章凱，李躍飛，尹慶水

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TARP手術(shù)并發(fā)癥及其相關(guān)處理
寰樞椎脫位系列講座（六）

章凱，李躍飛，尹慶水

【關(guān)鍵詞】寰樞關(guān)節(jié)；脫位；前路手術(shù)；骨板；內(nèi)固定器；手術(shù)中并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥

作者單位：510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院（章凱，尹慶水）；511436廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院（李躍飛）

E-mail：744699799@qq.com

經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板（tansoral atlantoaxial reduction plate，TARP）系統(tǒng)是近年來國內(nèi)自行研制成功的上頸椎前路手術(shù)器械，集松解、減壓、復(fù)位、固定功能于一身，在難復(fù)性、不可復(fù)性以及復(fù)雜性寰樞椎脫位的治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[1-2]。TARP手術(shù)為經(jīng)口前路手術(shù)，視野顯露相對困難，手術(shù)部位深在，毗鄰重要神經(jīng)血管，手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)較大[3-4]。充分認(rèn)識可能出現(xiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥，掌握其預(yù)防和處理手段，對降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、保障手術(shù)安全性、提高手術(shù)優(yōu)良率具有非常重要的意義[5-7]。

1　術(shù)中并發(fā)癥及其處理

1.1神經(jīng)脊髓損傷

頸髓損傷是TARP手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要發(fā)生在需要使用磨鉆及椎板咬骨鉗對寰樞椎進(jìn)行深部磨削的病例[8]，多為手術(shù)操作過程中手術(shù)器械對脊髓的直接損傷。手術(shù)器械對脊髓的直接壓迫及間接振動，如磨鉆把持不穩(wěn)，刮匙及椎板咬骨鉗、髓核鉗操作粗暴等均可造成脊髓損傷；側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨時(shí)植骨塊進(jìn)入椎管、骨贅過大未能徹底清除也可造成脊髓急性壓迫。對于高度懷疑或明確存在脊髓損傷的患者，術(shù)中應(yīng)立即使用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療；麻醉清醒后如有脊髓損傷，應(yīng)及時(shí)行早期脊髓復(fù)蘇。

術(shù)中操作粗暴、顯露寰樞椎時(shí)盲目分離和牽拉可導(dǎo)致舌下神經(jīng)損傷。根據(jù)舌下神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，拉鉤向上和向中線牽拉一般較為安全，而向外和向下牽拉時(shí)應(yīng)特別輕柔。如果明確舌下神經(jīng)損傷，尤其是同時(shí)伴有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷，或?qū)?cè)舌下神經(jīng)亦受損時(shí)，應(yīng)爭取修復(fù)。

1.2頸部血管損傷

寰樞椎部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管畸形變異并不少見，顯露或置釘過程中一旦操作不慎，將可能傷及椎動脈等重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[9-10]。

椎動脈一旦發(fā)生損傷，需根據(jù)以下原則進(jìn)行處理：①立即壓迫止血，骨蠟封閉骨孔；②對側(cè)未行螺釘固定者應(yīng)停止手術(shù)，改變手術(shù)方案；③如為螺釘孔內(nèi)出血，則應(yīng)立即將螺釘擰入；④如不能有效止血，則應(yīng)在糾正休克的同時(shí)通過DSA予以血管栓塞止血，這是目前認(rèn)為較為可行的方法[11]。亦有對損傷椎動脈予以修補(bǔ)的報(bào)道[12]，但由于椎動脈的解剖特點(diǎn)，操作起來相當(dāng)困難；單側(cè)椎動脈結(jié)扎也是處理椎動脈損傷的方法之一。為降低TARP術(shù)中椎動脈損傷的幾率，術(shù)前枕頸部CTA檢查非常重要[13]。連續(xù)薄層CT掃描若發(fā)現(xiàn)椎動脈孔為Ⅱ型（緊密高跨型），則應(yīng)放棄椎弓根置釘，改用其他方法[14]。對于存在優(yōu)勢椎動脈的患者，手術(shù)應(yīng)十分慎重，術(shù)中置釘首選非優(yōu)勢椎動脈側(cè)，如果損傷非優(yōu)勢椎動脈，應(yīng)立即終止手術(shù)，更換手術(shù)方式，以免損傷優(yōu)勢椎動脈。

