劉楠楠，閻 雨，連雯雯，尹麗梅，毛 敏，赫 軍

(中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029)

隨著醫(yī)院健康條件的不斷完善，臨床醫(yī)療逐漸得到發(fā)展，藥物品種也日漸增多，但也存在一些用藥問(wèn)題。臨床不合理用藥往往會(huì)給患者帶來(lái)不可避免的痛苦甚至死亡，例如，超劑量用藥嚴(yán)重影響臨床治療效果，危及患者生命安全，引起了醫(yī)療界極大的重視[1-2]。從源頭上減少不合理用藥至關(guān)重要。合理用藥關(guān)乎生命安全，規(guī)范醫(yī)師診療行為迫在眉睫，全國(guó)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)使用處方前置審核系統(tǒng)來(lái)提高處方合理率[3-7]。目前，藥學(xué)部門(mén)從藥品供應(yīng)保障部門(mén)向著用藥安全保障部門(mén)轉(zhuǎn)變，探索新的藥學(xué)服務(wù)模式和促進(jìn)藥師轉(zhuǎn)型將是未來(lái)藥學(xué)人員共同努力的方向。在我國(guó)，通過(guò)擺藥機(jī)擺藥的現(xiàn)象仍十分普遍，但對(duì)口服藥超量醫(yī)囑相關(guān)研究卻較少。本研究對(duì)我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以期為我院臨床合理用藥、提高工作效率提供依據(jù)，同時(shí)也可供其他醫(yī)院參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

原始資料來(lái)源于我院醫(yī)療信息管理系統(tǒng)(HIS)，提取2017年10月17日至2018年10月16日(處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前)和2018年10月17日至2021年9月16日(處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后)全院住院患者口服藥醫(yī)囑。

1.2 方法

采用Excel軟件對(duì)采集的數(shù)據(jù)加以分類(lèi)、排序和統(tǒng)計(jì)。按藥品名稱(chēng)、類(lèi)別統(tǒng)計(jì)全院科室口服藥超量醫(yī)囑的發(fā)生量及退藥量，同時(shí)篩選出單次給藥量>4片(粒)的醫(yī)囑。剔除：院內(nèi)規(guī)定可超說(shuō)明書(shū)用量的藥品，如氨肽素片1日15片，地衣芽孢桿菌活菌膠囊1次4粒；糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物；一些特殊用藥，例如，阿托伐他汀鈣片用于純合子家族性高膽固醇血癥時(shí)用量為1次4片，阿奇霉素片用于由沙眼衣原體、敏感淋球菌或杜克嗜血桿菌引起的性傳播疾病時(shí)用量為1次4片，阿司匹林腸溶片用于川崎病時(shí)用量為1次4片，艾司唑侖片在抗驚厥、抗癲癇時(shí)用量為1次4片。根據(jù)我院HIS系統(tǒng)，分別統(tǒng)計(jì)處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑涉及藥物種類(lèi)分布、使用頻次，比較處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前后口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位科室的用藥情況和超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位藥品的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前口服藥超量醫(yī)囑涉及藥物種類(lèi)分布、使用頻次

處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前，我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑共3 245條，涉及藥物品種數(shù)為131種，主要有心血管系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、抗微生物及抗腫瘤藥等；心血管系統(tǒng)用藥超量醫(yī)囑數(shù)最多，為650條(占20.0%)，且品種數(shù)最多(35種，占26.7%)，見(jiàn)表1。心血管系統(tǒng)用藥超量醫(yī)囑以替米沙坦氫氯噻嗪片1次80片、馬來(lái)酸依那普利葉酸片1次10片、氯沙坦鉀片1次1 000片、阿司匹林腸溶片1次30片為主；口服降糖藥超量醫(yī)囑以阿卡波糖片1次10片、瑞格列奈片1次30片為主。

表1 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑涉及藥物種類(lèi)分布

2.2 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前后口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位科室的用藥情況

處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后，我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑的發(fā)生率降低，由實(shí)施前的20.0%(3 245條/16 201條)降至7.7%(2 424條/31 630條)，降幅為61.5%。處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前后我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位科室的用藥情況見(jiàn)表2?？诜幊酷t(yī)囑數(shù)所占比例較高的科室為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、血液科；血液科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二部、消化科和內(nèi)分泌一病區(qū)超量醫(yī)囑的藥品數(shù)量均>2 000片(粒)。處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前和實(shí)施后，全院口服藥超量醫(yī)囑數(shù)平均為每年1 133.8條；實(shí)施前，口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位科室的超量醫(yī)囑數(shù)共790條/年，實(shí)施后降為382條/年，降幅為51.6%。處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前和實(shí)施后，全院超量醫(yī)囑藥品數(shù)量平均為每年89 925片(粒)，口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位科室的超量醫(yī)囑藥品數(shù)量平均為每年52 912片(粒)，占比達(dá)58.8%；實(shí)施前，口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位科室的超量醫(yī)囑藥品數(shù)量為88 876片(粒)，實(shí)施后降為16 948片(粒)，降幅達(dá)80.9%。

表2 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前后我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位科室的用藥情況

2.3 我院中心藥房全院患者口服藥品超量醫(yī)囑前十位排名

處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前后我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的藥品見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，口服藥超量醫(yī)囑涉及的藥品主要為抗微生物藥、口服降糖藥和心血管系統(tǒng)用藥。根據(jù)《MCDEX藥物臨床信息參考》[8]，上述藥品的醫(yī)囑用量均超過(guò)藥品說(shuō)明中的極量。

表3 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前后我院中心藥房口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的藥品

3 討論

3.1 我院住院患者口服藥超量醫(yī)囑總體情況及其特點(diǎn)

