黃桂梅　蘭　俊　朱文靜　盧　丹

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※為通訊作者

優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合rt-PA靜脈溶栓治療覺醒型缺血性卒中的臨床研究

黃桂梅蘭俊※朱文靜盧丹

【摘要】目的探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合rt-PA靜脈溶栓對(duì)覺醒型缺血性卒中患者的治療效果。方法回顧性納入自2012年10月至2014年10月湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的，經(jīng)多模式CT影像學(xué)篩查，適合靜脈溶栓的前循環(huán)缺血性卒中患者18例(溶栓組)。另回顧性納入2010年2月至2012年2月行多模式CT影像學(xué)篩查，適合靜脈溶栓但因超過時(shí)間窗或拒絕溶栓等原因而未行溶栓的前循環(huán)缺血性卒中患者20例(對(duì)照組)。對(duì)照組采用常規(guī)治療及護(hù)理；溶栓組給予rt-PA 0.9mg/kg靜脈溶栓治療，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，分別觀察治療前及治療后24小時(shí)、7天、14天神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、生活能力評(píng)分(Barthel指數(shù))等指標(biāo)，記錄不良事件及并發(fā)癥，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果溶栓組與對(duì)照組治療前NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；隨治療時(shí)間延長，兩組治療后24小時(shí)、7天、14天，NIHSS評(píng)分均降低，Barthel指數(shù)均升高；治療后14天時(shí)，兩組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[NIHSS評(píng)分：5.6±2.4 vs 9.2±4.5分；Barthel指數(shù)：68±15 vs 47±5](均P<0.05)。溶栓組總有效率為94.4%(17/18)，高于對(duì)照組的45.0%(9/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論覺醒型缺血性卒中患者在多模式CT指導(dǎo)下應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療有一定療效，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理為缺血性卒中患者早期溶栓治療的成功提供有力的保障。

【關(guān)鍵詞】覺醒型卒中多模式CT靜脈溶栓優(yōu)質(zhì)護(hù)理

覺醒型卒中指睡覺時(shí)無新發(fā)卒中癥狀,但覺醒后發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死患者[1]。由于受發(fā)病時(shí)間的限制，缺血性卒中常常不能選擇溶栓治療。多模式CT指導(dǎo)下的溶栓治療是近年來認(rèn)為較為可行的擴(kuò)展時(shí)間窗的方法，然而由于溶栓治療可能發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血、再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn),因此在缺血性卒中患者早期溶栓治療過程中密切觀察病情和規(guī)范護(hù)理顯得非常重要[2]。筆者于2012年10月至2014年10月，在多模式CT指導(dǎo)下，對(duì)缺血性卒中患者采用靜脈溶栓治療，并配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施,獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1材料連續(xù)性納入2012年10月至2014年10月在湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并且在多模式CT指導(dǎo)下，適合采用靜脈溶栓治療的缺血性卒中患者共18例(溶栓組)，其中男性13例，女性5例；發(fā)病年齡38～74歲；自覺醒后發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀開始至就診時(shí)間為2.5～7.5小時(shí)，平均5.6±2.2小時(shí)；其中有高血壓病史者13例，糖尿病史者5例，冠心病史者6例,高脂血癥史者3例，有睡眠呼吸暫停綜合征病史者1例。另回顧性納入2010年2月至2012年2月在多模式CT指導(dǎo)下，適合靜脈溶栓但因種種原因而未行溶栓治療的20例缺血性卒中患者的臨床資料，并設(shè)為對(duì)照組。20例中，男性13例，女性7例；發(fā)病年齡為45～67歲；自覺醒后發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀開始至就診時(shí)間為5.2～9.6小時(shí)，平均為5.2±2.8小時(shí)；有高血壓病史者 7 例，有糖尿病史者4例，有高脂血癥病史者3例，有冠心病史3例。兩組患者均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查排除腦出血，符合缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。兩組均為首發(fā)卒中或既往卒中未遺留明顯后遺癥，在發(fā)病年齡、病史等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有行溶栓治療的患者均簽署了臨床試驗(yàn)知情同意書和造影劑使用知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②臨床診斷符合缺血性卒中，按照國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)做出的缺血性卒中診斷；③臨床癥狀、體征及影像學(xué)特點(diǎn)均符合前循環(huán)腦梗死；④首發(fā)卒中或既往卒中未遺留明顯后遺癥，癥狀持續(xù)30分鐘以上，溶栓前癥狀無明顯改善，改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≤2分；⑤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為4～24分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血和腦腫瘤，或既往有顱內(nèi)出血病史者；②昏迷患者；③血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L;④收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；⑤臨床癥狀及影像學(xué)支持后循環(huán)梗死者；⑥溶栓前癥狀明顯好轉(zhuǎn)者；⑦有嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病者；⑧有造影劑過敏史者；⑨影像資料不全者；⑩血壓≤120/70mmHg，臨床支持低灌注者[4]。

