馮明麗　王曉春　曹　勤

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院消化科(200062)

膠囊內(nèi)鏡檢查診斷空腸憩室合并下消化道出血1例

馮明麗*王曉春曹勤#

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院消化科(200062)

關(guān)鍵詞膠囊內(nèi)鏡檢查；憩室；空腸；胃腸出血；診斷

病例：患者，男性，61歲，因“1周內(nèi)解柏油樣便10余次”于2015-02-04入院?；颊呷朐呵?周起無明顯誘因解柏油樣便，每日2～3次，每次量約200 mL，無腹痛、腹脹，無反酸、噯氣等不適。起初未予重視，后因出現(xiàn)頭暈、心悸，于2015-02-03至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院急診就診。急診血常規(guī)：白細(xì)胞18×109/L，中性粒細(xì)胞 75.7%，紅細(xì)胞2.4×1012/L，血紅蛋白78 g/L，血小板124×109/L；糞隱血試驗(yàn)(+++)。予止血、補(bǔ)液支持治療。次日行胃鏡檢查，示慢性非萎縮性-萎縮性胃炎，擬“下消化道出血”收住入院。

患者否認(rèn)反復(fù)上腹痛史，有高血壓病史10余年，平時(shí)口服硝苯地平、卡托普利，血壓控制可，否認(rèn)服用非甾體消炎藥史；20年前因外傷行剖腹探查，考慮小腸破裂，行部分小腸切除術(shù)，術(shù)中曾輸血。

入院查體：體溫37.8 ℃，心率98次/min，呼吸18次/min，血壓110/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，貧血貌，腹軟，無壓痛，腸鳴音8～10次/min。入院后患者仍有解暗紅色便，血紅蛋白最低至55 g/L，予補(bǔ)充血容量、止血、補(bǔ)液、抗感染等治療，共輸注紅細(xì)胞懸液8 U，冰凍血漿200 mL。結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸盲端有較多暗紅色液體，考慮小腸出血，為明確出血病因，擬行膠囊內(nèi)鏡檢查?？紤]患者有小腸手術(shù)史，故先行腹部增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果未見明顯腸腔狹窄。經(jīng)與患者及其家屬充分溝通，告知膠囊內(nèi)鏡檢查的意義和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并取得知情同意后，于2015-02-09行膠囊內(nèi)鏡檢查。膠囊運(yùn)行27～61 min時(shí)，空腸上段見散在直徑約1.0～1.5 cm的憩室，部分憩室底部可見活動(dòng)性滲血和暗紅色血凝塊(圖1)，診斷為空腸上端多發(fā)憩室合并出血。經(jīng)內(nèi)科保守治療2周，患者糞便轉(zhuǎn)黃，糞隱血試驗(yàn)(-)，考慮無活動(dòng)性出血，血紅蛋白升至84 g/L，準(zhǔn)予出院。經(jīng)追問病史，發(fā)現(xiàn)患者于發(fā)病前1個(gè)月開始服用“鈣片”類保健品，建議停用。出院1個(gè)月后門診隨訪，血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞3.52×1012/L，血紅蛋白112 g/L，6個(gè)月后紅細(xì)胞4.58×1012/L，血紅蛋白139 g/L。隨訪期間病情穩(wěn)定，未再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

圖1膠囊內(nèi)鏡檢查示空腸憩室底部見云霧狀、柱狀滲血和暗紅色血凝塊

討論：空腸憩室是一種臨床罕見疾病，病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與先天性空腸發(fā)育因素和遺傳有關(guān)[1]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為空腸憩室是一種后天獲得性疾病[2]，為內(nèi)壓性憩室，局部腸壁結(jié)構(gòu)異常以及腸腔內(nèi)壓力增高為其主要致病因素，多發(fā)生于Treitz 韌帶下80 cm 以內(nèi)的空腸系膜緣。

