陳驥揚(yáng)，何海填，孟暉，孫東原，向明

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應(yīng)用超量擴(kuò)張形成的超薄皮瓣修復(fù)面頸部及四肢關(guān)節(jié)瘢痕組織

陳驥揚(yáng)，何海填，孟暉，孫東原，向明

【摘要】目的探討應(yīng)用超量擴(kuò)張形成的超薄皮瓣修復(fù)面頸部及四肢關(guān)節(jié)瘢痕組織的臨床價值。方法回顧性分析2012年1月至2014年12月深圳市蛇口人民醫(yī)院收治的42例面頸部及四肢關(guān)節(jié)瘢痕患者的臨床資料，共置入112枚皮膚軟組織擴(kuò)張器，進(jìn)行超過額定容積的超量擴(kuò)張，形成超薄皮瓣后修復(fù)瘢痕組織。觀察擴(kuò)張器外露及皮瓣存活情況，評估總體修復(fù)效果，調(diào)查患者滿意度。結(jié)果面頸部及四肢超薄皮瓣厚度為2.0～3.0 mm。擴(kuò)張器注水期5處擴(kuò)張器外露，余皆正常。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后112處擴(kuò)張皮瓣中10處出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，經(jīng)處理后3處恢復(fù)正常、7處皮瓣壞死，但未嚴(yán)重影響最終治療效果；余皮瓣成活良好。隨訪3～6個月，平均隨訪時間5個月。術(shù)后外觀功能均獲得明顯改善，患者總體滿意度90%（38/42）。結(jié)論超量擴(kuò)張形成的超薄皮瓣修復(fù)面頸部及四肢關(guān)節(jié)瘢痕組織效果滿意。

【關(guān)鍵詞】面部；頸；四肢；軟組織損傷；瘢痕；外科皮瓣；皮膚移植；組織擴(kuò)張

作者單位：518067廣東，深圳市蛇口人民醫(yī)院燒傷整形科

E-mail：jychen625@126.com

通過皮膚軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)張周圍正常組織，形成“額外”皮膚轉(zhuǎn)移治療全身瘢痕或皮膚軟組織缺損是目前普遍采用的一種修復(fù)方法[1-2]。面頸部瘢痕組織的修復(fù)質(zhì)量要求比較高，除了需要減少手術(shù)瘢痕之外，還要保證術(shù)區(qū)與周邊正常皮膚膚色一致，局部修復(fù)處不顯臃腫；涉及關(guān)節(jié)部位的瘢痕對術(shù)后功能則有更高要求，這些都給現(xiàn)有的修復(fù)技術(shù)帶來一定挑戰(zhàn)[3-4]。2012年1月至2014年12月我科采用皮膚軟組織擴(kuò)張器（上海威寧整形制品有限公司）置入后超量擴(kuò)張形成的超薄皮瓣治療42例面頸部及四肢關(guān)節(jié)瘢痕患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者42例，男25例，女17例；年齡10～58歲，平均年齡38歲。共置入擴(kuò)張器112枚，其中埋置于面部38枚、頸部45枚、四肢關(guān)節(jié)29枚。面頸部瘢痕最大面積8 cm×7 cm，最小面積2.5 cm ×2.0 cm；關(guān)節(jié)處瘢痕最大面積20 cm×6 cm，最小面積8 cm×3 cm。擴(kuò)張器額定容積50～600 mL，部分病例在同一分離腔隙中放置2枚擴(kuò)張器。修復(fù)創(chuàng)面均為面頸部或四肢瘢痕切除后創(chuàng)面。注水量與額定容積的最大比值為3∶1，注水時間8～15周。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)檢查擴(kuò)張器及注射壺等有無滲漏，置入前在擴(kuò)張囊內(nèi)注入相當(dāng)于擴(kuò)張器體積10%～15%的無菌生理鹽水+地塞米松10 mg。1.2.2擴(kuò)張器Ⅰ期置入根據(jù)手術(shù)需要選擇相應(yīng)的麻醉方式，一般采用局部浸潤麻醉。先用劃線筆畫出擴(kuò)張器擬置入的范圍，用0.25%～0.50%利多卡因（最大用量不超過300 mg）在劃線范圍內(nèi)進(jìn)行局部麻醉，麻醉液內(nèi)可加入1∶20萬單位腎上腺素，以加強(qiáng)麻醉效果、止血及利于腔隙分離。切口多選擇在瘢痕內(nèi)距離瘢痕邊緣0.5～1.0 cm處。