很多國(guó)家報(bào)道過(guò)超量醫(yī)囑的問(wèn)題[9-12]。我院中心藥房擺藥臺(tái)負(fù)責(zé)全院49個(gè)科室的患者口服用藥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院口服藥涉及339個(gè)品種(包括一品多規(guī))，其中超量醫(yī)囑品種達(dá)131個(gè)(占38.6%)。超量醫(yī)囑直接導(dǎo)致我院中心藥房工作效率降低以及患者不安全用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。由表1可見(jiàn)，我院口服藥超量醫(yī)囑的藥物類(lèi)別主要為心血管系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥和抗微生物及抗腫瘤藥；其中，超量醫(yī)囑涉及的心血管系統(tǒng)用藥品種數(shù)占心血管系統(tǒng)用藥總品種數(shù)的39.8%，超量醫(yī)囑涉及的非甾體抗炎藥品種數(shù)占非甾體抗炎藥總品種數(shù)的53.8%。我院口服藥超量醫(yī)囑以復(fù)方制劑為主，主要是因?yàn)镠IS系統(tǒng)對(duì)復(fù)方制劑的規(guī)格無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別，導(dǎo)致醫(yī)師誤開(kāi)超量醫(yī)囑。全院49個(gè)科室均發(fā)生過(guò)醫(yī)囑口服藥超量。由表2可見(jiàn)，處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后，口服藥超量醫(yī)囑數(shù)排序居前10位科室的超量醫(yī)囑數(shù)均有所降低，平均降幅為51.6%，且超量醫(yī)囑涉及藥物品種數(shù)平均降幅為30.1%，由此降低了無(wú)效工作量以及患者誤服藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。由表3可見(jiàn)，通過(guò)處方前置審核系統(tǒng)對(duì)水飛薊賓葡甲胺片、艾司唑侖片和氯雷他定片醫(yī)囑每次用量≥1 000片(粒)設(shè)置自動(dòng)攔截，降低了超量醫(yī)囑的發(fā)生。由于處方前置審核系統(tǒng)未對(duì)地衣芽孢桿菌活菌膠囊、阿卡波糖片和復(fù)方甘草片設(shè)置自動(dòng)攔截，因此，上述藥品超量醫(yī)囑數(shù)沒(méi)有明顯變化甚至有升高的情況。醫(yī)師在選擇“一品雙規(guī)”的藥品時(shí)，需避免選擇低劑量規(guī)格藥品替代高劑量規(guī)格藥品，以免降低患者用藥依從性，如用12.5片規(guī)格為0.4 mg的葉酸片替代1片規(guī)格為5 mg的葉酸片。醫(yī)師在選擇復(fù)方制劑時(shí)，需注意規(guī)格單位的不同，避免誤開(kāi)超量醫(yī)囑。例如，纈沙坦氨氯地平片的規(guī)格為每片含纈沙坦80 mg、氨氯地平5 mg，正常醫(yī)囑開(kāi)具“80 mg”，超量醫(yī)囑開(kāi)具“80片”；馬來(lái)酸依那普利葉酸片的規(guī)格為每片含馬來(lái)酸依那普利10 mg、葉酸0.8 mg，正常醫(yī)囑開(kāi)具“10 mg”，超量醫(yī)囑開(kāi)具“10片”，我院出現(xiàn)1例患者誤服該藥10片，通過(guò)及時(shí)處理未出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的情況。我院通過(guò)前置處方審核系統(tǒng)，對(duì)復(fù)方制劑如馬來(lái)酸依那普利葉酸片1次10片的劑量進(jìn)行自動(dòng)攔截。對(duì)超量醫(yī)囑藥品進(jìn)行分析，可為擺藥機(jī)設(shè)置口服藥擺出數(shù)量上限及前置處方審核系統(tǒng)的規(guī)則設(shè)置提供參考。

3.2 對(duì)超量醫(yī)囑的干預(yù)措施及建議

本研究結(jié)果表明，自我院實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)后，通過(guò)前置處方審核系統(tǒng)對(duì)口服藥超量醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)攔截，擺藥機(jī)不進(jìn)行擺藥，使口服藥超量醫(yī)囑發(fā)生率明顯降低，顯著降低了無(wú)效工作量。充分說(shuō)明審方系統(tǒng)在藥房實(shí)際工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，已成為我院合理用藥不可缺少的輔助工具，是臨床用藥的現(xiàn)代化監(jiān)管手段，不僅加強(qiáng)了藥師與各臨床科室間的溝通，也充分體現(xiàn)了藥師的專(zhuān)業(yè)價(jià)值[13]。面對(duì)全自動(dòng)擺藥機(jī)出現(xiàn)的超量醫(yī)囑問(wèn)題，中心藥房藥師應(yīng)建立藥品用法與用量的維護(hù)界面，便于實(shí)時(shí)審核醫(yī)囑，建立規(guī)則，及時(shí)更新藥品劑量范圍，強(qiáng)化臨床合理用藥智能化管理[14-15]。

我院根據(jù)自身情況采取的具體措施包括：人員崗位優(yōu)化；規(guī)范藥師擺藥流程；減少干擾因素，如接聽(tīng)電話(huà)。超量醫(yī)囑導(dǎo)致人力的消耗、資源的浪費(fèi)以及超量服用的風(fēng)險(xiǎn)增加。尤其是片型體積或表面積較小的藥品疊加在一起不易被發(fā)現(xiàn)，如馬來(lái)酸依那普利葉酸片，發(fā)生超量服用的風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，建議開(kāi)具抗凝血藥、口服降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和治療窗較窄藥物等醫(yī)囑時(shí)，對(duì)高用量進(jìn)行提示，以免對(duì)患者造成無(wú)法挽回的傷害。