周紅君，袁偉

(重慶市三博江陵醫(yī)院，重慶　400021)

尼可地爾對老年急性ST段抬高型心肌梗死患者BNP水平與冠脈血流影響的研究

周紅君，袁偉

(重慶市三博江陵醫(yī)院，重慶400021)

[摘要]目的：探討尼可地爾對老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者腦鈉肽(BNP)水平與冠脈血流情況的影響。方法：選取我院于2013年1月至2015年10月期間收治的80例行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)的STEMI患者，采用簡單隨機抽樣法平均分為兩組：觀察組圍手術(shù)期靜脈滴注尼可地爾，對照組圍手術(shù)期靜脈滴注同體積生理鹽水，觀察兩組患者術(shù)后BNP水平與冠脈血流情況。結(jié)果：觀察組37例(92.5%)患者術(shù)后90 min心電圖顯示，心電圖ST段變化(sumSTR)回落高于50%，對照組32例(80.0%)sumSTR回落高于50%，卡方檢驗表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.89，P=0.00)；觀察組術(shù)后TIMI3級血流和心肌灌注率分別為92.5%和87.5%，顯著高于對照組(82.5%，77.5%)(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1周和4周時血漿BNP水平較治療前顯著下降(P<0.05)，觀察組術(shù)后1周和4周的血漿BNP水平顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后1周和4周的LVEF顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1周的LVEF、LVESD及術(shù)后4周的LVEF、LVEDD和LVESD之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組術(shù)后4周的LVEF和LVEDD顯著優(yōu)于術(shù)后1周時水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組隨訪3個月內(nèi)不良事件率為10.0%，顯著低于對照組(20.0%)(P<0.05)。結(jié)論：圍手術(shù)期靜脈滴注尼可地爾能夠有效改善STEMI患者術(shù)后冠脈血流情況，降低血漿BNP水平，避免心功能損傷，降低心臟不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]尼可地爾； 心肌梗死； 腦鈉肽

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是因冠狀動脈粥樣化斑塊病變導(dǎo)致血管部分完全阻塞，引起冠狀動脈血液供給急劇減少或中斷，心肌急性缺血壞死的一種臨床病危癥，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。STEMI治療的關(guān)鍵[2]就是及時開通血管，實施冠狀動脈再灌注，確保患者心臟收縮功能正常。目前臨床多采用急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)[3]治療STEMI，能夠有效地減少患者梗死心肌面積，改善心室功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但臨床仍有部分患者PCI術(shù)后心功能繼續(xù)惡化，療效和預(yù)后差，有報道表明這與無復(fù)流和缺血再灌注損傷有關(guān)。尼可地爾[4]是冠心病治療的ATP敏感性K+通道開放劑，通過擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流、缺血預(yù)適應(yīng)和降低無復(fù)流發(fā)生率來減輕再灌注損傷，是STEMI治療的輔助藥物。目前，關(guān)于尼可地爾對STEMI患者腦鈉肽(BNP)和冠狀動脈血流影響的報道較少[5]。本研究在STEMI患者術(shù)前靜脈點滴尼可地爾，觀察其臨床療效和預(yù)后，探討其對患者BNP和冠狀動脈血流變化的影響，以期為尼可地爾臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2013年1月至2015年10月期間收治的80例行PCI術(shù)的STEMI患者作為研究對象，所有患者均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》(2001版)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男51例，女29例，年齡38～80歲，平均(63.1±10.9)歲。采用簡單隨機抽樣法將其平均分為兩組：觀察組40例，圍手術(shù)期靜脈滴注尼可地爾，對照組40例，圍手術(shù)期靜脈滴注生理鹽水。兩組患者年齡、性別、梗死相關(guān)血管、發(fā)病至PCI手術(shù)時間等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。另外，本研究獲得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)并具備急診PCI手術(shù)適應(yīng)證患者；(2) 納入入院時伴有胸痛患者；(3) 納入發(fā)病時間小于12 h患者；(4) 納入血流動力學(xué)穩(wěn)定患者；(5) 排除半年內(nèi)接受冠狀動脈相關(guān)手術(shù)患者；(6) 排除合并肝、腎、血液系統(tǒng)疾病患者；(7) 排除對尼可地爾過敏患者；(8) 排除術(shù)前血壓高于180/110 mmHg患者。