沿切口線切開皮膚，于真皮下深淺脂肪層交界處鈍性剝離腔隙，邊緣需超出擬置入擴(kuò)張器邊緣約1 cm，以便擴(kuò)張器平整放置，避免出現(xiàn)折疊等現(xiàn)象。腔隙內(nèi)直視下徹底電凝止血，低位放置負(fù)壓引流管。將擴(kuò)張器置于不易受壓的術(shù)區(qū)附近，注射壺腔隙不宜過大，層次在真皮與皮下脂肪層之間，距離切口0.5～1.0 cm，切口以1號絲線分層間斷縫合，固定引流管，術(shù)后稍加壓包扎，以免腔隙內(nèi)出血。持續(xù)負(fù)壓引流，引流液變?yōu)榈S色血漿樣液體時可拔除引流管。

1.2.3擴(kuò)張器注水?dāng)U張術(shù)后每隔3天消毒及更換外敷料1次，術(shù)后6～7 d拆線。若術(shù)后2～3 d即開始進(jìn)行隔日注水?dāng)U張，則切口拆線需延遲至術(shù)后10～15 d；如涉及關(guān)節(jié)部位，拆線時間應(yīng)適當(dāng)延長。擴(kuò)張器平均每隔2～3 d注水一次，每次注水量以患者有明顯腫脹感為度，注意擴(kuò)張器表面皮膚不能出現(xiàn)蒼白或按壓后長時間未恢復(fù)本色。注水期一般為2～3個月，至擴(kuò)張區(qū)皮膚有透亮感，或有微小血管擴(kuò)張即可終止。然后準(zhǔn)備行擴(kuò)張器Ⅱ期修復(fù)術(shù)（皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)）。

1.2.4擴(kuò)張器Ⅱ期修復(fù)6歲以下兒童通常采用全身麻醉，成人一般采用全身麻醉或局部浸潤麻醉。先用美蘭畫出擬行切口線，基本上沿用Ⅰ期手術(shù)切口。切開瘢痕組織，顯露腔隙，由切口完整取出擴(kuò)張器，盡量將擴(kuò)張器周圍纖維包膜囊切除，以利于皮瓣完全伸展。徹底止血。美蘭畫出輔助切口，沿畫線切開皮膚后，將形成的皮瓣向擬切除的瘢痕組織方向盡量拉伸，根據(jù)具體情況選擇合適的皮瓣移植方式，以盡可能多地覆蓋瘢痕組織。

確定瘢痕切除范圍后用美蘭畫線，以此設(shè)計皮瓣，不可直接切除瘢痕后再進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移。切除瘢痕，皮瓣下徹底止血，采用滑行推進(jìn)法或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移，邊緣以6-0美容絲線間斷縫合。術(shù)后放置負(fù)壓引流管，適當(dāng)加壓包扎，至引流液變?yōu)榈S色血漿樣液體后即可拔除引流管，一般術(shù)后引流不超過3 d。

1.3療效評價

觀察擴(kuò)張器外露及皮瓣存活情況，評估隨訪期間面頸部及四肢關(guān)節(jié)瘢痕組織總體修復(fù)效果，調(diào)查患者滿意度。

2　結(jié)果

2.1擴(kuò)張器外露及皮瓣存活情況

5處擴(kuò)張器于擴(kuò)張后期出現(xiàn)表面皮膚壞死，擴(kuò)張器外露。其中4處是由于擴(kuò)張器之間距離太近，超量擴(kuò)張后皮膚之間摩擦及壓迫而致；1處是由于術(shù)中分離皮瓣稍薄，注水過程中張力過大影響血運(yùn)所致。其余擴(kuò)張器未出現(xiàn)外露、感染等并發(fā)癥。