咽升動脈通常自頸外動脈起始段向后發(fā)出，行走于頸內(nèi)動脈與咽之間，距咽后壁手術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)，一般不會發(fā)生損傷[15]。其主要的3個(gè)分支為咽動脈、鼓室下動脈及腦膜動脈，這些分支均較細(xì)小，即便損傷，一般也不會引起大出血。但若為翻修手術(shù)，則局部手術(shù)瘢痕可能將咽升動脈主干向內(nèi)牽拉，進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷；亦有因咽升動脈畸形而誤傷致術(shù)中大出血的可能。術(shù)中操作輕柔、避免手術(shù)器械暴力操作是預(yù)防咽升動脈損傷的基礎(chǔ)。

1.3硬脊膜破裂

硬脊膜破裂是經(jīng)口前路處理復(fù)雜寰樞椎脫位病例常見的并發(fā)癥之一[16]，主要原因是經(jīng)口咽入路操作空間窄，手術(shù)部位深在，存在合并先天性畸形或翻修手術(shù)等復(fù)雜因素，術(shù)中需進(jìn)行深部磨削，切除周圍瘢痕組織及廣泛生長的骨痂，在此過程中易損傷硬膜，造成硬脊膜破裂和腦脊液漏；其他損傷硬脊膜的原因還包括適應(yīng)證掌握不當(dāng)，內(nèi)固定螺釘位置偏差，硬膜外瘢痕導(dǎo)致硬膜菲薄、發(fā)育不良、變性等。

對于硬膜損傷位置深、無法縫合者，應(yīng)首先吸盡硬膜外液體，于裂口表面覆蓋2層可吸收止血紗布，噴灑生物蛋白膠，最后將骨塊嵌入；也可使用人工硬脊膜覆蓋于破損處。有學(xué)者認(rèn)為，硬膜受損后修復(fù)效果并不理想，極易出現(xiàn)腦脊液漏，而漏至硬膜外腔的腦脊液經(jīng)咽后壁切口與口腔相通，口腔的非無菌環(huán)境就為顱內(nèi)感染提供了良好條件[6]。因此術(shù)中進(jìn)行深部磨削、硬脊膜黏連剝離等操作時(shí)一定要細(xì)致謹(jǐn)慎；一旦發(fā)現(xiàn)硬膜受損且創(chuàng)口較大難以修復(fù)，應(yīng)果斷放棄內(nèi)固定，及時(shí)行腰穿置管分流，降低腦脊液壓力，給予能透過血腦屏障的抗生素（頭孢曲松、頭孢他啶等）以預(yù)防感染；若術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，宜加強(qiáng)咽部切口的保護(hù)和無菌處理，防止逆行顱內(nèi)感染的發(fā)生。

2　術(shù)后并發(fā)癥及其處理

2.1切口感染

2.1.1手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）咽后壁切口屬于Ⅱ類手術(shù)切口，如果術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)口咽部清潔處理和消毒不夠徹底，或術(shù)中硬脊膜損傷導(dǎo)致腦脊液滲漏，再或是咽后壁切口縫合不嚴(yán)密而造成手術(shù)深部與口咽相通，就會使口腔分泌物和切口滲出物積于口腔內(nèi)，極易引起細(xì)菌繁殖而導(dǎo)致SSI；加之切口位置深在，不能換藥，進(jìn)一步增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。Yin等[6]報(bào)道經(jīng)口手術(shù)SSI發(fā)生率為3.5%（6/172），均為復(fù)雜顱脊交界病例；Shousha等[4]報(bào)道顱脊交界區(qū)經(jīng)口手術(shù)咽后壁SSI發(fā)生率為3.6%（5/139），認(rèn)為植入物并非SSI的危險(xiǎn)因素。

