趙建根，謝陶敢，馬超

（浙江省諸暨市人民醫(yī)院骨科，浙江諸暨311800）

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經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療脛骨平臺骨折療效及對膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響

趙建根，謝陶敢，馬超

（浙江省諸暨市人民醫(yī)院骨科，浙江諸暨311800）

摘要：目的探討經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療脛骨平臺骨折（FTP）療效及對膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響。方法回顧性分析83例FTP患者并分為對照組和觀察組，分別給予傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療和經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)內(nèi)固定治療。比較兩組患者手術(shù)狀況、并發(fā)癥發(fā)生狀況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。結(jié)果與對照組相比較，觀察組患者手術(shù)時間明顯延長，下床活動時間明顯縮短，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均明顯減少（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，4.3%vs 27.0%，P＜0.05。觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于對照組，其優(yōu)良率明顯高于對照組患者，91.3%vs 70.3%，P＜0.05。治療后，兩組患者的生活質(zhì)量項(xiàng)目評分均明顯升高，觀察組軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總的健康和活力等項(xiàng)目評分均明顯高于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療FTP創(chuàng)少小、療效可靠，可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡；小切口手術(shù)；脛骨平臺骨折；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；生活質(zhì)量

交通意外傷、撞擊、墜落和砸壓等外傷容易造成脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP），是骨科最為常見的骨折疾病之一［1］。FTP屬于一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往帶有軟組織、膝關(guān)節(jié)韌帶或者半月板等損傷，有的甚至損傷血管神經(jīng)，導(dǎo)致其膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛或者行走障礙等［2］?；颊呷粑吹玫郊皶r而有效的治療，則容易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，最終對患者的身心健康與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［3］。目前，手術(shù)是FTP治療的首選方案。傳統(tǒng)手術(shù)主要是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，其創(chuàng)傷大、近期恢復(fù)慢。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡在FTP中的應(yīng)用逐漸增多［4］。然而，到目前為止，關(guān)于經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)與傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療FTP對膝關(guān)節(jié)功能的影響尚存在爭議，尤其是對生活質(zhì)量的影響更是未見文獻(xiàn)報(bào)道。本院在骨科臨床中應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療FTP療效和預(yù)后較好，生活質(zhì)量較高，值得臨床上進(jìn)一步研究。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年6月-2015年6月本院收治的83例FTP患者。按照治療方法不同分為對照組患者37例與觀察組患者46例。其中，對照組男19例，女18例，年齡17～62歲，平均（38.3±12.4）歲，受傷至就診時間2.0 h～6.0 d，平均受傷時間為（3.3±1.7）d，受傷原因包括墜落傷12例，交通意外傷16例，砸擊傷6例，其他原因3例，術(shù)前X線片與CT檢查確診SCHATZKER骨折分型，Ⅰ型骨折9例，Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ型骨折6例，Ⅴ型患者3例，Ⅵ型骨1例；觀察組患者46例，男25例，女21例，年齡16～63歲，平均（37.9±14.7）歲，受傷至就診時間1.5 h～6.0 d，平均受傷時間為（3.2±1.4）d，受傷原因包括墜落傷13例，交通意外傷19例，砸擊傷8例，其他原因6例，術(shù)前X線片與CT檢查確診SCHATZKER骨折分型，Ⅰ型骨折11例，Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型骨折14例，Ⅳ型骨折8例，Ⅴ型患者3例，Ⅵ型骨1例；兩組患者在性別、年齡、病程、受傷原因及骨折類型等基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1對照組接受傳統(tǒng)切開內(nèi)固定手術(shù)腰麻成功后仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶，根據(jù)X線片和CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）檢查結(jié)果選擇正中、前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，長約8.0～15.0 cm，切開關(guān)節(jié)囊，沿骨膜下剝離，暴露骨折端，清理關(guān)節(jié)腔積血和斷端血痂，骨折端復(fù)位，伴塌陷骨折則在骨折遠(yuǎn)處4.0 cm的脛骨近端開窗1.5 cm×1.5 cm，經(jīng)此通道向上頂托復(fù)位，植入同種異體骨。若骨折塊不穩(wěn)定用克氏針作臨時固定，C臂透視骨折位置佳，選擇合適解剖鋼板放置平臺外側(cè)或內(nèi)側(cè)，鉆孔逐一固定，拔克氏針，再次透視確認(rèn)骨折位置好，鋼板螺釘合理，放引流管，逐層縫合，敷料包扎，放止血帶，術(shù)畢。

