毛 宇，陳紹基，唐耘熳，夏 夢，王學軍，覃道銳

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610072)

尿道板重建分期卷管尿道成形術(shù)在初治重型尿道下裂中的應(yīng)用

毛 宇，陳紹基，唐耘熳，夏 夢，王學軍，覃道銳

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610072)

目的 總結(jié)尿道板重建分期卷管尿道成形手術(shù)的治療經(jīng)驗。方法 分析2010年9月至2015年3月于我院進行尿道板重建分期卷管尿道成形手術(shù)的初治患者55例，其中會陰型32例，陰囊性23例。55例分期手術(shù)患者32例完成第二期手術(shù)，第二期手術(shù)采用尿道板縱切卷管尿道成形(TIP)手術(shù)4例，采用原位尿道板卷管尿道成形(Duplay)手術(shù)28例。術(shù)后安置尿管9～11天，隨訪18～68個月。結(jié)果 55例患者第一期手術(shù)后1例出現(xiàn)尿瘺(1.81%)，1例出現(xiàn)尿道裂開(1.81%)，無尿道狹窄、尿道憩室等其他并發(fā)癥。32例完成第二期手術(shù)，其中1例出現(xiàn)陰莖頭裂開(3.12%)，3例出現(xiàn)瘺(9.37%)，1例出現(xiàn)狹窄(3.12%)，1例出現(xiàn)尿道裂開(3.12%)，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。結(jié)論 尿道板重建分期卷管尿道成形手術(shù)較易掌握，并發(fā)癥發(fā)生率低，外觀較好，值得在更大范圍內(nèi)推廣和應(yīng)用。

尿道下裂；尿道板重建；分期手術(shù)

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見的疾病之一，其發(fā)病率為1/300。其中重型尿道下裂發(fā)病率為20%[1]。重型尿道下裂是指矯正陰莖下曲后尿道開口位置位于陰莖陰囊交界區(qū)及其近側(cè)的類型。隨著尿道下裂發(fā)病率的增高，重型尿道下裂的比例也相應(yīng)增加[2]。在重型尿道下裂的修復(fù)時，由于尿道缺損長，一期修復(fù)難度大，并發(fā)癥較高。因此近年來，尿道下裂分期手術(shù)的比例略有增加。尿道板重建分期卷管尿道成形手術(shù)(PRSTU)是我中心在治療初治重型尿道下裂時應(yīng)用最多的分期手術(shù)方式。現(xiàn)將我中心近年來應(yīng)用此技術(shù)矯治重型尿道下裂的效果進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2015年3月于我院進行PRSTU手術(shù)的初治患者55例。一期手術(shù)時患者年齡10月至7歲，平均4歲7月。55例患者中中會陰型尿道下裂32例，陰囊型尿道下裂23例。55例患者中32例完成第二期手術(shù)。第二期手術(shù)時，采用尿道板縱切卷管尿道成形(TIP)手術(shù)4例，采用原位尿道板卷管尿道成形(Duplay)手術(shù)28例。同時分析同期初治重型尿道下裂一期修補181例患者的并發(fā)癥發(fā)生率。181例患者年齡1歲3月至21歲，平均5歲3月；其中陰莖陰囊交界型尿道下裂105例，陰囊型尿道下裂64例，會陰型12例。

