邱敏,付勤

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽　110004)

脊柱后路手術多模式鎮(zhèn)痛療效分析

邱敏,付勤

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽110004)

[摘要]目的：探討多模式鎮(zhèn)痛在脊柱后路手術中的療效。方法：將2014年9月至2015年3月于我院行脊柱后路手術的80例患者隨機分為兩組：實驗組采用多模式使用鎮(zhèn)痛藥物,對照組術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后疼痛程度,同時記錄患者術后24、48 h鎮(zhèn)痛藥物的使用量及并發(fā)癥的發(fā)生率。結果：術后2、24、48、72 h實驗組患者VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),實驗組患者術后24、48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯少于對照組(P<0.05),兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：多模式鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕脊柱后路手術患者術后疼痛并減少阿片類藥物的使用量。

[關鍵詞]脊柱； 多模式； 鎮(zhèn)痛

脊柱后路手術是脊柱外科醫(yī)生臨床所選擇和熟悉的常規(guī)手術,適合于大部分頸椎、胸椎及腰椎疾病患者,但是脊柱后路手術因為需暴露棘突、椎板及小關節(jié)而需要切斷椎旁肌的附著點,對于脊柱后路肌肉韌帶復合體造成不同程度的損傷[1],因而術后會出現(xiàn)困擾患者的中到重度的疼痛,術后持續(xù)的手術部位疼痛勢必影響患者的心理及術后功能鍛煉和機體恢復,甚至不同程度影響患者呼吸、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)功能,引發(fā)相應的術后并發(fā)癥[2]。因而有效的術后鎮(zhèn)痛方案是影響患者療效的重要因素之一,圍手術期多模式鎮(zhèn)痛是近年來比較熱門的概念。本研究應用隨機對照的研究方法評價脊柱后路圍手術期采用多模式鎮(zhèn)痛的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年9月至2015年3月在我院行脊柱后路手術患者80例,其中頸椎后路手術22例,胸椎后路手術10例,腰椎后路手術48例?；颊咧心行?6例,女性34例,年齡22～76歲,平均(46.3±19.8)歲。所有患者臨床癥狀與影像學資料相符并有明確手術適應證?；颊呔鶡o凝血功能異常、慢性疼痛疾病、肝病、消化道潰瘍、心肺功能不全、磺胺類藥物過敏史,無嚴重心理及精神疾病能夠配合試驗。

1.2分組方法

根據(jù)患者入院順序隨機分為兩組：實驗組圍手術期采用多模式鎮(zhèn)痛方案,共40例,其中頸椎后路手術12例,胸椎后路手術4例,腰椎后路手術24例；男性22例,女性18例；年齡22～73歲,平均(44.3±19.1)歲。對照組術后采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方案,共40例,其中頸椎后路手術10例,胸椎后路手術6例,腰椎后路手術24例；男性24例,女性16例;年齡24～76歲,平均(45.8±18.6)歲。所有患者均采用靜吸復合全麻。

1.3鎮(zhèn)痛方案

實驗組：手術前兩天口服依托考昔片 60 mg,每天1次,氨酚曲馬多片 37.5 mg,每天1次；手術結束前切口深筋膜層及皮下脂肪層注射混合鎮(zhèn)痛液20 ml,混合鎮(zhèn)痛液為：羅哌卡因150 mg,得寶松(復方倍他米松注射液)1 ml,生理鹽水10 ml配制而成；術后患者繼續(xù)口服依托考昔片 60 mg,每天1次,氨酚曲馬多片 37.5 mg,每天1次；若患者疼痛仍較明顯必要時使用鹽酸布桂嗪或哌替啶肌肉注射。對照組：術前不常規(guī)使用口服鎮(zhèn)痛藥物,術中不使用皮下局部浸潤麻醉,術后鎮(zhèn)痛方案同實驗組。

1.4療效評價

(1) 采用視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)對實驗組及對照組患者術后2、24、48及72 h切口靜息疼痛進行評分,0分表示完全無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為疼痛難以忍受。(2) 記錄兩組患者術后24、48 h鎮(zhèn)痛藥物的使用量,并轉換成嗎啡當量進行對比。(3) 記錄兩組患者圍手術期發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、傷口裂開、脂肪液化、傷口延遲愈合甚至不愈合等切口并發(fā)癥的發(fā)生率,同時密切觀察患者術后有無出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒的癥狀。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,各組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

三是落實考核獎懲。強化考核結果應用，考核結果作為干部選拔任用、獎補資金安排、離任審計評價重要依據(jù)。建立獎懲制度，對優(yōu)秀河湖長、先進單位進行表彰；年度考核結果不合格或連續(xù)排名靠后的河湖長，要提出整改措施，限期整改；對因失職、瀆職導致河湖資源環(huán)境遭到嚴重破壞的，依法依規(guī)嚴肅查處并追究責任。