1.3方法

1.3.1治療方案所有患者行PCI術(shù)前口服阿司匹林和氯匹格雷100 mg，靜脈注射100 U·kg-1肝素，觀察組靜脈滴注尼可地爾12 mg(100 ml生理鹽水配制)，對照組靜脈滴注100 ml生理鹽水，20～30 min內(nèi)完成。待橈動脈穿刺成功后注射3 000 U肝素，PCI術(shù)后追加500～700 U·h-1肝素以維持凝血酶對照值為1.5～2.0。所有患者術(shù)后口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次·d-1，持續(xù)1年。

1.3.2觀察指標(biāo)(1) TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：血管閉塞，造影劑不能通過梗死相關(guān)病變(IRL)視為TIMI 0級；造影劑能通過IRL，但血管難以充盈視為1級；造影劑順利充盈整個血管，但血流速度低于正常血流速度視為2級；血流速度和血管充盈程度均正常視為3級。(2) TIMI心肌灌注分級標(biāo)準(zhǔn)[7]：無造影劑密度或心肌顯影視為0級,低造影劑密度或少量心肌顯影視為1級,中度造影劑密度或心肌顯影視為2級,正常造影劑密度或心肌顯影視為3級。(3) 血漿BNP水平：所有患者入院時、術(shù)后1周和4周時清晨空腹抽血5 ml，抗凝后采用熒光免疫法[8]測定BNP含量。(4) 心功能指標(biāo)：患者術(shù)后1周和4周時測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，用于患者術(shù)后心功能評價。(5) 不良事件：所有患者隨訪3個月，記錄隨訪期間不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行處理，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TIMI血流分級與心肌灌注分級比較

兩組患者術(shù)后TIMI血流分級與心肌灌注分級參見表1。觀察組37例(92.5%)患者術(shù)后90 min心電圖顯示心電圖ST段變化(sumSTR)回落高于50%，對照組32例(80.0%)sumSTR回落高于50%，卡方檢驗表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.89，P=0.00)；觀察組術(shù)后TIMI 3級血流和心肌灌注率分別為92.5%和87.5%，顯著高于對照組(82.5%，77.5%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1兩組患者TIMI血流分級與心肌灌注分級的比較

例

a 與對照組相比，P<0.05

注：括號中為所占百分比

2.2BNP水平比較

術(shù)前兩組患者血漿BNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周和4周時兩組患者血漿BNP水平較治療前顯著下降(P<0.05)，觀察組術(shù)后1周和4周的血漿BNP含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組 別nBNP水平/pg·ml-1術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后4周觀察組40279.5±64.390.5±53.1ab60.4±47.6abc對照組40278.4±65.4114.5±60.1b98.5±43.2b

a 與對照組相比,P<0.05； b 與術(shù)前相比,P<0.05；c 與術(shù)后1周相比,P<0.05

2.3心功能指標(biāo)評價

兩組患者術(shù)后1周的LVEF、LVESD及術(shù)后4周的LVEF、LVEDD和LVESD之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組術(shù)后4周的LVEF和LVEDD水平顯著優(yōu)于術(shù)后1周時水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組 別nLVEF/%術(shù)后1周術(shù)后4周LVEDD/mm術(shù)后1周術(shù)后4周LVESD/mm術(shù)后1周術(shù)后4周觀察組4055.3±8.1a58.9±9.0ab49.8±3.9a45.1±3.2ab36.7±4.3a36.7±3.7a對照組4050.4±9.253.5±9.2b50.6±3.550.7±4.237.1±4.140.2±3.4b

a 與對照組相比,P<0.05；b 與術(shù)后1周相比,P<0.05

2.4不良事件發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后隨訪，3個月內(nèi)觀察組出現(xiàn)1例惡性心律失常，2例再梗死，1例心功能惡化，不良事件發(fā)生率為10.0%；對照組出現(xiàn)1例惡性心律失常，5例再梗死，1例心功能惡化，1例死亡，不良事件發(fā)生率為20.0%，兩組不良事件率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況

