朱亞軍，王宸

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京　210009； 2.東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京　210009)

骨科老年患者營養(yǎng)狀況評價的方法和臨床意義

朱亞軍1，王宸2

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京210009； 2.東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京210009)

[摘要]隨著中國步入老齡化社會，骨科老年患者數(shù)量呈明顯上升趨勢。臨床工作中普外科、腫瘤科、消化科等相關(guān)科室對患者的營養(yǎng)狀況較為關(guān)注，而作為重點手術(shù)科室的骨科對老年患者營養(yǎng)狀況目前仍未有足夠的重視。目前臨床上用來評價老年患者營養(yǎng)狀況的方法較多，但他們側(cè)重點有所不同，因此結(jié)果往往也會有所差異，還沒有較為統(tǒng)一的“金標準”。本綜述通過對骨科老年患者營養(yǎng)狀況評價的方法進行總結(jié)和分析，為骨科臨床工作者在老年患者營養(yǎng)管理方面提供參考。

[關(guān)鍵詞]骨科； 老年患者； 營養(yǎng)狀況評價； 綜述

隨著中國步入老齡化社會，骨科老年患者數(shù)量呈明顯上升趨勢。根據(jù)Guigoz[1]的研究，平均100例住院老年患者中有30～60例處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，且老年患者營養(yǎng)不良率會因其生活自理能力的降低而增長。有調(diào)查顯示營養(yǎng)不良能夠影響患者預后情況，甚至是外科患者死亡的一大原因[2- 3]。營養(yǎng)不良可導致外科老年患者免疫力下降[4]、感染率增加[5]、手術(shù)切口延遲愈合或感染等，進而使得該類營養(yǎng)不良老年患者住院天數(shù)增加、住院費用提升甚至住院期間死亡率也會有所上升。因此，我們作為外科醫(yī)生應更加重視老年患者的營養(yǎng)狀況，及早評估和干預老年患者營養(yǎng)狀況，以期改善老年患者營養(yǎng)狀況和疾病的轉(zhuǎn)歸[6]。但目前在實際臨床工作中，普外科、腫瘤科、消化科等相關(guān)科室對患者的營養(yǎng)狀況較為關(guān)注，而作為重點手術(shù)科室的骨科老年患者營養(yǎng)狀況仍未有足夠的重視。目前臨床上用來評價老年患者營養(yǎng)狀況的方法較多，但他們側(cè)重點有所不同，因此結(jié)果往往也會有所差異，還沒有較為統(tǒng)一的“金標準”。本文中作者闡述分析臨床中常用的營養(yǎng)評價方法，為骨科臨床工作者提供思路和參考。

1主觀的全面評價法(SGA)

SGA (subjective global assessment)[7]又稱全面的臨床評價方法(global clinical assessment)，該方法最大特點就是依據(jù)詳盡的病史詢問和臨床體檢來對患者營養(yǎng)狀況進行評價，無需侵襲性生化檢查。

1.1SGA的主要評價步驟

1.1.1評估患者的體重改變

a為正常：近期體重沒有丟失或反而增加；B為體重丟失：近期體重較住院14 d內(nèi)減輕不超過5%；C為體重顯著丟失：近期體重較住院14 d內(nèi)減輕超過5%。

1.1.2評估患者的飲食改變

a為沒有變化，B為飲食減少，C為不進食或只有低熱流質(zhì)飲食。

1.1.3評估有無胃腸道癥狀

a為沒有食欲或食欲不振；B為有輕微的惡心、嘔吐癥狀；C為有嚴重的惡心、嘔吐、腹瀉癥狀。但是評估有無胃腸道癥狀時應考慮癥狀的維持時間，若上述只有偶爾發(fā)生則可以不予考慮。

1.1.4評估病人的活動能力

a為活動能力稍微減退，B為能夠自主下床走動，C為只能臥床休息。

1.1.5評估有無應激反應

高應激反應：患者高燒、大量出血、較大面積燒傷；中度應激反應：患者長期發(fā)燒、慢性腹瀉；低應激反應：患者長期低燒、惡性腫瘤。

1.1.6人體測量

測量肩腳下皮褶與三頭肌的厚度，檢查肩部三角肌與大腿前測的四頭肌，評價肌肉的體積和彈性。

1.2SGA的臨床使用缺陷

SGA主觀因素較多，人為誤差較大，所以該方法準確和可靠性就受到了較大的限制，且SGA不能準確鑒別出急性營養(yǎng)不良的患者。有學者認為，SGA的特異性是在其靈敏度降低的前提下增加的，其更能鑒別已經(jīng)發(fā)生的營養(yǎng)不良狀況或慢性營養(yǎng)不良患者[8]。

2測定身體組成的臨床營養(yǎng)評價方法(BCA)[9]