面頸部及四肢關(guān)節(jié)處超薄皮瓣厚度為2.0～3.0 mm。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后112處擴(kuò)張皮瓣中10處出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，經(jīng)靜脈滴注右旋糖酐、局部微小血管放血法（于皮瓣血運(yùn)障礙處劃開表皮至局部出血，肝素鈉鹽水持續(xù)沖洗3～5 d）處理后，3處擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)恢復(fù)正常，余7處遠(yuǎn)端發(fā)生大小面積不等的壞死，但未出現(xiàn)需再次手術(shù)或四肢關(guān)節(jié)活動受限等嚴(yán)重影響最終治療效果的情況。

2.2總體修復(fù)效果和患者滿意度

隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間5個月。皮瓣形成后轉(zhuǎn)移方便，回縮力小，回縮率低。面部皮瓣轉(zhuǎn)移后有輕度凹陷，頸部皮瓣轉(zhuǎn)移后頜頸角輕度變小，術(shù)后30 d均有所改善。患者總體滿意度90%（38/42）。面頸部瘢痕患者術(shù)后切口瘢痕細(xì)小，術(shù)區(qū)皮膚顏色和周邊一樣；四肢關(guān)節(jié)瘢痕患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有明顯改善，外觀改善顯著。2.3典型病例

男性患者，30歲，因全身多處硫酸燒傷后瘢痕增生伴活動障礙半年入院。入院查體：下頜處及左上肢肘關(guān)節(jié)處可見明顯瘢痕增生（圖1A，1B），影響外觀及左上肢屈曲功能，入院后擇期行左側(cè)下頜部及左上肢擴(kuò)張器Ⅰ期置入術(shù)。左下頜處置入50 mL腎形擴(kuò)張器1個，注水10 mL；左上臂置入150 mL橢圓形擴(kuò)張器1個，注水15 mL；左前臂置入150 mL腎形擴(kuò)張器1個，注水15 mL。術(shù)后3 d行擴(kuò)張器內(nèi)超量注水?dāng)U張，每隔3 d注水1次。擴(kuò)張早期注水量為額定容量的10%～20%，擴(kuò)張后期注水量不超過額定容量的10%，最后擴(kuò)張容量為左下頜部120 mL、左上臂350 mL、左前臂350 mL（圖1C，1D）。Ⅰ期手術(shù)后95 d行擴(kuò)張器Ⅱ期修復(fù)手術(shù)（圖1E，1F），術(shù)后擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)可，修復(fù)效果滿意（圖1G，1H）。

3　討論

3.1超量擴(kuò)張術(shù)修復(fù)面頸部和四肢關(guān)節(jié)瘢痕

皮膚軟組織擴(kuò)張器是整形外科常用的治療器械，通過增加皮膚下擴(kuò)張器的容量，可以實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大皮膚面積、修復(fù)全身各部位皮膚缺損和瘢痕組織的目的。一般而言，面頸部瘢痕修復(fù)對術(shù)后美觀及功能要求相對較高，皮膚的色澤、質(zhì)地、彈性要與周邊正常皮膚基本一致，術(shù)區(qū)切口瘢痕要細(xì)小，而利用其他部位皮膚很難達(dá)到滿意效果，因此需要使用面部皮膚擴(kuò)張器[5]。但如果擴(kuò)張器埋置偏深，則不僅容易損傷面部神經(jīng)，而且還會出現(xiàn)擴(kuò)張量偏小的情況，頜頸角變淺及面部軟組織塌陷也是常規(guī)面頸部擴(kuò)張術(shù)后可能出現(xiàn)的不良治療結(jié)果[6]。而對于四肢關(guān)節(jié)瘢痕，修復(fù)后功能要求高，關(guān)節(jié)活動應(yīng)基本不受影響，如果出現(xiàn)四肢皮膚擴(kuò)張器埋置偏深的情況，也會導(dǎo)致擴(kuò)張量明顯不足，從而影響后期的皮瓣修復(fù)手術(shù)。

圖1　采用超量擴(kuò)張形成的超薄皮瓣修復(fù)下頜及左上肢關(guān)節(jié)瘢痕組織手術(shù)前后圖片（男，30歲）1A下頜處瘢痕1B左肘關(guān)節(jié)瘢痕1C左下頜擴(kuò)張器注水120 mL 1D左上臂擴(kuò)張器注水350 mL、左前臂注水350 mL 1E下頜擴(kuò)張器術(shù)中畫線1F左肘關(guān)節(jié)擴(kuò)張器術(shù)中畫線1G下頜擴(kuò)張器Ⅱ期修復(fù)術(shù)后10 d 1H左肘部擴(kuò)張器Ⅱ期修復(fù)術(shù)后10 d