1.2.2觀察組接受經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口內(nèi)固定手術(shù)腰麻成功后仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶，先在膝部做外側(cè)或內(nèi)側(cè)小切口1.0 cm至關(guān)節(jié)腔，屈膝90°插入關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)腔積血，詳細(xì)檢查前后交叉韌帶、半月板，確認(rèn)有無損傷，在骨折處探明塌陷及劈裂移位情況，清理血痂。然后在膝部外側(cè)或內(nèi)側(cè)做切口長5.0 cm，骨膜下剝離，在離平臺關(guān)節(jié)面4.0 cm處開窗1.5 cm×1.5 cm，經(jīng)此通道向上頂托復(fù)位并植入同種異體骨。劈裂骨折用復(fù)位鉗和克氏針撬撥復(fù)位，在關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)復(fù)位滿意后用克氏針經(jīng)皮臨時固定。選擇合適長度解剖鋼板，先插入遠(yuǎn)端，再置入近端，C臂透視鋼板位置合適，骨折對位佳，逐一鉆孔，擰入螺釘。再次在關(guān)節(jié)鏡下查看關(guān)節(jié)面平整，拔克氏針，放引流管，逐層縫合，敷料包扎，放止血帶，術(shù)畢。

1.2.3療效判定與觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及下床活動時間等手術(shù)狀況，術(shù)后觀察并記錄兩組患者傷口感染、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生狀況。術(shù)前及術(shù)后3個月采用SF-36健康調(diào)查簡表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）［5］評價兩組患者生活質(zhì)量，評分越高，生活質(zhì)量越好。

隨訪3個月，改良美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，HSS）［6］評定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，HSS評分總分100分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好：HSS評分≥85分者為優(yōu)；70分≤HSS評分≤84分者為良；60分≤HSS評分≤69分者為中；HSS評分小于60分為差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較分析，等級資料采用非參數(shù)秩和Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較分析，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法比較分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)狀況比較

與對照組相比較，觀察組患者手術(shù)時間明顯延長，下床活動時間明顯縮短，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均明顯減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較

對照組患者發(fā)生傷口感染4例，畸形愈合2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，膝關(guān)節(jié)僵直1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為27.0%；觀察組患者發(fā)生傷口感染1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.3%。兩組患者均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總的健康、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生等項(xiàng)目評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者各生活質(zhì)量項(xiàng)目評分均明顯升高，觀察組軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總的健康和活力等項(xiàng)目評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.4兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較

對照組患者，膝關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)10例，良16例，中7例，差4例，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為70.3%，觀察組患者，膝關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)19例，良23例，中3例，差1例，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.3%，觀察組患者治療膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組患者，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表1　兩組患者手術(shù)狀況比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)狀況比較（±s）

組別　　手術(shù)時間/min　　術(shù)中出血量/ml　　術(shù)后引流量/ml　　下床活動時間/d對照組（n=37）　91.8±17.1　54.4±7.8　45.3±9.3　6.2±1.9觀察組（n=46）　99.6±14.7　47.6±9.7　39.9±8.1　4.9±1.7 t值　2.23　3.43　2.83　3.29 P值　0.028　0.001　0.006　0.002

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較

表3　兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：1）對照組治療前后相比，P＜0.05（P1值顯示）；2）觀察組治療前后相比，P＜0.05（P2值顯示）；3）觀察組與對照組相比，P＜0.05（P3值顯示）