例

a 與對照組相比，P<0.05

注：括號中為所占百分比

3討論

2012年中國心血管報告[9]指出，我國心血管疾病發(fā)病率持續(xù)上升，目前急性心肌梗死患者約有250萬，并以每年50萬的新增急性心肌梗死患者速度增長。急診PCI術(shù)是臨床STEMI治療的最佳手段，但部分患者術(shù)后心功能繼續(xù)惡化，這是由于：(1) PCI術(shù)治療形成的冠脈血栓會增加冠脈再通時間，從而導(dǎo)致再灌流現(xiàn)象發(fā)生，加重患者心肌損傷；(2) PCI術(shù)激活患者的凝血功能，在炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)作用下?lián)p傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起心肌微循環(huán)障礙加重，導(dǎo)致心功能損傷加重。因此，在PCI術(shù)前后輔助藥物治療改善患者心功能和預(yù)后尤為重要。尼可地爾[10]作為硝酸酯與ATP敏感型的K+通道開放劑，具有減少冠脈無復(fù)流、缺血預(yù)適應(yīng)和改善心功能的作用，在STEMI治療中備受關(guān)注。

尼可地爾[11- 12]擁有雙重藥理作用：一方面，尼可地爾的煙酰胺與硝酸酯基結(jié)構(gòu)能夠有效激活患者血管平滑肌細(xì)胞上的鳥苷酸環(huán)化酶，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量，類似硝酸酯的作用。另一方面，尼可地爾開放K+通道，促進(jìn)血管平滑肌和細(xì)胞內(nèi)線粒體膜上的K+通道開放，細(xì)胞膜的超極化使得電壓依賴性Ca2+通道受抑制，Ca2+內(nèi)流減少，產(chǎn)生小冠狀動脈和阻力血管擴(kuò)張的作用，從而增加冠脈血流；同時通過擴(kuò)張容量血管和全身阻力血管，降低心肌耗氧量和心臟前后負(fù)荷，通過降低心肌耗氧增加供氧的方式改善心肌缺血。ST段回落是STEMI患者心肌再灌注的有效指標(biāo)，有研究人員[13]發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)或冠狀動脈內(nèi)尼可地爾用藥可降低STEMI患者PCI術(shù)中再灌注損傷，增加ST段回落數(shù)和矯正TIMI幀數(shù)；Ikeda等發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前靜脈應(yīng)用尼可地爾，患者ST段回落顯著優(yōu)于硝酸山梨酯。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，PCI術(shù)前給予尼可地爾靜脈滴注患者90 min內(nèi)sumSTR回落顯著，且術(shù)后TIMI 3級血流和心肌灌注率分別為92.5%和87.5%，顯著高于未使用尼可地爾的對照組(82.5%，77.5%)，提示術(shù)前應(yīng)用尼可地爾能夠有效改善患者冠狀動脈血流，提高TIMI 3級血流和心肌灌注率，改善預(yù)后。

近年來一項臨床隨機研究[14]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾可顯著改善冠狀動脈血流，抑制心律失常，改善心功能。本研究采用LVEF、LVEDD和LVESD指標(biāo)評價患者心功能，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1周和4周的LVEF顯著高于對照組，觀察組術(shù)后4周的LVEDD和LVESD均顯著低于對照組(P<0.05)，說明PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾可有效提高患者心功能水平。有研究人員[15]發(fā)現(xiàn)STEMI患者術(shù)前靜脈使用尼可地爾可顯著改善左心室功能，降低無復(fù)流發(fā)生率，并改善患者微血管功能。