2.1BCA(body composition assessment)

2.1.1物理學方法測量

包括患者身高、體重、上臂肌圍(AMC)和肱三頭肌的皮褶厚度(TSF)等。

2.1.1.1計算體重指數(shù)(BMI)BMI=體重(kg)÷身高2(m2)。BMI營養(yǎng)評價標準：BMI<18.5為體重過低，18.5～ 22.9為正常，23.0～ 24.9為超重，>25.0為肥胖。

2.1.1.2測TSF值測量者于被測者身后以二指緊捏受試者自然下垂狀態(tài)的左上臂(肩胛骨的肩峰至尺骨突的中點上約2 cm處)皮膚與皮下脂肪，向上提使肌肉、脂肪分開，測量皮褶厚度(mm)。TSF值診斷標準：男性輕度、中度和重度營養(yǎng)不良分別為9.04～10.17、6.78～9.03和<6.78 mm，女性則分別為11.92～13.41、8.94～11.91和<8.94 mm。

2.1.1.3測 AMC值AMC值(mm)=AC-3.14×TSF(mm)，AC為上臂圍。AMC值診斷標準：男性輕度、中度和重度營養(yǎng)不良分別為18.24～ 20.52、13.68～18.23和<13.68 mm，女性則分別為16.72～18.81、12.54～16.71和<12.54 mm。

2.1.2生物化學方法測定

患者空腹狀態(tài)下測血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數(shù)等，該方法最大的優(yōu)勢在于能夠檢測出某些表面看起來營養(yǎng)狀況良好，但實際體內(nèi)蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)已經(jīng)缺乏的患者。測PA、Alb、Hb值采集血液時患者應是空腹狀態(tài)，診斷標準：輕度、中度和重度營養(yǎng)不良的分別為PA<200、<160和<120 mg·L-1;Alb<35、<30和<25 g·L-1;Hb<120(女性<110)、<90和<60 g·L-1。

2.2BCA的臨床使用缺陷

國外一些早期臨床研究曾因BMI測定的簡便、快捷性而將其作為單一的營養(yǎng)評價指標，但是近年來的大量研究數(shù)據(jù)表明BMI值用來作為單一的營養(yǎng)評價指標，其實驗結(jié)果準確性和可靠性較低：首先，BMI與人體的組成和機體的功能之間的關(guān)系并不固定，常常會因為年齡、性別、種族和疾病等原因而造成偏差;其次，單一使用BMI難以看出短時間內(nèi)的體重變化量，對接下來體重的變化趨勢也難以給出參考;另外，也存在某些直觀上無法判斷患者真實營養(yǎng)狀況的情況，實際患者已經(jīng)處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，但BMI值仍可能在正常范圍內(nèi)[10]。朱步東等[11]發(fā)現(xiàn)，用BMI值來評價營養(yǎng)狀況其檢出營養(yǎng)不良率較低，結(jié)果靈敏度較差，容易低估較為嚴重的營養(yǎng)不良。同樣，使用其他人體測量學指標(例如：TSF和AMC等)也存在著局限性[12];即使是生化指標血清Alb、Alb和Hb等，核心也只是蛋白質(zhì)的代謝，難以籠統(tǒng)地表現(xiàn)和概括機體其他功能的需求和變化。因此臨床上我們應該將單項營養(yǎng)評價指標作為綜合性營養(yǎng)評價的一種補充，盡可能確保評價結(jié)果的全面和準確性。

3微型營養(yǎng)評價法(MNA)[13]

MNA(mini- nutritional Assessment)于20世紀90年代由Guigoz等創(chuàng)立和發(fā)展，該方法最大的優(yōu)勢在于不需要進行侵襲性檢查，現(xiàn)國外臨床上已開始較為廣泛應用MNA來進行營養(yǎng)篩選和營養(yǎng)評價。該法包括:(1) 人體測量，包含BMI、AMC、小腿圍、近3個月體重丟失4項。(2) 飲食評價，包含食欲、餐次、食物類型、液體攝入量、蛋白攝入量、自主進食情況等6項。(3) 整體評定，包含生活類型、醫(yī)療及疾病情況、用藥情況、活動能力、神經(jīng)精神疾病、有無褥瘡或潰瘍等6項。(4) 自我評定，包含自身健康、營養(yǎng)狀況2項。以上18項總分30分，評分標準：MNA值>23.5，提示營養(yǎng)狀況良好；17≤MNA值≤ 23.5，提示潛在營養(yǎng)不良； MNA值<17，提示營養(yǎng)不良。

4微型營養(yǎng)簡表評價法(MNA- SF)

