楊　英　陳炳芳　丁炎波　陳建平

常州市第一人民醫(yī)院消化科(213003)

·短篇論著·

內(nèi)鏡超聲聯(lián)合CT對(duì)縱隔鏡下食管癌根治性切除術(shù)的臨床價(jià)值

楊英*陳炳芳丁炎波陳建平

常州市第一人民醫(yī)院消化科(213003)

背景：縱隔鏡是治療早期食管癌的有效方法，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)。食管癌術(shù)前準(zhǔn)確分期是選擇縱隔鏡治療的關(guān)鍵。目的：探討內(nèi)鏡超聲(EUS)聯(lián)合CT對(duì)縱隔鏡下食管癌根治性切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法：對(duì)60例食管癌患者分別行EUS和CT術(shù)前分期，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較。將患者分為縱隔鏡組和常規(guī)手術(shù)組，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果：術(shù)前EUS檢查對(duì)T、N分期的準(zhǔn)確率分別為81.7%和 83.3%；術(shù)前CT檢查分別為60.0%和53.3%；EUS聯(lián)合CT檢查分別為85.0%和86.7%。與常規(guī)手術(shù)組相比，縱隔鏡組術(shù)中出血量[(178.2±30.1) mL對(duì)(232.0±48.2) mL，P<0.05]、術(shù)后胸腔引流量[(142.8±22.5) mL對(duì)(256.0±42.3) mL，P<0.01]、術(shù)后住院時(shí)間[(12.1±2.5) d對(duì)(14.3±3.6) d，P<0.05]均明顯降低，兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異[(152.4±13.2) min對(duì)(163.3±25.5) min，P>0.05]。結(jié)論：EUS聯(lián)合CT檢查能提高食管癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率，從而為縱隔鏡治療食管癌提供重要參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞食管腫瘤；內(nèi)鏡超聲；CT；縱隔鏡檢查；治療

我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家之一，早期診斷和治療對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要。食管癌的治療以手術(shù)為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于早期食管癌患者可選擇縱隔鏡技術(shù)行食管癌根治術(shù)，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥較小，術(shù)前較為準(zhǔn)確的臨床分期是選擇手術(shù)方案的前提。本研究通過(guò)對(duì)食管癌患者術(shù)前行內(nèi)鏡超聲(EUS)和CT檢查，旨在探討其在術(shù)前分期診斷中的價(jià)值以及對(duì)縱隔鏡下食管癌根治性切除術(shù)的指導(dǎo)作用。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年1月—2015年5月常州市第一人民醫(yī)院收治的食管癌患者，診斷經(jīng)胃鏡、病理檢查證實(shí)，術(shù)前均接受EUS和CT檢查。

二、主要儀器和設(shè)備

EUS為Olympus EU2000型，超聲小探頭頻率有12 MHz和20 MHz，電子胃鏡為Olympus GIF-XQ260型，縱隔鏡購(gòu)自Strgker公司。

三、研究方法

1. EUS檢查：掃描食管部分采用水囊法，早期病變用水囊法加無(wú)氣水充盈法，胃部用無(wú)氣水充盈法。在腫瘤浸潤(rùn)最深處、腫瘤最大斷面或淋巴結(jié)腫大處，觀察腫瘤浸潤(rùn)食管壁各層次的情況、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及與大血管的關(guān)系。食管癌EUS分期標(biāo)準(zhǔn)[1]：T1期：侵及第1、2、3層，第4層完整無(wú)增厚；T2期：侵及第4層，不規(guī)則增厚，第5層完整光滑；T3期：第4層斷裂，第5層向外突出、斷裂、不規(guī)則；T4期：侵及臨近臟器組織，且分界不清。按淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移分為N0(無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和N1期(有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。N分期標(biāo)準(zhǔn)為：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷最大直徑>10 mm，形態(tài)呈類圓形、圓形或短徑為長(zhǎng)徑1/2以上，邊界清楚銳利，內(nèi)部為低回聲或與原發(fā)腫瘤相同的回聲，內(nèi)部回聲不均；如有一個(gè)淋巴結(jié)符合轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，則定義為N1期。