2結果

2.1一般資料比較

實驗組和對照組患者在年齡、性別比、身體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、手術時間、術中出血量等方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2VAS評分比較

術后2、24、48、72 h VAS評分比較,實驗組明顯低于對照組,兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者一般資料比較

Tab 1The comparison of general data between two groups

組 別n年齡/歲性別比BMI手術時間/min術中出血量/ml實驗組4044.3±19.1a22:18a23.43±7.44a132.4±34.8a378.4±45.8a對照組4045.8±18.624:1624.55±6.94137.1±36.3388.7±54.2

a 與對照組比較,P>0.05

表2兩組患者VAS評分比較

Tab 2The comparison of VAS between two groups

組 別VAS術后2h術后24h術后48h術后72h實驗組8.3±1.17.4±1.25.4±2.12.4±0.8對照組9.6±0.88.6±1.47.3±2.46.3±0.7P值0.030.020.020.04

2.3術后鎮(zhèn)痛藥物使用量(嗎啡當量)對比

術后24、48 h兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量(嗎啡當量)對比,實驗組明顯低于對照組,兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用量(嗎啡當量)比較

Tab 3The comparison of postoperative usage of analgesics(morphine equivalent) between two groups

組 別鎮(zhèn)痛藥物使用量(嗎啡當量)術后24h術后48h術后48h總量實驗組25.4±2.122.4±0.972.4±5.1對照組48.4±2.542.4±1.6142.2±6.9P值0.030.020.01

2.4并發(fā)癥的比較

兩組患者并發(fā)癥比較如下：實驗組患者惡心嘔吐的發(fā)生率(5/40,12.5%)略低于對照組的發(fā)生率(7/40,17.5%),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、傷口裂開、脂肪液化、傷口延遲愈合甚至不愈合等切口并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組患者未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒癥狀。見表4。

3討論

脊柱后路手術在去除神經源性疼痛的病因如突出椎間盤、增生的韌帶及骨性結構的同時,往往導致手術區(qū)域脊柱正常生理結構的破壞：如脊柱椎旁肌肉軟組織的廣泛剝離、術中長時間的肌肉軟組織牽拉、術中椎管擴大對骨性結構的破壞等因素都可能刺激外周感受器,局部組織損傷和炎癥導致疼痛性介質大量產生和聚集,產生外周性疼痛[3]；術中操作不當導致對脊髓及神經根的牽拉、壓迫、斷裂等損傷都可能造成神經末端發(fā)生特異性的變性,可直接刺激中樞神經系統(tǒng)而引起中樞性疼痛,而外周感受器感受到炎癥因子的刺激,將刺激沖動上傳至大腦皮層導致痛覺閾值降低,進一步加重中樞性疼痛[4]。

表4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

Tab 4The comparison of the complications between two groups

cases

a 與對照組比較,P>0.05

由此可見,脊柱后路手術后早期的疼痛不單純是外周神經或中樞性疼痛,而是兩者混合性疼痛。因而單純的術后口服藥物對癥鎮(zhèn)痛往往臨床達不到很滿意的效果,且大劑量地口服非甾體類或阿片類藥物副作用較大,而多模式鎮(zhèn)痛往往能夠起到綜合鎮(zhèn)痛的作用,利于患者術后早期疼痛的控制和術后康復。

3.2術后鎮(zhèn)痛在術后治療中的重要性

術后疼痛往往成為困擾患者術后康復與手術療效的重要因素之一,不同于一般的生理性疼痛。術后疼痛不僅可造成患者生理和心理的痛苦,而且可能繼發(fā)一系列術后并發(fā)癥的發(fā)生。脊柱后路手術患者由于術后疼痛不適,患者不敢翻身、坐立,延長了患者臥床時間,增加了臥床可能引起的肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成的風險。同時患者不敢主動咳嗽,肺順應性和膈肌功能降低,增加了墜積性肺炎的發(fā)生率。胃腸蠕動差,影響進食,延緩了胃腸及膀胱功能的恢復,營養(yǎng)不良影響切口愈合。還有研究[5]表明術后疼痛可能誘發(fā)機體應激反應,可觸發(fā)機體交感神經系統(tǒng)、腎上腺皮質- 垂體- 下丘腦反射,引起明顯的神經內分泌功能紊亂。由此可見,術后鎮(zhèn)痛的療效直接影響到患者術后的康復和術后療效。