BNP[16]是由心室產(chǎn)生，作用于血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞特異性受體，具有激活腺苷酸環(huán)化酶、利尿、排鈉、擴(kuò)張外周血管、減少容量負(fù)荷的作用。目前，BNP測定已經(jīng)在心力衰竭的早期診斷、治療和預(yù)后中廣泛應(yīng)用。有研究[12]表明，急性心肌梗死患者因心室的劇烈收縮導(dǎo)致心功能下降和心室梗死擴(kuò)展，可降低或阻斷BNP基因表達(dá)，導(dǎo)致血漿BNP水平顯著增加。在急性心肌梗死預(yù)后評估方面，血漿BNP水平越高心肌梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后越差。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前配合使用尼可地爾可顯著降低患者PCI術(shù)后血漿BNP水平，且觀察組無患者死亡。諸多研究已經(jīng)證實，BNP水平可作為急性心肌梗死存活的重要判斷指標(biāo)，對死亡風(fēng)險具有獨立預(yù)測價值。有研究[17]認(rèn)為早期BNP的升高預(yù)示著1年內(nèi)死亡率極高，這與本研究結(jié)論一致?？傊琍CI術(shù)前配合尼可地爾用藥可降低患者術(shù)后BNP水平，減輕心功能損傷，且患者術(shù)后預(yù)后更好。

總之，圍手術(shù)期靜脈滴注尼可地爾能夠有效改善來年急性STEMI患者術(shù)后動脈血流情況，降低血漿BNP水平，減少再灌注心律失常發(fā)生，避免心功能損傷，有助于LVEF提高，促進(jìn)心功能恢復(fù)，降低心臟不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后，值得臨床推廣使用。但是，受本研究樣本量及隨訪時間短的限制，本研究結(jié)果還有待于進(jìn)一步證實。

[參考文獻(xiàn)]

[2] ASANIN M，STANKOVIC S，MRDOVIC I,et al.B- type natriuretic peptide predicts new- onset atrial fibrillation in patients with ST- segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention[J].Peptides，2012，35(1):74- 77．

[3] 任潔，高宇平，李毅,等.白塞病合并急性心肌梗死及顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1例[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015(2):276- 277．

[4] 封金偉，閆如海，王帥,等.急性心肌梗死溶栓再灌注后 ST 段反復(fù)演變伴惡性心律失常1例[J].心電與循環(huán)，2014(1):68- 69．

[5] MAYR A，MAIR J，SCHOCKE M,et al.Predictive value of NT- pro BNP after acute myocardial infarction:relation with acute and chronic infarct size and myocardial function[J].Int J Cardiol，2011，147(1):118- 123．

[6] LAZZERI C，VALENTE S，CHIOSTRI M,et al.The influence of renal function on the prognostic value of Nt- pro brain natriuretic peptide in St- elevation myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2012，156(3):333- 335．

[7] SEO S M，KIM S，CHANG K,et al.Plasma B- type natriuretic peptide level can predict myocardial tissue perfusion in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST- segment elevation myocardial infarction[J].Coronary Artery Dis，2011，22(6):405- 410．

[8] 黃晉喜，王海雄，孫帥,等.替羅非班在急性ST 段抬高心肌梗死患者PCI 介入中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)藥前沿，2012，2(11):156- 157．

[9] AHMED K A，MADHAVAN M，PRASAD A,et al.Brain natriuretic peptide in apical ballooning syndrome (Takotsubo/stress cardiomyopathy):Comparison with acute myocardial infarction[J].Coronary Artery Dis，2012，23(4):259- 264．

[10] 苑高翔，朱保忠.腦鈉肽和肌鈣蛋白的檢測與急性心肌梗死的關(guān)系探討[J].臨床醫(yī)藥實踐，2011，20(12):890- 892．

[11] 黃晉喜，張虹，孫帥，等.不同藥物洗脫支架植入對ST段抬高心肌梗死患者的療效及預(yù)后研究[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6(8):1- 2．

