王丹鈺，袁慧娟，虎子穎，史曉陽，袁　倩，任琢琢，王麗敏，張會峰

［鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）內(nèi)分泌科，河南鄭州450000］

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亞急性甲狀腺炎合并Graves病2例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王丹鈺，袁慧娟，虎子穎，史曉陽，袁倩，任琢琢，王麗敏，張會峰

［鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）內(nèi)分泌科，河南鄭州450000］

摘要：目的探討亞急性甲狀腺炎合并Graves病的臨床特點、診療及轉(zhuǎn)歸情況。方法回顧性分析2例亞急性甲狀腺炎合并Graves病患者的臨床資料。結(jié)果2例患者均有頸部疼痛、心悸，甲狀腺腫大、觸痛，血沉偏高，游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素高，促甲狀腺素低，促甲狀腺素受體抗體陽性，甲狀腺攝碘率正?；蛟龈?。給予強(qiáng)的松片、甲巰咪唑片治療后，頸部疼痛、甲狀腺觸痛、心悸緩解，甲狀腺功能恢復(fù)正常。結(jié)論臨床上有亞急性甲狀腺炎癥狀伴攝碘率增高、促甲狀腺激素受體抗體升高者，應(yīng)考慮亞急性甲狀腺炎合并Graves病的可能。

關(guān)鍵詞：甲狀腺炎，亞急性；Graves病

亞急性甲狀腺炎合并Graves病的病例鮮有報道，兩者發(fā)病是否相關(guān)及可能的機(jī)制尚不明確。本文通過報道2例亞急性甲狀腺炎合并Graves病的診療經(jīng)過，試圖探討其臨床特點及可行的治療方案，為臨床診治亞急性甲狀腺炎合并Graves病提供證據(jù)。

1　資料與方法

1.1 研究對象

收集自2014年在本院治療的亞急性甲狀腺炎合并Graves病患者2例，其中1例男性（31歲），1例女性（53歲）。

1.2 方法

由同一經(jīng)驗豐富的內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師采集患者臨床資料并進(jìn)行分析，包括癥狀、體征、生化指標(biāo)、內(nèi)分泌激素水平、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療情況等。晨空腹抽取靜脈血，送至本院生化檢驗室進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉檢測。晨空腹抽取靜脈血，送至本院同位素室進(jìn)行總?cè)饧谞钕僭彼幔╰otal 3，5，3'-triiodothyronine，TT3）、總甲狀腺素（total thyroxine，3，5，3'，5'-tetraiodothyronine，TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free 3，5，3'-triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，3，5，3'，5'-tetraiodothyronine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin autoantibody，TGAb）、促甲狀腺素受體抗體（thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb）檢測（直接化學(xué)法）。由本院同一位經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行甲狀腺彩色B超檢查并出具報告。由本院同一位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師測定甲狀腺攝碘131I率并出具報告。

2　結(jié)果

2.1 共同特征

2例患者均以頸部疼痛，伴發(fā)熱、心悸、多汗為首發(fā)癥狀。既往均有上呼吸道感染病史，低熱，心率快，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，觸痛明顯，未觸及結(jié)節(jié)，血沉偏高，F(xiàn)T3、FT4高，TSH低，TRAb陽性，甲狀腺彩色B超見片狀低回聲區(qū)，血流豐富。

2.2 臨床表現(xiàn)及觀察指標(biāo)

病例1：男性，31歲，以頸部疼痛伴發(fā)熱、心悸1個月為主訴來診。1個月前出現(xiàn)頸部疼痛，吞咽時加重，伴發(fā)熱、心悸，無多汗、煩躁、怕熱等，于當(dāng)?shù)卦\所按上呼吸道感染治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，既往體健。查體：體溫36.8℃，脈搏96次/min，血壓120/76 mmHg，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，觸痛明顯，未觸及結(jié)節(jié)，無震顫，未聞及血管雜音，心肺陰性（-）。輔助檢查：甲狀腺功能（本院2014年8月28日）：FT310.33 pmol/L，F(xiàn)T440.51 pmol/L，TSH 0.003μIU/ml，TGAb 74.3 u/ml，TPOAb＜28.0 u/ml。血沉54 mm/h，血常規(guī)、肝功能正常（本院2014年8月28日）。甲狀腺彩色B超（本院2014年8月29日）：甲狀腺回聲不均，血供豐富，甲狀腺右葉及峽部團(tuán)片狀低回聲。甲狀腺核素掃描（本院2014年8月30日）：甲狀腺輕度腫大，攝取功能增高。甲狀腺攝131I率增高（本院2014 年9月5日）。TRAb 17.86 IU/L（本院2014年9月7日）。甲狀腺細(xì)針活檢（本院2014年9月10日）：少量增生濾泡上皮細(xì)胞、膠質(zhì)、多核巨細(xì)胞及中量混合性炎癥細(xì)胞，未見惡性腫瘤細(xì)胞，傾向亞急性甲狀腺炎（見圖1）。初步診斷為亞急性甲狀腺炎合并Graves病，給予強(qiáng)的松片10 mg，3次/d，口服（逐漸減量至停藥）；甲巰咪唑片10 mg，3次/d，口服；普萘洛爾片10 mg，3次/d，口服。2014年10月20日患者復(fù)診，頸部疼痛、心悸緩解，F(xiàn)T37.21 pmol/L，F(xiàn)T425.83 pmol/L，TSH 0.006μIU/ml，血沉4 mm/h，甲巰咪唑片減至20 mg/d。2014年11月25日患者復(fù)診，無頸部疼痛、心悸、嗜睡等癥狀，F(xiàn)T33.32 pmol/L，F(xiàn)T410.46 pmol/L，TSH 5.75μIU/ml，出現(xiàn)甲狀腺功能減退，甲巰咪唑片減至10 mg/d，并加用左甲狀腺素鈉片25μg/d替代治療。2014年12月22日患者復(fù)診，F(xiàn)T34.18pmol/L，F(xiàn)T414.23 pmol/L，TSH 1.847μIU/ml，停用左甲狀腺素鈉片，甲巰咪唑片減至5 mg/d。此后復(fù)查甲狀腺功能在正常范圍，TRAb仍未達(dá)標(biāo)，目前繼續(xù)治療中。