1.3檢查方法所有入選病例在就診30分鐘內(nèi)行多模式CT檢查，以指導(dǎo)溶栓治療。同時(shí)完善血液常規(guī)、血液生化、凝血功能等檢查。多模式CT包括CT平掃、CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CT perfusion,CTP)及 CTA源圖像，觀察局部腦血流量(regional cerebral blood flow, rCBF)、平均通過時(shí)間(mean transit time,MTT)、局部腦血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)等。對(duì)累及半球的CTP異常灌注區(qū)域最大直徑>2 cm或CTP與CTA源圖像相比不匹配區(qū)域≥20%[5]，作為靜脈溶栓的入選對(duì)象。

1.4治療方案①對(duì)照組：阿司匹林300mg口服，連續(xù)7天，之后改為阿司匹林100 mg口服，同時(shí)給予穩(wěn)定斑塊、控制血壓血糖、清除自由基、預(yù)防并發(fā)癥處理，給予腦梗死常規(guī)護(hù)理。②溶栓組：選用重組組織型纖溶酶原激活物 (rt-PA)靜脈溶栓，溶栓24小時(shí)后復(fù)查頭部CT排除腦出血，給予阿司匹林100 mg口服，其他治療方案同對(duì)照組。給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，嚴(yán)密觀察神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)、生活能力評(píng)分(Barthel指數(shù))等指標(biāo)，針對(duì)病程不同時(shí)期及并發(fā)癥，給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，并與對(duì)照組比較。

1.5護(hù)理方法對(duì)照組根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)護(hù)理[6]；溶栓組采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理，設(shè)定具體的護(hù)理流程進(jìn)行有序地操作，對(duì)不同時(shí)段進(jìn)行評(píng)估。

1.5.1溶栓前護(hù)理：首先評(píng)估患者病情，立即陪同患者進(jìn)行顱腦多模式CT檢查，對(duì)患者的生命體征及神經(jīng)功能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，立即抽血送檢，備好溶栓藥物；快速建立兩條靜脈通道,分別用于靜脈補(bǔ)液和靜脈滴入溶栓藥物。

1.5.2溶栓中護(hù)理：在醫(yī)師做出溶栓治療并經(jīng)家屬簽字同意后，遵醫(yī)囑立即給予rt-PA靜脈溶栓，用量為0.9mg/kg，總量不超過90mg。先將總量的10%于1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余劑量加入0.9%氯化鈉注射液100ml輸液泵滴注，于1小時(shí)內(nèi)滴完。溶栓中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度和神經(jīng)功能變化。血壓和神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：靜脈溶栓最初2小時(shí)內(nèi)，1次/15分鐘；隨后6小時(shí)，1次/30分鐘；此后1次/60分鐘，直至24小時(shí)。如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急復(fù)查顱腦CT。注意觀察患者有無皮膚發(fā)癢、皮疹、水腫等過敏癥狀和體征，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥并報(bào)告醫(yī)師，酌情使用抗組胺制劑和糖皮質(zhì)激素。

1.5.3溶栓后護(hù)理：絕對(duì)臥床24小時(shí),密切觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)功能變化情況、皮膚黏膜及大小便顏色，判斷有無顱內(nèi)出血或內(nèi)臟、皮膚出血。如溶栓后患者癥狀、體征明顯改善或相對(duì)平穩(wěn)，無明顯惡化，可于溶栓后24小時(shí)復(fù)查顱腦CT，排除腦出血，遵醫(yī)囑給予阿司匹林100mg口服。如出現(xiàn)頭痛突然加重或意識(shí)障礙,呼吸節(jié)律改變、血壓升高、肢體活動(dòng)障礙,首先考慮腦出血,應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,做好詳細(xì)記錄。