2. CT檢查：術(shù)前常規(guī)CT掃描，螺旋掃描胸部CT層厚8 mm，間隔8 mm；腹部CT層厚10 mm，間隔10 mm；病變段加用薄層掃描或高分辨率CT，層厚1～5 mm，間隔1～5 mm。平掃后常規(guī)增強(qiáng)掃描。食管癌CT分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：T1期：腔內(nèi)腫塊或輕度管壁增厚(≤5 mm)；T2期：管壁增厚(5～10 mm)，無(wú)外侵；T3期：管壁增厚(≥10 mm)，無(wú)外侵；T4期：管壁增厚伴外侵。N分期標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)短徑≥10 mm判定為N1期。

3. 手術(shù)方法：綜合EUS和CT結(jié)果行術(shù)前分期，將患者分為縱隔鏡組和常規(guī)手術(shù)組?？v隔鏡組33例，其中男21例，女12例；年齡50～75歲，平均63.7歲；縱隔鏡的操作方法參考汪潛云等[3]的方法。常規(guī)手術(shù)組27例，男19例，女8例，年齡56～76歲，平均63.8歲；根據(jù)NCCN食管癌治療指南推薦，行Ivor-Lewis食管胃切除術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后出院時(shí)間。

4. 病理檢查：大體標(biāo)本和清掃淋巴結(jié)行常規(guī)病理檢查。手術(shù)切除標(biāo)本以10%甲醛固定，取材、脫水包埋、切片，行HE染色，顯微鏡下觀察腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)深度。根據(jù)病理結(jié)果與手術(shù)情況結(jié)合行術(shù)后病理分期。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、EUS、CT術(shù)前分期與術(shù)后病理分期的比較

術(shù)前EUS檢查T、N分期的準(zhǔn)確率分別為81.7%(49/60)和83.3%(50/60)(表1)。術(shù)前CT檢查T、N分期準(zhǔn)確率分別為60.0%(36/60)和53.3%(32/60)(表2)。EUS與CT聯(lián)合應(yīng)用的T、N分期準(zhǔn)確率分別為85.0%(51/60)和86.7%(52/60)(表3、表4)。

表1　術(shù)前EUS對(duì)食管癌T分期的診斷結(jié)果(n)

表2　術(shù)前CT對(duì)食管癌T分期的診斷結(jié)果(n)

表3術(shù)前 EUS聯(lián)合CT對(duì)食管癌T分期的診斷結(jié)果(n)

術(shù)后T分期例數(shù)EUS+CT術(shù)前T分期T1T2T3T4準(zhǔn)確率(%)T1282440085.7T2220202090.9T37025071.4T43001266.7

表4　術(shù)前EUS聯(lián)合CT對(duì)食管癌N分期的診斷結(jié)果(n)

二、手術(shù)情況

與常規(guī)手術(shù)組相比，縱隔鏡組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異[(152.4±13.2) min對(duì)(163.3±25.5) min，P>0.05]；術(shù)中出血量[(178.2±30.1) mL對(duì)(232.0±48.2) mL，P<0.05]、術(shù)后胸腔引流量[(142.8±22.5) mL對(duì)(256.0±42.3) mL，P<0.01]、術(shù)后住院時(shí)間[(12.1±2.5) d對(duì)(14.3±3.6) d，P<0.05]均明顯降低。