組別　　軀體功能　　軀體角色　　機(jī)體疼痛　　總的健康　　活力　　社會功能　　情緒角色對照組（n=37）治療前　43.1±8.6　 48.3±8.2　 40.9±9.3　 45.4±7.8　 45.4±7.4　 56.4±9.3　 53.5±9.1治療后　61.3±7.41）　61.7±9.11）　58.7±9.61）　63.9±8.41）　72.4±9.31）　76.7±8.21）　72.8±8.91）觀察組（n=46）治療前　43.5±9.2　 49.1±8.6　 41.2±9.7　 45.7±7.6　 45.1±7.6　 56.6±9.8　 53.7±9.9治療后　68.6±10.22）3）　69.3±9.42）3）　69.8±9.82）3）　72.3±8.22）3）　78.2±9.52）3）　77.2±9.72）　73.0±8.62）t1，P1值　9.76，0.000　 6.65，0.000　 8.10，0.000　 9.82，0.000　 13.82，0.000　 9.96，0.000　 9.22，0.000 t2，P2值t3，P3值12.40，0.000 3.65，0.001 10.75，0.000 3.70，0.000 14.07，0.000 5.18，0.000心理衛(wèi)生65.1±9.3 73.7±8.21）16.14，0.000 4.59，0.000 18.35，0.000 2.79，0.007 10.13，0.000 0.25，0.823 10.09，0.000 0.10，0.918 65.3±9.6 74.1±9.82）4.22，0.000 4.35，0.000 0.199，0.843

表4　兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較

3　討論

FTP一般由于形式多樣的外傷而導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為骨折部位的疼痛和腫脹活動障礙，在骨科臨床中較為常見。FTP對于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能都會產(chǎn)生影響，通常還會伴發(fā)韌帶、半月板及軟骨等損傷。研究報(bào)道，F(xiàn)TP患者若未得到及時而有效的治療，則容易導(dǎo)致不可逆的膝關(guān)節(jié)功能障礙，給患者的身心健康與生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重不良影響［7］。目前，F(xiàn)TP的主要治療手段包括復(fù)位、修復(fù)關(guān)節(jié)面光滑平整并解剖對位對線，及時對各種伴發(fā)損傷進(jìn)行修復(fù)等，其中有移位的FTP保守治療療效并不理想，手術(shù)已經(jīng)成為FTP的首選方案［8］。然而，不同的手術(shù)方法療效差別較大，患者術(shù)后恢復(fù)狀況也不盡相同［9］。因此，通過探索與比較，尋找創(chuàng)傷小、療效好并且患者恢復(fù)快的FTP手術(shù)是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。

傳統(tǒng)開放的切開內(nèi)固定手術(shù)治療FTP，在關(guān)節(jié)內(nèi)視野較為模糊而導(dǎo)致手術(shù)操作難度較大，關(guān)節(jié)面也是難以解剖對位，對于FTP合并性損傷修復(fù)困難度加大［10］。此外，傳統(tǒng)切開內(nèi)固定手術(shù)往往對患者創(chuàng)傷較大，不利于其術(shù)后愈合，使該手術(shù)方式在臨床上的應(yīng)用產(chǎn)生一定局限性［11］。近年來，為減少對骨折周圍軟組織及血管的損傷，采用骨折近端小切口加關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面整復(fù)插入鋼板的方法治療FTP在臨床上得到推廣，該術(shù)式不但創(chuàng)傷小，還能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［12］。除了術(shù)式的微創(chuàng)化，膝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用也使手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小，尤其是膝關(guān)節(jié)鏡輔助下可以清楚地了解骨折狀況并在直視環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)操作，從而有效復(fù)位、固定并處理骨折部位以及合并的半月板、韌帶及軟骨組織損傷，療效好并且并發(fā)癥少，逐漸成為一種新的趨勢［13］。