2001年Rubenstein等更進一步簡化MNA，得到了更為簡便的MNA- SF(short- form mini- nutritional assessment)(表1)。MNA- SF與MNA有很好的相關(guān)性，且靈敏度和特異度較高，指標測量較為方便，因此可作為MNA的初篩試驗[14]。

表1MNA- SF

指標分值近3個月體重丟失>3kg,0分不知道,1分1～3kg,2分無,3分BMI<19,0分19～21,1分21～23,2分>23,3分近3個月有應激或急性疾病否,0分是,2分活動能力臥床,0分能活動、但不愿意,1分外出活動,2分精神疾病嚴重癡呆抑郁,0分輕度癡呆,1分沒有,2分近3個月有食欲減退、消化不良、咀嚼吞咽困難等食欲嚴重減退,0分食欲輕度減退,1分無這些癥狀,2分

以上總分共計14分，得分11分及以上提示營養(yǎng)狀況良好，得分11分以下提示營養(yǎng)不良[15]。

用MNA- SF對患者進行營養(yǎng)狀況評價，簡單、易操作、無需侵襲性檢查，一般在10 min內(nèi)就可完成。MNA- SF評價結(jié)果與傳統(tǒng)營養(yǎng)評價方法的結(jié)果顯著相關(guān)，而且MNA- SF能夠動態(tài)地評估老年患者營養(yǎng)狀況。但是，因老年患者有著較大個體差異，其營養(yǎng)不良的原因也相對較為復雜化，病理變化多樣化，所以，那些具有潛在高危傾向的患者(內(nèi)臟蛋白質(zhì)已經(jīng)虧損但沒有出現(xiàn)機體功能方面的改變，且直觀上患者營養(yǎng)良好)MNA- SF評價營養(yǎng)狀況時可能也存在一定的偏差[16]，無法準確鑒別出此類潛在高危傾向病人。

5營養(yǎng)風險篩查法NRS- 2002[16]

該方法是一種針對住院患者設計的營養(yǎng)風險篩查法，它對住院患者的營養(yǎng)受損情況、年齡和疾病嚴重程度這3項進行評價。其中，營養(yǎng)受損評分內(nèi)容包含住院患者近期體重減輕、食欲情況和食物攝入情況、測定BMI等，若住院患者以上指標改變較大，則評定結(jié)果加1分。不同的疾病其營養(yǎng)需求也會有所不同，營養(yǎng)需求越大的疾病其嚴重程度也就越重，嚴重疾病評定結(jié)果加1分。住院患者年齡評估，若大于70歲(包含70歲)則評定結(jié)果加1分。評價結(jié)果得分相加，得分為3分的住院患者有營養(yǎng)不良風險，有必要進行營養(yǎng)支持；得分小于3分的住院患者提示暫無營養(yǎng)不良風險，沒有必要進行營養(yǎng)支持，可定期監(jiān)測。

NRS- 2002作為一種營養(yǎng)風險篩查方法，用它來進行營養(yǎng)狀況評價具有局限性[17]。Kondrup等[18]于2002年研究表明，使用NRS- 2002能夠快速地完成對絕大部分住院患者營養(yǎng)狀況的評價工作[19]。但NRS- 2002的劣勢在于其核心內(nèi)容中包含了靈敏度較低的BMI值，導致NRS- 2002靈敏度較低，易漏篩某些表面情況無法判斷真實營養(yǎng)狀況，但實際已處于營養(yǎng)不良狀態(tài)的患者，如體內(nèi)有巨大腫瘤或體液異常增多等情況[20]。因此，不能將NRS- 2002評定結(jié)果作為真正的營養(yǎng)不良診斷[21]。有研究表明，NRS2002對于不良臨床結(jié)局——住院時間延長的預測能力較強[22]。

綜上所述，目前臨床上對于老年患者營養(yǎng)狀況評價有多種方法，各評價方法各有側(cè)重點。骨科臨床工作中可推廣使用MNA- SF對老年患者進行動態(tài)營養(yǎng)狀況評價，對于潛在高危或圍手術(shù)期患者可再進一步檢測一些生化指標作為MNA- SF評價結(jié)果的補充，從而全面動態(tài)地掌握老年患者營養(yǎng)狀況，以期能夠及時實施營養(yǎng)干預等措施，為臨床治療打下扎實的基礎，改善疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的預后。

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[收稿日期]2015- 12- 26[修回日期] 2016- 03- 29

[作者簡介]朱亞軍(1990-)，男，江蘇南通人，在讀碩士研究生。E- mail：zhuyajun921@126.com

[通信作者]王宸E- mail：chen_wang@seu.edu.cn

[中圖分類號]R68； R151.41

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0467- 04

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．040

[引文格式] 朱亞軍，王宸.骨科老年患者營養(yǎng)狀況評價的方法和臨床意義[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2016,35(3)：467- 470.

·綜述·