病例2：女性，53歲，以咽痛1個月，心悸1周為主訴來診。1個月前出現(xiàn)咽痛，無發(fā)熱、心慌、多汗，于當(dāng)?shù)卦\所按上呼吸道感染治療，效果不佳，1周前感心悸，無胸悶、胸痛、多汗等，既往體健。查體：體溫36.6℃，脈搏104次/min，血壓118/81 mmHg，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，壓痛明顯，未觸及結(jié)節(jié)，無震顫，未聞及血管雜音，心肺陰性（-）。輔助檢查：甲狀腺功能（本院2014年7月9日）：FT34.06 pmol/L，F(xiàn)T415.2 pmol/L，TSH 0.186μIU/ml。血沉64 mm/h（本院2014年7月9日）。甲狀腺攝131I率增高（本院2014年7月10日），血常規(guī)、肝功能正常。初步診斷為亞急性甲狀腺炎，給予強(qiáng)的松片10 mg，3次/d，口服（逐漸減量至停藥）；普萘洛爾片10 mg，3次/d，口服。2個月后患者咽痛緩解，仍感心悸，伴多汗、煩躁，無發(fā)熱。查體：體溫36.8℃，脈搏112次/min，血壓124/79 mmHg，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，無震顫，未聞及血管雜音，心肺陰性（-）。輔助檢查：甲狀腺功能（本院2014年9月7日）：FT313.18pmol/L，F(xiàn)T439.4pmol/L，TSH 0.006μIU/ml。TRAb 4.33IU/L（本院2014年9月7日），血沉20mm/h（本院2014年9月7日），血常規(guī)、肝功能正常。甲狀腺彩色B超（本院2014年9月7日）：雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性均勻增大，腺體內(nèi)血流豐富。甲狀腺攝131I率（本院2014年9月9日）：甲狀腺攝131I正常。甲狀腺細(xì)針活檢（本院2014年9月18日）：少量增生的濾泡上皮細(xì)胞，核增大，胞漿豐富呈淡粉色，可見吸收空泡，未見惡性腫瘤細(xì)胞，符合甲狀腺功能亢進(jìn)（見圖2）。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)合并Graves病，強(qiáng)的松片已停用，給予甲巰咪唑片10mg，3次/d，口服；普萘洛爾片10mg，3次/d，口服。2014年10月24日患者復(fù)診，F(xiàn)T38.69 pmol/L，F(xiàn)T423.74 pmol/L，TSH 0.004μIU/ml，甲巰咪唑片減至20 mg/d。2014年11 月26日患者復(fù)診，F(xiàn)T32.75 pmol/L，F(xiàn)T46.17 pmol/L，TSH 20.277μIU/ml，甲巰咪唑片減至5 mg/d并加用左甲狀腺素鈉片25μg/d替代治療。2015年1月5日患者復(fù)診，F(xiàn)T3：4.38 pmol/L，F(xiàn)T4：16.25 pmol/L，TSH 0.762μIU/ml，維持甲巰咪唑片5 mg/d，停用左甲狀腺素鈉片。此后多次復(fù)查甲狀腺功能在正常范圍。2015年10月23日患者復(fù)診，TRAb 0.83 IU/L，遂停用甲巰咪唑片。

圖1　病例1甲狀腺細(xì)針穿刺活檢病理結(jié)果

圖2　病例2甲狀腺細(xì)針穿刺活檢病理結(jié)果

3　討論

筆者發(fā)現(xiàn)的2個病例均以亞急性甲狀腺炎為首診疾病，在疾病的診療過程中，發(fā)現(xiàn)合并Graves病的臨床證據(jù)，追問病史，在亞急性甲狀腺炎發(fā)病之前，并無甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的臨床表現(xiàn)。那么，亞急性甲狀腺炎與Graves病誰先發(fā)病，抑或同時發(fā)病，并不清楚。亞急性甲狀腺炎與Graves病是否存在某種內(nèi)在聯(lián)系，目前并沒有明確的說法。亞急性甲狀腺炎合并Graves病的病例較為少見，筆者檢索到總共46例報道［1-8］。其中，亞急性甲狀腺炎后出現(xiàn)Graves病較多見［4］，此外，有少量病例報道顯示亞急性甲狀腺炎與Graves病同時出現(xiàn)、Graves病先于亞急性甲狀腺炎。