3.3多模式鎮(zhèn)痛的特點及優(yōu)勢

脊柱手術后中重度疼痛單用非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛往往作用強度不夠,而且非甾體抗炎藥物使用時間長可能影響血小板功能,增加圍手術期出血風險,對胃腸道也有一定的刺激,增加應激性潰瘍和胃黏膜出血的風險,而單用阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等與中樞神經的阿片類受體相結合,激活體內內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng),直接通過下行性抑制纖維進而抑制脊髓背角神經元的信號傳導,從而達到鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非甾體抗炎藥物,但是藥物副作用較大,部分患者使用后出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應[6]。

多模式鎮(zhèn)痛最早出現(xiàn)于20世紀90年代,其核心概念是聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施,其優(yōu)勢主要在于通過多種機制的協(xié)同作用增強鎮(zhèn)痛效果,同時每類藥物的使用劑量減少,在獲得較好鎮(zhèn)痛效果的同時降低藥物的副作用。相比于傳統(tǒng)模式的術后鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛增加了術前超前鎮(zhèn)痛和術中鎮(zhèn)痛,國內外文獻表明多模式鎮(zhèn)痛在骨關節(jié)手術中療效確切：Halawi等[7]研究表明，膝關節(jié)置換術中注射羅哌卡因與嗎啡混懸液鎮(zhèn)痛效果好、副作用少；Tietje等[8]以布比卡因、嗎啡術中局部浸潤聯(lián)合圍手術期使用鎮(zhèn)痛藥物,明顯減少了患者髖、膝關節(jié)術后的疼痛；Young等[9]研究表明,術后多模式鎮(zhèn)痛管理是影響術后療效和提高患者滿意度的關鍵因素。

本研究中術前使用依托考昔片與氨酚曲馬多片超前鎮(zhèn)痛,術中使用羅哌卡因與復方倍他米松注射液混合液局部浸潤,術后繼續(xù)口服鎮(zhèn)痛藥物,多種給藥方式相結合符合多模式鎮(zhèn)痛的原理。依托考昔片是一種選擇性COX- 2抑制劑,能夠消除炎癥因子而起到鎮(zhèn)痛作用,同時能與阿片類藥物起到一定的協(xié)同作用,聯(lián)合使用能減少阿片類藥物的使用量及副作用；氨酚曲馬多為阿片類受體激動劑,與中樞神經的阿片類受體相結合而起到鎮(zhèn)痛作用；羅哌卡因是單一對映結構體長效酰胺類局麻藥,其作用機制與其他局麻藥相同,通過抑制神經細胞鈉離子通道阻斷神經興奮與傳導,其運動神經的阻滯作用與藥物濃度有關,0.2%的濃度對感覺阻滯效果較好,而0.75%濃度則產生較好的運動神經阻滯作用,術中切口周圍局部浸潤麻醉同樣能與阿片類受體激動劑在鎮(zhèn)痛效果上起到一定的協(xié)同作用[10- 11]。 本研究結果顯示：實驗組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組,而且術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯減少。兩組患者都出現(xiàn)了一定的藥物副作用,停藥對癥治療后明顯緩解。實驗組患者未出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀,這也說明術中切口周圍局麻藥局部浸潤是安全可靠的。

總之,脊柱后路手術圍手術期使用多模式鎮(zhèn)痛方案能夠有效減輕患者術后的疼痛,減少阿片類藥物的使用量,降低藥物的副作用,對患者術后康復及有效功能鍛煉提供了保障,值得脊柱外科醫(yī)生臨床應用和推廣。

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The outcome analysis of multimodal analgesia in the posterior spinal surgery

QIU Min,FU Qin

(DepartmentofOrthopaedics,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

[Abstract]Objective： To evaluate the outcome of multimodal analgesia in the posterior spinal surgery. Methods: 80 patients receiving posterior spinal surgery in our hospital from September 2014 to March 2015 were randomly divided into two groups:experimental group received multimodal analgesia while control group received common postoperative analgesic drugs. The visual analog pain scale(VAS)was used to assess pain degrees postoperation, usage of analgesics postoperative 24, 48 h and the rate of complication were recorded. Results: VAS scores in experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.05) on postoperative 2,24,48 and 72 h.In experimental group, the usage of analgesics postoperative 24, 48 h was significantly lower than that in the control group(P<0.05).There was no significantly difference in the rate of complication during the two groups(P>0.05). Conclusion: The use of multimodal analgesia can effectively relieve pain of patients who receiving posterior spinal surgery and reduce the dosage of opioid drugs．

[Key words]spine； multimodal; analgesia

[收稿日期]2015- 10- 12[修回日期] 2016- 01- 27

[作者簡介]邱敏(1987-),男,福建三明人,講師,醫(yī)學博士。E- mail:cmusjh@163.com

[通信作者]付勤E- mail:fuq@sj- hospital.org

[中圖分類號]R68; R453

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0398- 04

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．023

[引文格式] 邱敏,付勤.脊柱后路手術多模式鎮(zhèn)痛療效分析[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2016,35(3):398- 401.

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