對于SSI患者，需喉鏡下觀察咽后壁切口感染情況，給予全身抗感染治療，0.05%洗必泰濕紗球拭洗、含漱，加強(qiáng)咽后壁切口護(hù)理[19-20]。如果保守治療效果不好，出現(xiàn)咽后壁切口裂開范圍大、黏膜層和肌層均已裂開的情況，應(yīng)及時(shí)采取清創(chuàng)手術(shù)，徹底清除植入骨塊，以雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，重新取髂骨植入寰樞關(guān)節(jié)，縫合黏膜層和肌層后嚴(yán)密關(guān)閉咽后壁切口；如咽后壁切口仍無法嚴(yán)密縫合，則應(yīng)放棄前路內(nèi)固定，改行后路寰樞椎固定或枕頸固定。

2.1.2顱內(nèi)感染如前所述，硬脊膜破裂引起腦脊液漏是導(dǎo)致上頸椎手術(shù)后顱內(nèi)感染的主要原因，可引起切口延遲愈合、腦脊液囊腫、瘺管，甚至腦水腫、腦疝，危及生命[6,21-22]。對于明確顱內(nèi)感染的患者，應(yīng)及時(shí)給予能透過血腦屏障的抗生素或針對性使用藥敏試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物，必要時(shí)行鞘內(nèi)注射、側(cè)腦室引流和注藥治療。

2.1.3延期感染糖尿病史、組織營養(yǎng)不良、污染組織清除不徹底、切口內(nèi)異物存留引起機(jī)體組織反應(yīng)、術(shù)后血腫形成、術(shù)后管理不善是延期感染的主要原因。無膿腫形成者可頸部制動，全身使用抗生素；已形成膿腫者應(yīng)立即切開引流，去除誘發(fā)病因，全身使用抗生素。糖尿病及低蛋白血癥者圍手術(shù)期需密切觀察，術(shù)前認(rèn)真評估手術(shù)可行性，術(shù)后囑患者定期隨訪復(fù)查，一旦出現(xiàn)異常癥狀應(yīng)及時(shí)回院檢查。

2.2內(nèi)固定失效

因內(nèi)固定松動、脫出而導(dǎo)致寰樞椎再次脫位是采用Ⅰ、Ⅱ代TARP系統(tǒng)時(shí)較為常見的術(shù)后并發(fā)癥[23]，早期TARP系統(tǒng)采用C2椎體釘，為單皮質(zhì)固定，釘?shù)蓝糖椅挥谒少|(zhì)骨內(nèi)，把持力不足，拔出力較低，而同在1個(gè)復(fù)位固定體中的C1椎弓根釘釘?shù)篱L度較長，它們之間存在的生物力學(xué)差異是導(dǎo)致C2螺釘松動的主要原因之一。骨質(zhì)疏松史、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后未行頸圍固定或外傷亦是導(dǎo)致內(nèi)固定失效的重要因素。

對于內(nèi)固定失效的病例，臨床上可行TARP-Ⅲ翻修術(shù)或放棄前路內(nèi)固定，改行后路寰樞椎固定或枕頸固定[24]。TARP-Ⅲ是新一代TARP系統(tǒng)，由樞椎椎體置釘改為逆向椎弓根置釘，為密質(zhì)骨長釘?shù)拦潭ǎ葆斂拱纬隽Υ蟠筇岣?，固定?jiān)強(qiáng)可靠，可使內(nèi)固定失效的發(fā)生率明顯下降[25-26]。

2.3呼吸道梗阻

上頸椎術(shù)后呼吸道急性梗阻較為少見[27-28]，TARP手術(shù)是經(jīng)口頸椎前路手術(shù)，術(shù)后咽喉局部的吞咽、咳嗽功能均受到一定影響，如發(fā)生咽后壁黏膜腫脹，舌體舌根腫脹、后墜，氣道痰液梗阻，血腫形成等，極易導(dǎo)致急性上呼吸道梗阻[27-29]；此外，呼吸暫停綜合征患者TARP術(shù)后呼吸道分泌物增多，窒息風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高；在術(shù)后吞咽和排痰功能尚未完全恢復(fù)前施行咽部局麻下喉鏡檢查也是誘發(fā)患者呼吸道急性梗阻的重要原因。