亞急性甲狀腺炎最早于1904年由QUERVAIN［9］描述，發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為與病毒感染及自身免疫異常有關(guān)。對人類白細(xì)胞組織相容性抗原（human leukocyte antigen，HLA）研究證實，部分亞急性甲狀腺炎患者可能與HLA-BW35相關(guān)，存在病毒易感性［10］。另外，亞急性甲狀腺炎患者循環(huán)中存在直接針對TSH受體的抗體和針對甲狀腺抗原的致敏T淋巴細(xì)胞，提示本病患者可能存在自身免疫異常。

Graves病的發(fā)病機(jī)制亦不明確，目前主流觀點是以遺傳易感性為背景，在感染等因素作用下，誘發(fā)免疫系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，高加索人HLA-B8、日本人HLA-B35、中國人HLABW46是本病的相對危險因子；CHEN等［11］發(fā)現(xiàn)非洲后裔的美國人Graves病易感基因為DQA*0501，定位于HLA抗原DR-B3。另外，有人提出感染可通過多種途徑誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)而促成Graves?。?2］。

那么，亞急性甲狀腺炎與Graves病之間是否存在相關(guān)性，目前尚無確切的說法。然而，有研究表明亞急性甲狀腺炎患者會釋放出自身抗原，可通過直接及間接方式激活輔助T細(xì)胞并引起自身免疫反應(yīng)［12］。結(jié)合現(xiàn)有的資料及證據(jù)，筆者推測亞急性甲狀腺炎與Graves病可能存在某些內(nèi)在聯(lián)系，其紐帶可能是HLA、感染及自身免疫異常。

由于亞急性甲狀腺炎與Graves病存在相似的臨床癥狀，在診斷時易誤診、漏診，因此需通過以下檢查進(jìn)行鑒別：①TRAb；②甲狀腺超聲；③甲狀腺131I攝取率檢查；④甲狀腺細(xì)針活檢等。單純亞急性甲狀腺炎的特點：①TRAb多為陰性；②彩色B超示腺體內(nèi)的片狀低回聲區(qū)，血流不增加，而恢復(fù)階段多伴輕微血運(yùn)增加的等回聲區(qū)；③由于甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，甲狀腺攝131I率降低；④病理特征為多核巨細(xì)胞及其構(gòu)成的結(jié)核樣肉芽組織。Graves病的特點：①TRAb多為陽性；②彩色B超示呈彌漫性、對稱性、均勻性增大，腺體內(nèi)血流呈彌漫性分布，呈火海征；③甲狀腺攝131I率增高；④病理特征為甲狀腺濾泡細(xì)胞增生肥大，細(xì)胞呈立方或柱狀，濾泡細(xì)胞由于過度增生而形成乳頭狀折疊凸入濾泡腔內(nèi)。

本文2個病例均表現(xiàn)為典型的亞急性甲狀腺炎臨床癥狀及體征，甲狀腺功能呈甲狀腺毒癥表現(xiàn)，血沉增快，而進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，TRAb均陽性，彩色B超見甲狀腺腺體內(nèi)團(tuán)片狀低回聲區(qū)，血流豐富，甲狀腺攝131I率正?；蛟龈?，甲狀腺細(xì)針活檢示亞急性甲狀腺炎（男性患者）或甲狀腺功能亢進(jìn)（女性患者）。綜上所述，2個病例兼具亞急性甲狀腺炎及Graves病的特征，因此診斷為亞急性甲狀腺炎合并Graves病。女性患者甲狀腺細(xì)針穿刺活檢表現(xiàn)出典型的Graves病特征，而無亞急性甲狀腺炎的特征，筆者考慮可能與前期針對亞急性甲狀腺炎進(jìn)行治療有關(guān)。目前針對這種合并癥并沒有統(tǒng)一的治療方法，由于這2例患者甲亢癥狀明顯，因此應(yīng)用強(qiáng)的松片的同時，給予甲巰咪唑片、普萘洛爾片治療，癥狀緩解、陽性體征消失，復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常。

臨床工作中有時能發(fā)現(xiàn)一些有趣的現(xiàn)象，區(qū)別于多數(shù)病患，就如亞急性甲狀腺炎與Graves病，兩者之間存在著若有若無的聯(lián)系，并不能用目前有限的理論去解釋，筆者也將為解釋這一現(xiàn)象進(jìn)行更深入的基礎(chǔ)研究，試圖去揭開其中的本質(zhì)。

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（申海菊編輯）

中圖分類號：R581.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.031

文章編號：1005-8982（2016）11-0141-04

收稿日期：2015-12-22

［通信作者］張會峰，E-mail：zhf666777@163.com