針對上述問題，我們在深淺脂肪層間進(jìn)行超量擴(kuò)張，利用形成的超薄皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，效果滿意。超量擴(kuò)張術(shù)是在置入的擴(kuò)張器內(nèi)注入超過擴(kuò)張器額定注水量數(shù)倍的生理鹽水，從而獲得更多的額外皮膚。諸多臨床研究結(jié)果表明，超量皮膚擴(kuò)張術(shù)對修復(fù)各種面頸部瘢痕及四肢關(guān)節(jié)瘢痕療效確切，患者滿意度高[7-10]?？偨Y(jié)其優(yōu)點(diǎn)主要包括：①剝離層次位于皮下深淺脂肪層之間，不僅易于操作，而且還可以降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險，擴(kuò)張后皮瓣壞死發(fā)生率較低；②埋置層次不深，注水時壓力不大，術(shù)后擴(kuò)張器注水期無需延長，可在相同時間內(nèi)注入擴(kuò)張器本身額定容量2倍甚至以上的生理鹽水量，大大提高了擴(kuò)張效率，擴(kuò)張后皮瓣也不易回縮；③超量擴(kuò)張后形成的超薄皮瓣面積大、伸展性佳、血運(yùn)豐富，可一次性修復(fù)較大面積的創(chuàng)面，完成較大瘢痕的修復(fù)手術(shù)，縮短了治療時間；④一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2皮瓣血運(yùn)問題

如何在獲得最大面積“額外”皮膚的同時又不影響擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)，業(yè)界持有不同的看法和觀點(diǎn)。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，當(dāng)擴(kuò)張面積超過50%的時候，擴(kuò)張皮瓣存活的長度會隨之縮短[11]；而劉學(xué)軍等[12]的研究結(jié)果則顯示，擴(kuò)張器內(nèi)注水量如未超過額定容量的1倍，小型豬擴(kuò)張皮瓣成活的長度與注水量成正比；如超過1倍，擴(kuò)張皮瓣的成活長度將會下降。臨床研究方面，王歡等[13]指出，在擴(kuò)張器額定容量與注水量的比值達(dá)到1∶4.6的情況下，皮瓣血運(yùn)仍無明顯障礙，因此超量擴(kuò)張對于擴(kuò)張皮瓣的血運(yùn)并無影響；亦有學(xué)者指出，擴(kuò)張區(qū)血管管徑增粗及擴(kuò)張后血管數(shù)量增加是擴(kuò)張皮膚血流量增加的主要原因，過度擴(kuò)張后設(shè)計的皮瓣長寬比例如果超過一定比值，則皮瓣遠(yuǎn)端易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，進(jìn)而增加了Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移發(fā)生缺血壞死的風(fēng)險[14]。

本組中擴(kuò)張器注水量最大為額定容量的3倍，但大部分病例未出現(xiàn)擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙的情況。我們建議，在不影響表面皮膚血運(yùn)的情況下應(yīng)盡早完成超量擴(kuò)張的注水工作，令擴(kuò)張皮膚有一段修養(yǎng)時間，然后再進(jìn)行Ⅱ期擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，這樣不僅使得擴(kuò)張皮瓣血液循環(huán)的建立有了充足的時間保證，也提高了Ⅱ期手術(shù)的安全性，而且術(shù)后皮瓣收縮不明顯，手術(shù)效果良好。我們對部分病例采用重疊擴(kuò)張和超量擴(kuò)張，擴(kuò)張在同一個腔隙內(nèi)進(jìn)行，擴(kuò)張周期基本不會延長，擴(kuò)張后的皮瓣更大更多，且術(shù)后皮瓣彈性、質(zhì)地、色澤沒有太大變化，是值得推薦的好方法[15]。本組10處擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，主要原因是設(shè)計皮瓣時長寬比例過大、靜脈回流障礙導(dǎo)致，面頸部皮瓣長寬比例最大不宜超過3∶1，四肢關(guān)節(jié)部位的皮瓣長寬比例應(yīng)盡量控制在1.5∶1以內(nèi)。

