楊玉芳 　楊文東

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※為通訊作者

綜合干預(yù)腦卒中后抑郁的療效及血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平變化

楊玉芳1楊文東2※

【摘要】目的觀察綜合干預(yù)腦卒中后抑郁(PSD)的臨床療效及血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平變化，為臨床治療PSD提供理論依據(jù)。方法選取腦卒中患者380例作為研究對(duì)象，采用漢密頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)分及分組，選擇觀察組與對(duì)照組，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上采取以心理護(hù)理為主導(dǎo)的綜合干預(yù)措施，觀察兩組治療前、8周后HAMD評(píng)分和血清BDNF水平變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果380例腦卒中患者抑郁癥狀的發(fā)病率為44.5%(169/380)。有抑郁癥狀組與無抑郁癥狀組比較，HAMD分值和血清BDNF水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.805，t=4.193，P<0.01)。腦卒中患者HAMD分值與血清BDNF水平呈顯著負(fù)相關(guān)性(r=-0.608，P<0.01)。干預(yù)8周后，觀察組HAMD分值及血清BDNF水平較干預(yù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.147，t=3.031，P<0.01)，較對(duì)照組差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.607，t=2.943，P<0.01)。觀察組抑郁癥狀好轉(zhuǎn)率(92.0%)顯著高于對(duì)照組(48.0%)(χ2=23.048，P<0.01)。結(jié)論腦卒中后抑郁癥狀的發(fā)病率高，其抑郁程度與血清BDNF水平負(fù)相關(guān)；采用以心理護(hù)理為主導(dǎo)的綜合干預(yù)措施可顯著改善患者的抑郁狀況及提高血清BDNF水平；血清BDNF水平可作為判定腦卒中患者抑郁程度及抗抑郁療效的參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中抑郁心理護(hù)理綜合干預(yù)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率高的疾病，腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，PSD是一種以顯著性情緒低落或持久性興趣喪失為主的情感障礙性疾病[1]。PSD 的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者身心健康與生活質(zhì)量，也會(huì)對(duì)患者的預(yù)后與生存產(chǎn)生不良影響，甚者導(dǎo)致患者自殺，給患者家庭與社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)及安全隱患[2，3]，PSD的治療與干預(yù)已受到臨床醫(yī)師的認(rèn)知與重視。心理護(hù)理干預(yù)可改善患者的抑郁焦慮狀態(tài)[4～6]，為了能有效地治療PSD患者，本文擬通過采取以心理護(hù)理為主導(dǎo)的綜合干預(yù)措施干預(yù)PSD患者，觀察臨床療效及血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平變化，為臨床治療PSD提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1材料2013年1月～2015年12月，選擇我院住院治療的腦卒中患者380例，男性210例，女性170例，年齡35～73歲，平均年齡59.8±7.9歲，病程為1～30天。其中腦缺血患者207例，腦出血患者173例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆腦血管會(huì)議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查證實(shí)；愿意且能夠接受評(píng)估量表的調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙與失語；既往有精神障礙病史、抑郁癥、帕金森病，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤等。研究對(duì)象或家屬知情并簽定同意書。

1.2研究方法采用漢密頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)分，HAMD共24項(xiàng)，總分≥17分即視為有抑郁癥狀，HAMD的信度和效度均較高。量表采用單個(gè)測(cè)試的方法進(jìn)行資料收集。將HAMD總分≥17分者視為有抑郁癥狀者，<17分者視為無抑郁癥狀者。對(duì)380例患者進(jìn)行HAMD分值評(píng)定，共有169例存在抑郁狀態(tài)(HAMD總分≥17分)，此為有抑郁癥狀組；無抑郁癥狀者(HAMD總分<17分)211例，此為無抑郁癥狀組。在抑郁癥狀組中選擇100例，分為觀察組(50例)與對(duì)照組(50例)，兩組的性別、年齡、病程、病情等一般情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3臨床干預(yù)措施對(duì)照組采取常規(guī)治療與護(hù)理措施，根據(jù)患者腦卒中的病情給予相應(yīng)的藥物治療，同時(shí)還要給予抗憂郁藥物治療(如給予氟西汀20mg，早晨1次頓服，1～2片阿普唑侖片0.4～0.8mg睡前頓服，待患者睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)好后將阿普唑侖片減量)，控制患者的抑郁病情。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用以心理護(hù)理為主導(dǎo)的綜合護(hù)理措施(包括心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)護(hù)理等)。兩組研究對(duì)象均干預(yù)8周。