1.2 方法 手術(shù)指征：①需切斷尿道板的IV型陰莖下曲病例；②對于重建尿道長度超過陰莖陰囊交界部；③局部可用于重建尿道的組織量不足以完成尿道下裂矯治；④遠段重建尿道板血供可疑；⑤預(yù)計一期完成修復(fù)外觀差；⑥陰莖頭窄小(陰莖頭橫徑<0.9 cm)。手術(shù)方式：①一期手術(shù)目標：完成陰莖下曲矯正、陰莖皮膚重建尿道板、至少陰莖陰囊交界部近側(cè)尿道重建以及部分陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和陰囊對裂的矯正。一期手術(shù)步驟：陰莖頭縫線牽引，安置尿管。于尿道口遠側(cè)部陰莖彎曲頂點橫斷尿道板，Bucks筋膜淺層脫套分離，陰莖海綿體內(nèi)注射生理鹽水作人工勃起試驗，如仍存在陰莖海綿體背腹側(cè)不對稱引起的陰莖下曲，則在陰莖背側(cè)中線區(qū)作白膜折疊達到陰莖伸直。陰莖頭作翼狀解剖，背側(cè)包皮帽縱行切開并展開呈翼狀，自尿道口殘端起，將兩側(cè)上皮切緣在中線縫合并固定于陰莖海綿體上，重建尿道板至陰莖頭遠側(cè)份。尿道板重建段以尿道口為基底，向前作U形切口切開真皮，兩側(cè)在皮下潛行分離約1 cm以保留重建尿道板的血供并利于卷管，連續(xù)內(nèi)翻縫合成形管狀尿道。U形切口向遠側(cè)延伸的位置需評估剩余皮膚質(zhì)量，以卷管成形尿道后剩余皮膚經(jīng)裁剪能夠完成陰莖覆蓋為度，通?？删砉艹^陰莖陰囊交界部遠側(cè)，陰莖頭窄小者，卷管最多達到冠狀溝部。裁剪陰囊、會陰皮膚，矯正陰囊對裂，部分矯正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。轉(zhuǎn)移剩余包皮，完成陰莖成形。陰莖加壓包扎固定。術(shù)后安置尿道9～11天。見圖1。②二期手術(shù)目標：修復(fù)一期術(shù)后并發(fā)癥、完成剩余尿道成形、完成陰莖頭成形、矯正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和修整陰莖外形。兩次手術(shù)間隔1年以上。二期手術(shù)步驟：陰莖頭縫線牽引，安置尿管。以尿道口向遠端作U形切口至陰莖頭內(nèi)，沿冠狀溝0.5 cm處環(huán)形切開包皮，Bucks筋膜淺層脫套，松解尿道板兩側(cè)的皮膚及皮下組織，陰莖頭兩翼蝶狀解剖。根據(jù)陰莖頭大小、舟狀窩深度和U形板寬度決定是否在U形板中線縱切至陰莖海綿體白膜淺面。雙層連續(xù)內(nèi)翻縫成形尿道。取帶蒂睪丸鞘膜瓣覆蓋成形尿道。中線雙層縫合陰莖頭兩翼成形陰莖頭及尿道口。陰莖陰囊交界區(qū)皮膚做Y形切口，將兩側(cè)陰囊頂部下移于中線處縫合矯正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位?？p合成形陰莖陰囊，加壓包扎固定。術(shù)后安置尿道7～9天。見圖2。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素2天，術(shù)后3天更換敷料，術(shù)后7～9天拔除尿管，2.5%溫鹽水盆浴每天2～3次。術(shù)后隨訪18～68個月。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 PRSTU二期手術(shù)圖 a：術(shù)前正面觀；b：術(shù)前側(cè)面觀；c：術(shù)后正面觀；d：術(shù)后側(cè)面觀。

2 結(jié)果

55例患者第一期手術(shù)后1例出現(xiàn)尿道皮膚瘺(1.81%)，1例出現(xiàn)尿道裂開(1.81%)，無尿道狹窄、尿道憩室等其他并發(fā)癥。病例中32例完成第二期手術(shù)，其中1例出現(xiàn)陰莖頭裂開(3.12%)，3例出現(xiàn)瘺(9.37%)，1例出現(xiàn)尿道狹窄(3.12%)，1例出現(xiàn)尿道裂開(3.12%)，最終總并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。本組同期重型非分期矯治患者181例，總并發(fā)癥發(fā)生率為24.8%，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P= 0.455)。PRTU分期手術(shù)第一期和第二期均成形尿道，其并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P= 0.01)，見表1?；颊邔πg(shù)后外形均表示滿意或比較滿意。

表1 本院同期重型初治尿道下裂PRTU分期手術(shù)與非分期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

因技術(shù)的革新和對尿道下裂認識程度的加深，對于重型尿道下裂的修復(fù)從曾經(jīng)較多采用傳統(tǒng)分期手術(shù)逐漸過度到大多數(shù)主張一期修復(fù)完成。一期修復(fù)重型尿道下裂的手術(shù)方式主要有島狀包皮瓣聯(lián)合會陰部皮瓣(如Duckett手術(shù)聯(lián)合Duplay手術(shù))、連續(xù)會陰——陰囊——陰莖皮瓣(Koyanagi方法)等。但近年來隨著重型尿道下裂發(fā)病率的增加，對其的關(guān)注度和研究報道也相應(yīng)增加。一期修復(fù)重型尿道下裂的技術(shù)難度高，推廣困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，術(shù)后外觀不滿意，存在較多遠期問題，如射精功能障礙等。因此支持分期矯治重型尿道下裂的聲音又在全國范圍內(nèi)逐漸增多，新的手術(shù)和改良手術(shù)層出不窮。

PRTU是2007年由我院陳紹基和唐耘熳醫(yī)生設(shè)計使用，2009年在第七屆全國小兒泌尿外科年會上首次報道并命名[3]。于2011年首次發(fā)表在書籍《Current Problems of Urethral Reconstruction》上[4]。由于技術(shù)難度較低，操作簡單，容易掌握，并發(fā)癥發(fā)生率低，外形較好，現(xiàn)在全國較多單位使用和推廣[5～7]。PRTU技術(shù)靈活性高，根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗、患者陰莖發(fā)育程度，可選擇一期手術(shù)，也可分期手術(shù)，本文著重討論PRTU分期手術(shù)(即PRSTU)的優(yōu)勢和特點。