[12] MORROW D A，SCIRICA B M，SABATINE M S，et al.B- type natriuretic peptide and the effect of ranolazine in patients with non- ST- segment elevation acute coronary syndromes:observations from the MERLIN- TIMI 36 trial[J].J Am Coll Cardiol，2010，55(12):1189- 1196．

[13] LU L F，WANG C P，YU T H，et al.Interpretation of elevated plasma visfatin concentrations in patients with ST- elevation myocardial infarction[J].Cytokine，2012，57(1):74- 80．

[14] 張健發(fā)，劉婕，黃定，等.PCI術(shù)中聯(lián)合使用腺苷與鹽酸替羅非班對老年急性ST段高型心肌梗死心肌微循環(huán)及心功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014(12):3231- 3233．

[15] FERRARO S，ARDOINO I，BORACCHI P，et al.Inside ST- elevation myocardial infarction by monitoring concentrations of cardiovascular risk biomarkers in blood[J].Clinica Chimica Acta，2012，413(9/10):888- 893．

[16] 楊樹森，甘潤韜，孫延明,等.阿托伐他汀對ST段抬高型急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的影響[J].臨床心血管病雜志，2011，27(1):35- 38．

[17] 董秋立，趙玉君，王東穎,等.急性ST段抬高型心肌梗死圍手術(shù)期替羅非班不同給藥方法的研究[J].中國心血管病研究，2013，11(2):102- 106．

The impact of nicorandil on BNP level and coronary blood flow condition of elderly patients with acute ST segment myocardial infarction

ZHOU Hong- jun，YUAN Wei

(SanboJianglingHospitalofChongqingCity，Chongqing400021，China)

[Abstract]Objective:To explore the impact of nicorandil on BNP level and coronary blood flow condition of elderly patients with acute ST segment myocardial infarction(STEMI). Methods:In our hospital during the period from January 2013 to October 2015, 80 STEMI patients treated with routine PCI using simple random sampling were divided into two groups:in observation group intravenous nicorandil was perioperatively administrated， in the control group intravenous saline was perioperatively administrated， postoperative patients’ BNP levels and coronary blood flow were observed. Results: 90 min ECG sumSTR of 37 cases (92.5%)in the observation group fell more than 50%, sumSTR of 32 patients (80.0%) in the control group fell more than 50%， chi- square test showed significant difference (χ2 = 9.89，P=0.00); postoperative TIMI3 level observed blood flow and myocardial perfusion rate were 92.5% and 87.5%， respectively，which were significantly higher than those in the control group(82.5%， 77.5%)， the differences had statistically significances (P<0.05); one week and four weeks after operation， plasma BNP levels in two groups of patients significantly decreased than those before treatment (P<0.05)， and the plasma BNP levels in the observation group were significantly lower than those in the control group, and the LVEF was higher in the observation group (P<0.05); LVEF, LVESD one week after operation had significant differences (P<0.05) between two groups and the LVEF， LVEDD and LVESD four weeks after operation had significant differences between two groups(P<0.05)， and LVEF and LVEDD 4 weeks after operation in the observation group were significantly better than those 1 week after operation， the differences were statistically significant (P<0.05). The rate of adverse events within 3 months in the observation group was 10.0%， which was significantly lower than that in the control group (20.0%) (P<0.05). Conclusion:Perioperative use of intravenous nicorandil can improve postoperative coronary blood flow， reduce plasma BNP levels， avoid damage of cardiac function， reduce the incidence of cardiac adverse events， improv prognosis on patients with STEMI．

[Key words]nicorandil; myocardial infarction; brain natriuretic peptide

[收稿日期]2015- 11- 24[修回日期] 2016- 03- 22

[作者簡介]周紅君(1968-)，女，重慶石柱人，副主任醫(yī)師。E- mail:86365927@qq.com

[通信作者]袁偉E- mail：83547459@qq.com

[中圖分類號]R542.22

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0405- 05

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．025

[引文格式] 周紅君,袁偉.尼可地爾對老年急性ST段抬高型心肌梗死患者BNP水平與冠脈血流影響的研究[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2016,35(3):405- 409.

·論著·