1.4血清BDNF水平檢測(cè)在對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行HAMD評(píng)分的當(dāng)天清晨采集空腹肘靜脈血3ml，自然凝固分離血清后置-80℃冷凍備檢。血清BDNF的檢測(cè)采用雙抗夾心法(ELISA法)，BDNF酶聯(lián)免疫試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供。使用芬蘭產(chǎn)Multiskan MK3酶標(biāo)儀及Wellwash 4 MK2洗板機(jī)測(cè)定血清BDNF水平。

2.結(jié)果

2.1腦卒中后抑郁癥狀的發(fā)生情況380例患者進(jìn)行HAMD分值評(píng)定，其中169例患者HAMD總分≥17分，其存在抑郁狀態(tài)，抑郁癥狀的發(fā)病率為44.5%(169/380)，此為有抑郁癥狀組；211例患者HAMD總分<17分，其無抑郁癥狀，此為無抑郁癥狀組。

2.2腦卒中后HAMD分值及血清BDNF水平比較及相關(guān)性分析表1顯示：有抑郁癥狀組與無抑郁癥狀組比較，HAMD分值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.805，P<0.01)，有抑郁癥狀組顯著高于無抑郁癥狀組；血清BDNF水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.193，P<0.01)，有抑郁癥狀組顯著低于無抑郁癥狀組。相關(guān)性分析：把腦卒中患者HAMD分值與血清BDNF水平進(jìn)行Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，HAMD分值與BDNF水平存在負(fù)相關(guān)性，相關(guān)具有顯著性(r=-0.608，P<0.01)。

2.3綜合干預(yù)腦卒中后抑郁者的HAMD分值及血清BDNF水平變化表2顯示：干預(yù)前，兩組HAMD分值及血清BDNF水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.471，t=0.296，P>0.05)；干預(yù)8周后，觀察組HAMD分值及血清BDNF水平較干預(yù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.147，t=3.031，P<0.01)，較對(duì)照組差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.607，t=2.943，P<0.01)。提示：綜合干預(yù)腦卒中后抑郁患者，可顯著改善患者的抑郁狀況及提高患者BDNF水平。干預(yù)8周后，觀察組患者46例HAMD總分<17分，好轉(zhuǎn)率為92.0%(46/50)；對(duì)照組患者24例HAMD總分<17分，好轉(zhuǎn)率為48.0%(24/50)。觀察組抑郁癥狀好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組(χ2=23.048，P<0.01)，提示綜合干預(yù)腦卒中后抑郁患者，可顯著改善患者的抑郁狀況。

表1　腦卒中后HAMD分值及血清BDNF水平

注：vs無抑郁癥狀組，▲P<0.01。

表2　兩組患者干預(yù)前后HAMD分值及血清BDNF水平

注：vs對(duì)照組，△P>0.05，﹟P<0.01；vs干預(yù)前，*P<0.01。

3.討論

PSD是神經(jīng)生物學(xué)因素及社會(huì)心理因素綜合作用的結(jié)果[8]，是由多種因素引起的[9～15]，如性別、人均經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況、病程、病變部位、神經(jīng)功能缺陷程度評(píng)分、合并多種基礎(chǔ)疾病等因素與PSD相關(guān)，其中性別、婚姻狀況、病程、神經(jīng)功能缺陷程度評(píng)分和合并基礎(chǔ)疾病與PSD的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)[16]。PSD發(fā)病機(jī)制仍不夠清楚，國(guó)內(nèi)外對(duì)PSD發(fā)病率的研究結(jié)果差異大、報(bào)道不一，其發(fā)病率約為(20～80)%[17]，本文的發(fā)病率為44.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的37.78%的發(fā)病率[16]，其可能與患者內(nèi)在的病理生理因素變化的差異及外部因素(社會(huì)、人際關(guān)系、家庭變故等)刺激引起的負(fù)性情緒變化不同有關(guān)。