1.6觀察指標(biāo)分別觀察兩組治療前及治療后24小時(shí)、7天、14天NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)等指標(biāo)，記錄不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況，并將溶栓組與對(duì)照組的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)等療效指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.7臨床結(jié)局評(píng)定根據(jù)ECASSIII試驗(yàn)[7]，痊愈：NIHSS評(píng)分減少≥8分或NIHSS評(píng)分為0或1分；有效：NIHSS評(píng)分減少4～<8分；臨床結(jié)局良好：mRS評(píng)分0～2分；臨床結(jié)局不良：mRS 3～6分。由腦出血引起的NIHSS評(píng)分增加≥4分視為癥狀性腦出血?？傆行?痊愈率+有效率+臨床結(jié)局良好率。

2.結(jié)果

18例溶栓患者中，發(fā)現(xiàn)卒中3小時(shí)內(nèi)溶栓者9例，3～6小時(shí)溶栓者7例，>6小時(shí)溶栓者2例；17例溶栓后神經(jīng)功能缺損癥狀明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。對(duì)照組的20例患者中，9例治療后神經(jīng)功能缺損癥狀較前好轉(zhuǎn)，但不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和生活能力評(píng)分比較對(duì)照組治療前及治療后各時(shí)點(diǎn)，NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.940和1.020)。溶栓組治療前及治療后各時(shí)點(diǎn)， NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)。溶栓組治療后24小時(shí)、7天、14天，NIHSS評(píng)分逐漸降低，Barthel指數(shù)逐漸升高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

對(duì)照組治療后24小時(shí)、7天、14天，NIHSS評(píng)分較治療前有所降低，Barthel指數(shù)與治療前比較有改善，但兩項(xiàng)評(píng)分與治療前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。溶栓組治療前NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后24小時(shí)、7天、14天，溶栓組的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前及治療后NIHSS評(píng)分、

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間比較，bP<0.05。

2.2臨床結(jié)局評(píng)定結(jié)果溶栓組18例中，有效率94.4%(17/18)，其中44.4%(8/18)痊愈，有效50.0%(9/18)；臨床結(jié)局良好83.3%(15/18)，癥狀性腦出血5.6%(1/18)。對(duì)照組20例中，有效率達(dá)45.0%(9/20)，其中15.0%(3/20)痊愈，30.0%(6/20)有效，25.0%(5/20)臨床結(jié)局良好，癥狀性腦出血0例。溶栓組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.030,P=0.001)。

3.討論

缺血性卒中是一種特殊類型的缺血性卒中[8]，由于不能明確判斷卒中發(fā)病時(shí)間而常被排除在溶栓適應(yīng)癥之外，但近年來的研究改變了此觀點(diǎn)。一項(xiàng)納入11816例卒中患者的薈萃分析表明[9],55%缺血性卒中患者的癥狀發(fā)生在早上6 ～ 12點(diǎn),通常有可能接近覺醒時(shí)[10]。缺血性卒中發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，大多有多項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，睡眠狀態(tài)下，迷走神經(jīng)作用占優(yōu)勢(shì)，心臟活動(dòng)減弱，血壓較低，血流緩慢，故易發(fā)生缺血性腦卒中。超急性期溶栓是挽救缺血性腦卒中積極有效的治療方式[7]，但對(duì)缺血性卒中患者是否可以采用溶栓治療仍有爭議。隨著多模式CT技術(shù)的應(yīng)用，此觀點(diǎn)得以改變。多模式CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，識(shí)別缺血半暗帶，對(duì)指導(dǎo)缺血性腦卒中治療有一定參考價(jià)值[11]?！吨袊毙云谌毖阅X卒中診治指南2014》[12]推薦，已超過靜脈溶栓時(shí)間窗4.5小時(shí)的患者，可考慮CTP，測(cè)量核心梗死區(qū)和缺血半暗帶，以選擇適合緊急再灌注治療的患者。多模式CT不僅能有效指導(dǎo)發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)腦梗死溶栓，且對(duì)擴(kuò)大時(shí)間窗(>6小時(shí))或卒中發(fā)作時(shí)間不明患者個(gè)體化溶栓也非常有效[9]。