呼吸道梗阻的病情十分兇險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)必須立即處理，現(xiàn)場即行面罩加壓給氧、氣管插管或氣管切開，建立有效的氣管通道，否則患者會因缺氧而導(dǎo)致死亡。

2.4肺部感染

導(dǎo)致TARP手術(shù)肺部感染的重要危險(xiǎn)因素主要包括：營養(yǎng)不良、氣管切開、脊髓功能障礙、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間過長、手術(shù)時(shí)間過長等，高齡、吸煙、肥胖、術(shù)前心肺功能差、麻醉因素等亦是導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的主要原因[30]。臨床上主要采取抗生素治療、氣管內(nèi)吸痰、支持療法等措施，效果比較滿意。

2.5咽后壁血腫形成

TARP術(shù)后咽后壁血腫形成較為常見，術(shù)后MRI復(fù)查T2像可見咽后壁高密度陰影條。咽后壁血腫通常不引起癥狀，切口愈合后血腫可自行吸收，無需特殊處理。

3　預(yù)防措施

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前需明確有無口鼻咽及肺部疾病，存在感染者需進(jìn)行正規(guī)抗感染治療并獲得痊愈；②潔牙，嚴(yán)格進(jìn)行口腔消毒；③囑患者戒煙，加強(qiáng)術(shù)前氣道評估，將肥胖、下頜骨窄小、舌根后墜、懸雍垂后墜等氣道入口狹窄的患者列為高危人群，以備術(shù)后重點(diǎn)防范；④術(shù)前行深吸氣訓(xùn)練及有效咳嗽訓(xùn)練；⑤嚴(yán)密制定術(shù)前規(guī)劃，完善影像學(xué)檢查，加強(qiáng)對寰樞椎畸形結(jié)構(gòu)、血管變異及復(fù)雜情況的了解，認(rèn)真評估手術(shù)置釘?shù)目尚行院桶踩訹13,31]；⑥對于不可復(fù)性寰樞椎脫位及復(fù)雜寰樞椎脫位病例，建議采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)-快速成型技術(shù)對手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，并在術(shù)前模擬相關(guān)手術(shù)，以指導(dǎo)術(shù)中的精準(zhǔn)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生[32-33]。

3.2術(shù)中操作

手術(shù)需充分顯露視野，小心謹(jǐn)慎，輕柔準(zhǔn)確，耐心細(xì)致，規(guī)范操作。Codman撐開器使用超過1 h要求放松10 min，以減輕術(shù)后舌頭水腫；使用磨鉆及椎板咬骨鉗、髓核鉗減壓時(shí)應(yīng)選擇合適的尺寸，在器械進(jìn)入骨贅后方有阻力時(shí)不可強(qiáng)行操作，刮除骨贅時(shí)需使用磨鉆或刮匙小心操作；不可強(qiáng)行分離黏連的硬脊膜，避免硬脊膜損傷；需注意螺釘?shù)姆较蚝烷L度，防止螺釘誤入椎管；嚴(yán)密關(guān)閉咽后壁切口也是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵。

3.3術(shù)后管理

①加強(qiáng)術(shù)后呼吸道監(jiān)測和管理。TARP手術(shù)術(shù)后水腫期一般持續(xù)3～5 d，水腫高峰期為術(shù)后1～3 d，應(yīng)在患者口腔內(nèi)放置硫酸鎂紗布24 h，20%甘露醇80 mL＋甲基強(qiáng)的松龍80 mg靜脈滴注，每天1次，以促進(jìn)口腔黏膜和舌體消腫；對于術(shù)前呼吸功能弱或伴有呼吸暫停綜合征的患者，需延長氣道監(jiān)護(hù)時(shí)間；對于脊髓損傷嚴(yán)重、呼吸功能嚴(yán)重減退、預(yù)估留置氣管導(dǎo)管時(shí)間長的患者，建議選擇氣管切開插管；對于術(shù)后吞咽和排痰功能不全者禁行局麻下喉鏡檢查。②加強(qiáng)術(shù)后口腔護(hù)理。TARP術(shù)后常規(guī)洗必泰清洗口腔、生長因子噴喉等，以利于消除組織腫脹，降低SSI的發(fā)生率。③鼻飼飲食時(shí)采用半坐臥位，防止返流誤吸。④術(shù)后常規(guī)采取霧化、定時(shí)翻身叩背、及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物等措施，吸痰時(shí)注意無菌操作。⑤掌握拔管適應(yīng)證，適時(shí)拔管。