HAMD評(píng)分可對(duì)抑郁的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，本文把HAMD總分≥17分者視為有抑郁癥狀，<17分者視為無抑郁癥狀，有抑郁癥狀組HAMD分值顯著高于無抑郁癥狀組。BDNF能夠有效調(diào)節(jié)神經(jīng)元的再生和凋亡，其在海馬回中含量較高，可介導(dǎo)海馬神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖[18，19]。文獻(xiàn)報(bào)道[20～22]：血清BDNF水平可反應(yīng)抑郁的程度，也可評(píng)估抗抑郁的臨床療效，其水平與抑郁癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本文有抑郁癥狀組血清BDNF水平顯著低于無抑郁癥狀組，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。腦卒中患者HAMD分值與血清BDNF水平呈顯著性負(fù)相關(guān)，即HAMD分值越高，血清BDNF水平越低，說明抑郁癥狀越重，血清BDNF水平越低，此也與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。以上提示：血清BDNF水平可反應(yīng)腦卒中患者憂郁的程度，也可作為評(píng)價(jià)抗抑郁療效的指標(biāo)。血液中BDNF水平高低是如何影響抑郁癥狀的產(chǎn)生或改善，BDNF如何通過血腦屏障，血液BDNF濃度與病變部位、出血量、梗死面積是否有關(guān)，及血液BDNF濃度與腦內(nèi)BDNF濃度是否呈平行，以上問題的機(jī)理不明，有待于進(jìn)一步深入的研究。

PSD主要表現(xiàn)為注意力不易集中、情緒波動(dòng)大、激動(dòng)易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿爾茨海默病的表現(xiàn)，給患者和家庭帶來痛苦。PSD患者易喪失對(duì)治療的信心，極端者甚至采取消極、抵觸及放棄醫(yī)治的態(tài)度，應(yīng)引起廣泛關(guān)注，要監(jiān)測(cè)其心理健康，并及時(shí)給予干預(yù)是非常重要的。不良心理情緒的改善有賴于心理護(hù)理干預(yù)[23]，心理護(hù)理措施的實(shí)施是醫(yī)護(hù)人員通過語言、態(tài)度及行為來完成的，有效的心理護(hù)理干預(yù)可給予患者心理支持與幫助，改善其不良心理情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣，同時(shí)也可提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。抗抑郁藥物與心理護(hù)理二者聯(lián)合干預(yù)可發(fā)揮其協(xié)同作用，能夠更好地緩解患者抑郁焦慮等不良心理情緒。本文結(jié)果，干預(yù)8周后觀察組HAMA分值及血清BDNF水平較對(duì)照組差異具有顯著性，觀察組抑郁癥狀好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，提示綜合干預(yù)腦卒中后抑郁患者，可顯著改善患者的抑郁狀況及提高患者BDNF水平，從而提高臨床療效。因此，對(duì)于PSD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取以心理護(hù)理為主導(dǎo)的綜合干預(yù)措施是有效的治療方案。

本文結(jié)果顯示，研究對(duì)象的抑郁癥狀發(fā)病率高，其抑郁程度與BDNF水平負(fù)相關(guān)；采用以心理護(hù)理為主導(dǎo)的綜合干預(yù)措施可顯著改善患者的抑郁狀況及提高血清BDNF水平；血清BDNF水平可作為判定腦卒中患者抑郁程度及抗抑郁療效的參考指標(biāo)。因此，不僅要重視患者的藥物治療，還應(yīng)正確干預(yù)其抑郁癥狀，以提高臨床療效。

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作者單位：1.東營(yíng)市第二人民醫(yī)院2573352.東營(yíng)市利津縣第二人民醫(yī)院257447

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.051

收稿日期：2016-2-27