

[7]Herman A, Landau Y, Gutman G, et al. Radiological evaluation of intertrochanteric fractures fixation by the proximal femoral nail [J]. Injury, 2012, 43(6): 856-863.

[8]劉仲前,呂波,萬(wàn)侖,等.手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見并發(fā)癥及對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2006, 3(4): 21-22．

[9]陸小慶,袁峰.老年髖部骨折手術(shù)療效及失敗原因分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 27(4): 99-100.

[10]Koyuncu ?, Altay T, Kayal? C, et al. Mechanical failures after fixation with proximal femoral nail and risk factors [J]. Clin Interv Aging, 2015, 10: 1959-1965.

[11]Tosounidis TH, Castillo R, Kanakaris NK, et al. Common complications in hip fracture surgery: tips/tricks and solutions to avoid them [J]. Injury, 2015, 46(Suppl 5): S3-S11.

[12]王沈棟,董啟榕,徐又佳,等.老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2014, 16(8): 656-661.

[13]何鋼,滕宇.股骨近端鎖定鋼板治療轉(zhuǎn)子間骨折失敗原因分析[J].生物骨科材料與臨床研究, 2012, 9(6): 35-37.

[14]Karthik K, Natarajan M. Unstable trochanteric fractures in elderly osteoporotic patients: role of primary hemiarthroplasty [J]. Orthop Surg, 2012, 4(2): 89-93.

[15]Petrie J, Sassoon A, Haidukewych GJ. When femoral fracture fixation fails: salvage options [J]. Bone Joint J, 2013, 95B (11 Suppl A): 7-10.

[16]馮明利,沈恵良,曹光磊,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折內(nèi)固定失敗的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014, 29(2): 121-123.

[17]呂波,王躍,李林.關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志, 2014, 20(5): 413-414, 480．

[18]茹江英,叢宇,倉(cāng)海斌,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失效的翻修方法及效果分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(2): 129-131.

[19]周朝波.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 24(16): 1753-1755.

（本文編輯：張輝）

臨床研究

Treatment of arthroplasty for failed fixation of aged intertrochanteric fracture patients with locking anatomic plate

DUAN Ning*, LIU Hongliang, LI Zhong, ZHANG Kun, JIAO Ning, SONG Bin. *Trauma Department of Orthopaedics, Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an, Shanxi 710054, China

【Abstract】Objective To evaluate clinical effects of arthroplasty for failed internal fixation of aged intertrochanteric fracture patients with locking anatomic plate. Methods From March 2012 to June 2014, 13 elderly patients with intertrochanteric fracture, suffered from fixation failure of proximal femoral locking plate, performed arthroplasty (including bipolar artificial femoral head replacement in 10 patients and total hipreplacement in 3 patients) in Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine, Xi'an Jiaotong University, their data were retrospectively analyzed in this study. Operative time, estimate blood loss, weight bearing time were recorded, complications during the follow-up were observed, and hip joint functions were evaluated according to Harris scoring criteria. Results All patients underwent the operation smoothly. The average operative time was (85±8) min, estimate blood loss was (168±21) mL, and weight bearing time was (23±5) d. The follow-up time was 8-24 months (average, 11 months). During the follow-up, there were no complications such as infection, joint dislocation or prosthetic loosening, periprosthetic fracture; Pain was relieved significantly, and patients could walk with cane or other walking aids later; Harris score improved from preoperative (39.3±1.9) to (89.0±2.1) at 10 months postoperatively (P＜0.05). Conclusion Hip arthroplasty is a good choice for failed fixation of aged intertrochanteric fracture patients with locking anatomic plate, because it has the advantages of hip joint functional improvement, good pain relief and less complications.

【Key Words】Femoral fractures; Fracture fixation, internal; Bone plates; Postoperative complications; Treatment failure; Arthroplasty, replacement, hip; Hip prosthesis; Aged

中圖分類號(hào)：R683.421，R687.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-666X(2016)01-005-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.001

收稿日期：（2015-10-15；修回日期：2015-12-11）