在靜脈溶栓治療過程中給予全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合具有重要意義，可提高溶栓療效，減少不良反應(yīng)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一套標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員集體討論制訂形成護(hù)理服務(wù)流程，進(jìn)行護(hù)理量化管理[13]，可實(shí)現(xiàn)多名護(hù)士多項(xiàng)目同時(shí)護(hù)理操作，取代常規(guī)護(hù)理操作，避免因護(hù)理人員水平和能力缺陷而遺漏或延誤治療。對(duì)缺血性卒中患者，在就診時(shí)應(yīng)立即進(jìn)入腦血管病急救綠色通道，急診行多模式CT檢查，同時(shí)立即抽取血液標(biāo)本，縮短等候檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間，以免延誤溶栓措施的實(shí)施。本課題組在多模式CT的指導(dǎo)下，篩選18例患者進(jìn)行溶栓治療，有效率達(dá)94.4%。在缺血性卒中患者靜脈溶栓的護(hù)理過程中，積極配合溶栓團(tuán)隊(duì)評(píng)估病情，迅速建立靜脈通道并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作, 盡快完成溶栓治療，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓及神經(jīng)功能，并針對(duì)病程不同時(shí)期及并發(fā)癥，進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，保障了靜脈溶栓順利實(shí)施，使腦血流盡早恢復(fù)灌注，神經(jīng)功能缺損得以恢復(fù)。

綜上所述, 對(duì)缺血性卒中患者積極進(jìn)行多模式CT檢查，評(píng)估延長靜脈溶栓時(shí)間窗的客觀指標(biāo)，指導(dǎo)靜脈溶栓治療的可行性，有利于挽救患者的生命和降低致殘程度。嚴(yán)密、細(xì)致的病情觀察和科學(xué)規(guī)范的優(yōu)質(zhì)護(hù)理為成功地實(shí)施溶栓治療提供有力保障，但是由于本項(xiàng)研究樣本量小，研究設(shè)計(jì)及觀察指標(biāo)的客觀性，尚有一定的局限性，值得進(jìn)一步研究總結(jié)。

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作者單位：湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院442011

The Clinical Study of RT-PA Intravenous Thrombolytic Therapy for Wake-up Strokes Combined with High Quality Nursing

(HUANGGuimei,LANJun,ZHUWenjing,LUDan.ShiyanhospitalofintegratedtraditionalandWesternmedicine,HuBeiProvince,Shiyan442011,China.Correspondingauthor:LANJun)

【Abstract】ObjectivesTo discuss the efficacy of high quality nursing combined with RT-PA intravenous thrombolytic therapy for Wake-up strokes.Methods18 patients with WUS who were treated with multi-mode CT study screening and meet the standard thrombolytic therapy from October 2012 to October 2014 in our hospital were divided into thrombolysis group ; 20 WUS patients who were treated with multi-mode CT study screening but without thrombolytic therapy (with the reasons such as over the time window or Refuse thrombolysis etc.)from February 2010 to February 2012 were divided into the control group.The control group were treated with conventional therapy and nursing.Thrombolysis group took intra-venous thrombolytic therapy with rt-PA 0.9mg/kg,combined with High quality nursing.Neurological deficit score (NIHSS), life ability score (Barthel Index) etc.were observed, these laboratory markers were inspected before treatment and 24h,7d,14d after treatment .Recording of adverse events and complications, and compared with the control group. ResultsCompared with the control group(the neurological deficit score (NIHSS) and life ability score (Barthel Index) before therapy, the difference was not statistically significant(P>0.05).With the treatment prolonged, the NIHSS score of the two groups were both lower 24h,7d,14d after treatment,but the Barthelscore were both higher.Compared the NIHSS and Barthel score of the two groups after 14d treatment, the difference was statistically significant[NIHSS：5.6±2.4 vs 9.2±4.5；Barthel：68±15 vs 47±5](P<0.05).The total efficiency of the thrombolysis group was 94.4%(17/18)hHigher than the control group[45.0%(9/20)], the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusions Wake-up strokes patients which were guided intra-venous thrombolytic with rtPA by the multimode CT have an certain effect,and the high quality nursing will provide effective protection for the therapy of WUS in Early thrombolytic.

【Key words】Wake-up stroke, Multi-mode CT, Intra-venous thrombolytic therapy, High quality nursing

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.056

收稿日期：2016-3-17