本研究中，分別采用傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療對照組與觀察組，后者術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均明顯少于前者，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［14］。這主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下操作，可以降低手術(shù)對骨折周圍血管及其他軟組織的損傷。關(guān)于手術(shù)時間，部分報(bào)道認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)與常規(guī)手術(shù)無明顯差異［15］，與文獻(xiàn)報(bào)道不同，本研究中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡輔助小切口手術(shù)治療FTP手術(shù)時間明顯延長。盡管關(guān)節(jié)鏡下術(shù)者對骨折情況與解剖結(jié)構(gòu)更為清楚，利于手術(shù)復(fù)位與半月板、韌帶組織損傷處理，但相關(guān)的操作卻明顯延長了手術(shù)時間，當(dāng)然，對相關(guān)操作的熟練程度也可影響手術(shù)時間。術(shù)后下床活動時間在一定程度上反映了患者恢復(fù)狀況，本研究中觀察組患者術(shù)后下床活動時間明顯短于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［16］。此外，觀察組患者切口軟組織感染發(fā)生率與并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組，這主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下，術(shù)者視野較為清晰，可在一定程度上避免對骨折部位其他正常組織的損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［17］。當(dāng)然，本研究中病例數(shù)仍然較少，需要下一步進(jìn)行深入研究。

通過對兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況的比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)療效明顯提高。這主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)操作準(zhǔn)確性提高、可進(jìn)行較好的解剖學(xué)復(fù)位并徹底清除損傷組織，從而使療效大大提高。除了療效之外，生活質(zhì)量的評價在當(dāng)今醫(yī)學(xué)中逐漸受到重視［18］。然而，到目前為止尚未見關(guān)于手術(shù)治療FTP患者生活質(zhì)量的文獻(xiàn)報(bào)道。SF-36量表在評價患者生活質(zhì)量過程中具有較好的評價效能，本研究中，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)觀察組患者的軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總的健康和活力等項(xiàng)目評分均明顯升高，表明其生活質(zhì)量較高。這主要是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，切口小，對軟組織的損傷少，與患者恢復(fù)較快和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好密切相關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)小切口手術(shù)治療FTP手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好、患者恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以在一定程度上促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量，臨床上值得進(jìn)一步研究與推廣應(yīng)用。

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（吳靜編輯）

Efficacy and impact on knee joint function recovery and life quality of small incision surgery guided by knee arthroscopy for patients with fracture of tibial plateau

Jian-gen Zhao，Tao-gan Xie，Chao Ma
（Department of Orthopedics，Zhuji People's Hospital，Zhuji，Zhejiang 311800，China）

Abstract：Objective To analyze the efficacy and impact on knee joint function recovery and life quality of small incision surgery guided by knee arthroscopy for patients with fracture of tibial plateau（FTP）. Methods We collected and retrospectively analyzed 83 FTP cases and divided them into the control group receiving traditional surgical internal fixation and the observation group receiving small incision surgery guided by knee arthroscopy. Surgery status，complications，knee joint function recovery and life quality of 2 groups were observed and compared. Results Compared to the control group，the surgery time extended，activity time decreased，the bleeding volume and the drainage decreased，P＜0.05. The complication rate of was significantly lower than that of the control group（4.3%vs 27.0%），P＜0.05. The excellent and good rate of the function of knee joint in the observation group was 90.3%，which was significantly higher than that in the control group（70.3%），P＜0.05. knee joint function recovery of the observation group was significantly superior to the control group，P＜0.05. The life quality of the observation group was significantly higher than that of the control group，P＜0.05. Conclusion Treatments of small incision surgery guided by knee arthroscopy is less traumatic，effective for improving the knee joint function recovery and life quality，and decreasing the incidences of complications in treating FTP.

Keywords：knee arthroscopy；small incision surgery；fracture of tibial plateau；knee joint function recovery；life quality

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.019

文章編號：1007-1989（2016）04-0081-05

收稿日期：2016-01-26