討論

食管癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。對(duì)于T1～T2期食管癌患者除應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)外，近十余年微創(chuàng)技術(shù)治療食管癌已取得巨大進(jìn)展，特別是縱隔鏡輔助經(jīng)縱隔食管切除術(shù)。目前縱隔鏡食管游離技術(shù)已成熟，對(duì)T1～T2期患者可保證完整切除，食管次全切除、胃食管頸部吻合可保證切除足夠長(zhǎng)度的病變組織。縱隔鏡具有放大作用，有助于精細(xì)操作，對(duì)食管細(xì)微血管的處理更為確切，可明顯減少手術(shù)失血量。此外，縱隔鏡手術(shù)避免了開(kāi)胸，可明顯減少對(duì)心肺的刺激，故術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，對(duì)于老年、因肺功能異常或胸腔疾病不能行開(kāi)胸手術(shù)的早期食管癌患者增加了手術(shù)的可選擇性。在電視圖像下可良好暴露縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)和氣管旁淋巴結(jié)，可完成縱隔淋巴結(jié)清掃，提高根治率和術(shù)后生存率。有研究對(duì)接受縱隔鏡治療的早期食管癌患者術(shù)后行長(zhǎng)期隨訪，大部分患者獲得長(zhǎng)期生存，并有較好的生活質(zhì)量[4]。

但由于手術(shù)視野的局限，目前縱隔鏡僅用于早期食管癌患者的治療，故術(shù)前準(zhǔn)確分期尤為重要。傳統(tǒng)X線造影、胃鏡等檢查僅顯示食管黏膜病變，無(wú)法評(píng)估浸潤(rùn)深度和外侵情況。CT檢查能顯示食管癌腫瘤厚度和外侵情況，但其顯示的腫瘤厚度并不能反映浸潤(rùn)深度，正常食管壁與食管癌的分界模糊，不能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤邊緣，因此判斷T1～T2分期的準(zhǔn)確率低。本研究中CT檢查對(duì)T1和T2期的準(zhǔn)確率分別僅為57.1%和59.1%。EUS既可直接行活檢和細(xì)胞學(xué)檢查，又可獲得管腔和周圍臨近臟器的超聲圖像，具有內(nèi)鏡與超聲的雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)。食管癌EUS主要表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)，通過(guò)判斷各層食管壁結(jié)構(gòu)是否中斷、消失來(lái)評(píng)估浸潤(rùn)程度[5]。本研究中，EUS的T分期準(zhǔn)確率為81.7%，與國(guó)內(nèi)研究[6]相似。但EUS有時(shí)難以鑒別T2與T3期，本研究中2例患者術(shù)前評(píng)估為T3期而采用開(kāi)胸治療，術(shù)后分期判斷為T2期，考慮其原因可能與食管外膜較薄，EUS對(duì)腫瘤是否浸潤(rùn)外膜顯示不明確而誤判，因此準(zhǔn)確鑒別T2與T3期為提高EUS分期準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。EUS對(duì)浸潤(rùn)較深的腫瘤成像需要較高的超聲頻率，但隨著距離增加，超聲信號(hào)衰減增加，故腫瘤較大難以反映其全貌，影響腫瘤分期的判斷。而CT可顯示腫瘤全貌，故CT聯(lián)合EUS理論上能提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。本研究聯(lián)合CT和EUS對(duì)食管癌進(jìn)行分期，T1～T2期以EUS分期為主，EUS難以鑒別者聯(lián)合CT顯示外膜的完整性進(jìn)一步鑒別，結(jié)果顯示術(shù)前分期的準(zhǔn)確率為85.0%，較單獨(dú)EUS的準(zhǔn)確率(81.7%)略有提高，可能與本研究食管癌以T1、T2期為主，T3、T4期病例較少相關(guān)，需積累更多病例進(jìn)一步研究。