總之，TARP手術(shù)雖然存在潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范治療，細(xì)致操作，精心護(hù)理，上述手術(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

4　典型病例

病例1女性患者，56歲，因“寰樞椎脫位并頸椎間盤突出”入院，術(shù)前MRI檢查顯示C2平面及C4/5平面脊髓壓迫明顯（圖1A）。入院后患者行TARP手術(shù)+頸前路椎體次全切減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)滿意，CT檢查顯示內(nèi)固定位置可，減壓效果良好（圖1B）。術(shù)后3個(gè)月患者出現(xiàn)左上肢麻木無力癥狀，MRI檢查顯示局部感染（圖1C），入院后行后路寰枕融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)口入路膿液及壞死組織清除、TARP內(nèi)固定取出術(shù)（圖1D），細(xì)菌培養(yǎng)顯示為陰溝腸桿菌感染，抗感染治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

病例2男性患者，26歲，因“顱底凹陷癥外院行后路寰枕融合術(shù)后再次寰樞椎脫位”入院。影像學(xué)資料顯示齒狀突周圍充滿骨痂（圖2A），為不可復(fù)性寰樞椎脫位合并Charis畸形（圖2B），行TARP手術(shù)后內(nèi)固定位置滿意，減壓效果可（圖2C，2D）。一周后復(fù)查喉鏡顯示鋼板外露（圖2E），顱腦MRI示顱內(nèi)感染（圖2F），再次手術(shù)取出TARP內(nèi)固定，改行后路枕頸固定術(shù)，治愈出院（圖2G，2H）。

病例3女性患者，57歲，實(shí)施TARP-Ⅰ手術(shù)后1年C2椎體螺釘松動（圖3A），改行后路寰枕融合術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT示寰樞椎復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳（圖3B），臨床效果滿意。

圖1　寰樞椎脫位并頸椎間盤突出TARP術(shù)后切口感染病例1A術(shù)前MRI檢查顯示C2平面及C4/5平面脊髓壓迫明顯1B術(shù)后5 d CT檢查示術(shù)后內(nèi)固定在位1C術(shù)后3個(gè)月MRI檢查顯示C2水平局部感染灶1D改行后路寰枕融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)口入路膿液及壞死組織清除，術(shù)后1周CT檢查示內(nèi)固定在位

圖2　不可復(fù)性寰樞椎脫位合并Charis畸形TARP術(shù)后切口及顱內(nèi)感染病例2A術(shù)前CT示齒狀突周圍充滿骨痂2B術(shù)前MRI檢查顯示寰樞椎脫位并Charis畸形2C，2D TARP術(shù)后3 d X線片檢查示釘?shù)兰颁摪逦恢脻M意，MRI檢查示術(shù)后減壓可2E術(shù)后7 d復(fù)查喉鏡顯示鋼板外露2F術(shù)后7 d復(fù)查顱腦MRI示手術(shù)部位感染2G改行后路寰枕固定術(shù)后7 d X線片2H后路手術(shù)后7 d MRI檢查示脊髓減壓良好

圖3　TARP-Ⅰ手術(shù)術(shù)后C2椎體螺釘松動病例3A術(shù)后1年CT檢查示C2椎體螺釘松動3B后路寰枕融合術(shù)后1周CT檢查示內(nèi)固定在位，寰樞椎復(fù)位良好

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（本文編輯：白朝暉）

骨科快訊

中圖分類號：R684.7，R687.32，R619

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1674-666X(2016)01-051-07

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.010

收稿日期：（2015-10-09；修回日期：2015-12-01）