3.3技術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

3.3.1皮膚超量擴(kuò)張Ⅰ期手術(shù)①擴(kuò)張器內(nèi)注水時可加用地塞米松注射液，防止皮瓣下包膜囊攣縮；②擴(kuò)張器內(nèi)注入0.5%甲硝唑或鹽酸慶大霉素，可有效防止皮下間隙感染；③擴(kuò)張器表面皮膚如出現(xiàn)紅腫或明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張，可用75%酒精混合新鮮蒲公英，搗爛后取碎渣涂抹患處，無菌敷料覆蓋，隔日換藥，可有效緩解癥狀；④早中期擴(kuò)張器內(nèi)注水量可不局限于額定總量的10%～20%，主要根據(jù)擴(kuò)張器表面皮膚血運(yùn)情況決定，一次注水量最多可達(dá)額定總量的30%。

3.3.2皮膚超量擴(kuò)張Ⅱ期手術(shù)①本組多采用滑行推進(jìn)皮瓣法，能夠最大限度地利用擴(kuò)張后的皮瓣，保持皮瓣遠(yuǎn)端有較好血運(yùn)；但如果滑行推進(jìn)皮瓣時皮瓣邊緣出現(xiàn)較大或較多皺褶，則應(yīng)選擇旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，以盡量舒展、鋪平及利用皮瓣，更好地覆蓋創(chuàng)面。②如為凹陷性瘢痕，可僅去除瘢痕表面皮膚，剩余組織鋪墊于轉(zhuǎn)移的皮瓣下，術(shù)后凹陷部分會顯得豐滿平坦。③修復(fù)面頸部瘢痕時要盡量減少擴(kuò)張后皮瓣的附加切口，且切口盡可能位于鼻唇溝、下頜線、耳前線及耳垂下后方，頦下部附加切口盡可能小，以利于皮瓣上移。④對于四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕的修復(fù)，建議擴(kuò)張皮瓣移植后邊緣設(shè)計成“鋸齒狀”縫合，可有效防止術(shù)后瘢痕攣縮；對于直線切口過長者則行Z成形術(shù)；附加切口應(yīng)盡量與關(guān)節(jié)部位皮紋平行；皮瓣移植后關(guān)節(jié)固定于功能位，避免術(shù)后廢用性功能性萎縮；皮瓣拆線后囑患者早期活動，加強(qiáng)鍛煉，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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（本文編輯：白朝暉）

基礎(chǔ)研究

Application of ultra-thin expanded flap for repairing scar of neck and face and joint of extremities

CHEN Jiyang, HE Haitian, MENG Hui, SUN Dongyuan, XIANG Ming. Department of Burn and Plastic Surgery, Shekou People's Hospital, Shenzhen, Guangdong 518067, China

【Abstract】Objective To explore the applicable value of ultra-thin expanded flap for repairing scar of neck, face or joint of extremities. Methods Clinical data of 42 patients who were treated by ultra-thin exceedingly expanded flaps (by 112 implanted expanders of skin soft tissue) to repair scar of neck and face, joint of extremities in Shekou People's Hospital from January 2012 to December 2014, were analyzed retrospectively. The expander exposure and flap survival were observed, total repair effects were evaluated, and the patient satisfaction degree was investigated. Results The thickness of ultra-thin expanded flap was 2.0 to 3.0 mm. Five expanders were exposed during water-injection period. Of 112 expanded flaps, there were 10 flaps with distal blood circulatory disorders after skin flap transferring, in which 3 flaps survived after treatment, other 7 flaps developed necrosis without serious effects on therapeutic results. The remaining flaps survived well. Thefollow-up time was 3-6 months (average, 5 months). Postoperative appearance and function results all showed significant improvement, with the overall patient satisfactory degree of 90% (38/42). Conclusion Ultra-thin expanded flap could obtain satisfactory effects for repairing scar of neck, face or joint of extremities.

【Key words】Face; Neck; Extremities; Soft tissue injuries; Cicatrix; Surgical flaps; Skin transplantation; Tissue expansion

中圖分類號：R622.12，R684

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1674-666X(2016)01-020-06

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.004

收稿日期：（2015-12-13；修回日期：2016-01-10）