縱隔鏡手術(shù)雖能清掃氣管旁淋巴結(jié)，但不能清掃隆突下和肺葉韌帶組淋巴結(jié)，故對(duì)存在相關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不能行縱隔鏡手術(shù)。CT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要依據(jù)淋巴結(jié)直徑的大小，一般認(rèn)為直徑大于10 mm診斷為陽(yáng)性，CT對(duì)食管癌N分期診斷準(zhǔn)確率不夠理想，約55%。EUS能根據(jù)淋巴結(jié)直徑大小、內(nèi)部回聲均質(zhì)性、回聲高低、形態(tài)、邊界清晰度等多種指標(biāo)進(jìn)行判斷，故診斷準(zhǔn)確率較高。此外，EUS對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)探查有一定優(yōu)勢(shì)，能較好顯示縱隔食管旁、肺門、肺下韌帶旁等淋巴結(jié)腫大情況，對(duì)能否行縱隔鏡手術(shù)以及對(duì)術(shù)中指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃具有重要作用。但由于含氣組織的阻擋、超聲衰減等因素，EUS無(wú)法檢測(cè)含氣組織旁和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，而CT能全面評(píng)估頸部、鎖骨下、縱隔、腹腔淋巴結(jié)的位置、數(shù)量、大小、密度、形態(tài)，在探查的完整性上，CT優(yōu)于EUS。因此，CT聯(lián)合EUS能提高術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率。本研究中EUS聯(lián)合CT對(duì)N分期的準(zhǔn)確率略高于單獨(dú)EUS。

綜上所述，對(duì)早期食管癌患者，縱隔鏡治療可達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)類似的效果，且術(shù)后恢復(fù)快，臥床時(shí)間縮短，從而減輕了患者痛苦，尤其適用于既往有肺部疾病、心肺功能較差的老年患者[7]。而術(shù)前EUS聯(lián)合CT檢查能準(zhǔn)確行術(shù)前分期以及評(píng)估病灶與周圍血管、氣管的關(guān)系，對(duì)患者能否順利行縱隔鏡手術(shù)以及能否取得根治效果提供重要的參考。

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(2015-09-16收稿；2015-10-21修回)

Value of Endoscopic Ultrasonography Combined with CT in Choice of Mediastinoscopic Radical Resection of Esophageal CancerYANGYing,CHENBingfang,DINGYanbo,CHENJianping.DepartmentofGastroenterology,theFirstHosptialofChangzhou,Changzhou,JiangsuProvince(213003)

Background: Mediastinoscopy is an effective method for the treatment of early esophageal cancer with minimal invasiveness and lower risk. Preoperative accurate staging of esophageal cancer is the key for the choice of mediastinoscopic operation as the treatment modality. Aims: To evaluate the value of combination of endoscopic ultrasonography (EUS) with CT for the treatment of esophageal cancer under mediastinoscopy. Methods: Sixty patients with esophageal cancer were enrolled. The TN staging results of esophageal cancer by EUS and CT examination were compared with the results of postoperative TN staging. Patients were divided into mediastinoscopic operation group and conventional operation group, and the operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative pleural drainage flow and postoperative hospitalization time of the two groups were compared. Results: The accuracy rates of preoperative EUS examination in assessing T and N stage were 81.7% and 83.3%, respectively; accuracy rates of preoperative CT examination were 60.0% and 53.3%, respectively; and accuracy rates of EUS combined with CT were 85.0% and 86.7%, respectively. Compared with conventional operation group, intraoperative bleeding volume [(178.2±30.1) mLvs. (232.0±48.2) mL,P<0.05], postoperative pleural drainage flow [(142.8±22.5) mLvs. (256.0±42.3) mL,P<0.01], postoperative hospitalization time [(12.1±2.5) daysvs. (14.3±3.6) days,P<0.05] in mediastinoscopic operation group were significantly decreased, and no significant difference in operation time was found between the two groups [(152.4 ±13.2) minutesvs. (163.3±25.5) minutes,P>0.05]. Conclusions: Combination of EUS with CT examination can improve the accuracy of preoperative staging, thus provides an important reference for the choice of treating esophageal cancer by mediastinoscopic operation.

Key wordsEsophageal Neoplasms;Endoscopic Ultrasonography;CT;Mediastinoscopy;Therapy

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.05.009

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