傳統(tǒng)尿道下裂分期手術(shù)第一期僅僅完成陰莖下曲矯正和尿道板重建，第二期需要完成長段尿道重建和陰莖陰囊轉(zhuǎn)位以及陰囊對裂矯正。因此第二期手術(shù)任務(wù)重難度大，加之因第一期手術(shù)后陰莖組織局部循環(huán)破壞，導致第二期手術(shù)時成形尿道的組織材料僵硬和缺乏良好血供，往往造成第二期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，外觀不滿意等問題。給患者和家屬帶來嚴重的困擾和焦慮。PRSTU在傳統(tǒng)分期的基礎(chǔ)上，在第一期手術(shù)完成下曲矯正和尿道板重建后再成形一段尿道，使得一個重型尿道下裂轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€輕中型的尿道下裂，大大減少了第二期成形尿道時的長度及風險。由于第一期手術(shù)時成形尿道的組織材料血供良好，無攣縮瘢痕組織；第一期手術(shù)成形尿道口較寬大且無陰莖頭壓迫，不會造成尿液對新尿道縫合緣沖擊；陰囊段組織后循環(huán)好，此段新尿道易存活，導致第一期成形的尿道出現(xiàn)并發(fā)癥概率大大降低，本組數(shù)據(jù)亦顯示第一期時成形尿道的風險遠低于第二期時成形尿道的風險。因此第一期手術(shù)時，我們通常會把尿道成形至陰莖陰囊交界部或其遠側(cè)的陰莖體處。這讓大部分患兒在第一期術(shù)后能夠站立排尿，大大增加了患者的自信心，減輕了患者家屬的焦慮情緒。同時陰囊會陰段尿道成形的完成，可以較大程度地解決陰囊對裂和陰莖陰囊轉(zhuǎn)位問題，使得第一期手術(shù)完成后，局部外形得到較大的改觀。重型尿道下裂患者中常合并陰莖發(fā)育不良，陰莖頭相對較小，這導致非分期手術(shù)時成形尿道的遠段阻力增大，增加了遠段頭段狹窄，近段尿道憩室形成和尿道皮膚瘺的發(fā)生風險。PRSTU在第一期手術(shù)時將尿道板重建至陰莖頭內(nèi)，增加了陰莖頭寬度和體積，而且由于第一期手術(shù)后站立排尿和基本正常外觀已達到，使得第一期術(shù)后有更充足的時間讓陰莖發(fā)育至正常，這更加有利于第二期手術(shù)時完成陰莖頭的成形，減少第二期手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。因為考慮到第二期手術(shù)修復(fù)的材料較欠缺，因此第一期手術(shù)后陰莖段往往會殘存較多皮膚組織以備第二期手術(shù)時使用，這導致第一期手術(shù)后陰莖段的皮膚會冗長，影響一定的外觀。

本組數(shù)據(jù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥均再次手術(shù)修復(fù)成功，但由于第二期完成的病例尚少，統(tǒng)計學上暫無法說明PRSTU分期手術(shù)明顯優(yōu)于非分期手術(shù)，尚需今后更長期的數(shù)據(jù)說明。本組PRSTU第二期手術(shù)后并發(fā)癥大部分發(fā)生于2014年7月之前的病例中，自2014年7月我院開始在第二期手術(shù)中使用帶蒂睪丸鞘膜瓣對成形的尿道進行覆蓋[8，9]并且成形尿道口時加大尿道口長度的技術(shù)后，極少再出現(xiàn)并發(fā)癥。

PRSTU分期手術(shù)將一個很困難復(fù)雜的修復(fù)手術(shù)分解成為兩個相對容易的修復(fù)手術(shù)，更易掌握，并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其適合初學者使用，并且對陰莖發(fā)育差、陰莖頭小，包皮組織缺乏的病例更適合，是一個值得在更大范圍內(nèi)推廣和應(yīng)用的技術(shù)。

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Urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty in the repair of primary severe hypospadias

MAO Yu，CHEN Shao-ji，TANG Yun-man，XIA Meng，WANG Xue-jun，QIN Dao-rui

(Department of Pediatric Surgery，Children’s Medical Center，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

CHENShao-ji

Objective To summarize the therapeutic experience of urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty.Methods We retrospectively reviewed 55 patients treated with urethral plate reconstruction and staged tubularization urethroplasty from September 2010 through March 2015 in our hospital.Of the 55 patients，23 patients were scrotal type of hypospadias and 32 were perineal type of hypospadia.Moreover，32 had completed the stage II repair in which 4 cases had TIP repair while 28 had Duplay repair.Urine tube was placed for 9 ～ 11 day after operation.The patients were followed up from 18 months to 68 months with an average of 38 months.Results After stage I repair，there was no urethrostenosis，urethral diverticulum or other complications except one case with urinary fistula (1.81%).After stage II repair in 32 patients，there was one case with penis head split (3.12 %)，3 urinary fistula (9.37%)，1 urethrostenosis (3.12%) and 1 urethral opening crack (3.12%).The total rate of complications was 18.75%.Conclusion Urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty can be practiced easily and its complication rate is low with good cosmesis.It is worth for promotion and wilder application.

Hypospadias；Plate reconstruction；Staged urethroplasty

陳紹基，男，主任醫(yī)師，教授。中華醫(yī)學會小兒外科分會泌尿?qū)W組顧問。研究方向：小兒泌尿外科臨床與基礎(chǔ)研究。

R695

A

1672-6170(2016)00-0001-04

2016-05-25；

2016-06-01)