空腸憩室臨床表現(xiàn)無特異性，部分患者可能發(fā)生憩室炎、出血、穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥；約1/5的患者以消化道出血為首發(fā)癥狀，亦有患者無任何臨床表現(xiàn)，在行其他腹部手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)?？漳c憩室常用的檢查方法有X線小腸鋇餐造影、膠囊內(nèi)鏡、小腸CT、小腸鏡檢查等。但合并出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥的患者常無法行X線小腸鋇餐造影，加之小腸鋇餐造影對(duì)操作者技術(shù)要求較高且較費(fèi)時(shí)，目前臨床開展已明顯減少。隨著CT和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，小腸CT和小腸鏡檢查有取代小腸鋇餐造影的趨勢(shì)，尤其是膠囊內(nèi)鏡的普及、推廣，使小腸憩室的診斷率得到極大的提高。鑒于小腸憩室存在膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)，通常先進(jìn)行胃鏡、腹部CT檢查以初步排除腸腔狹窄等膠囊內(nèi)鏡檢查的禁忌證。

本例患者以下消化道出血為主要臨床表現(xiàn)，出血量大，胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)出血灶，屬不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)。OGIB的診斷流程一般為先重復(fù)常規(guī)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，如仍未發(fā)現(xiàn)病灶，則進(jìn)一步行小腸CT、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、腸道X線檢查、選擇性腸血管造影、放射性核素掃描等，根據(jù)患者和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況選擇相應(yīng)檢查方法。然而，既往常用的腸道X 線檢查、選擇性腸血管造影、放射性核素掃描等存在定位和(或)定性欠準(zhǔn)確、檢查時(shí)機(jī)局限等缺點(diǎn)[3]。膠囊內(nèi)鏡可完整檢查小腸黏膜，對(duì)小腸疾病有較高的診斷價(jià)值，在OGIB患者中的病變檢出率顯著高于推進(jìn)式小腸鏡檢查和小腸鋇餐造影[4-5]，且作為一種無創(chuàng)性檢查，膠囊內(nèi)鏡檢查較其他內(nèi)鏡檢查更易為患者所接受。因此，目前OGIB的診斷首選膠囊內(nèi)鏡檢查。膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)的選擇同樣是一個(gè)值得探討的問題，活動(dòng)性小腸出血時(shí)，腸腔內(nèi)存在大量積血，可能會(huì)影響檢查視野，出血停止過久又可能因出血灶愈合而影響診斷。有研究者指出，對(duì)于OGIB，膠囊內(nèi)鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)是少量活動(dòng)性出血時(shí)和出血停止后2周內(nèi)[6]。本例患者起病急，出血量大，貧血嚴(yán)重，經(jīng)止血、糾正貧血以及擴(kuò)容等治療后，于病情相對(duì)穩(wěn)定且出血量明顯減少時(shí)行膠囊內(nèi)鏡檢查，具體時(shí)間為急性大出血后第12天，符合文獻(xiàn)提出的最佳檢查時(shí)機(jī)。膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)空腸多發(fā)憩室，且數(shù)處憩室底部有活動(dòng)性滲血，為確診出血部位提供了確鑿依據(jù)。

空腸憩室合并出血首先考慮內(nèi)科保守治療，對(duì)于出血量大、內(nèi)科保守治療無效或反復(fù)出血的患者，小腸憩室切除術(shù)為治療首選，術(shù)后再出血率低。本例患者確診后予內(nèi)科保守治療有效，考慮存在發(fā)病前服用的“鈣片”進(jìn)入小腸后沉積于憩室底部，損傷憩室底部黏膜而引起憩室炎、誘發(fā)出血的可能性，囑患者停用“鈣片”?；颊卟∏榉€(wěn)定后出院，隨訪半年余未再出血，血紅蛋白恢復(fù)正常。

綜上所述，小腸憩室出血臨床上相對(duì)少見，適時(shí)合理地進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查可明確診斷小腸出血性疾病。小腸檢查技術(shù)的不斷發(fā)展以及膠囊內(nèi)鏡檢查的普及，將使小腸疾病的診斷更為直觀，使更多OGIB患者獲益。

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3 李洪翠，李肖，楊麗，等. 數(shù)字減影血管造影對(duì)小腸出血的診斷價(jià)值[J]. 世界華人消化雜志, 2009, 17 (9): 906-909.

4 Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastro-intestinal bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2005, 100 (11): 2407-2418.

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(2015-12-09收稿；2015-12-10修回)

Jejunal Diverticulosis Complicated with Lower Gastrointestinal Bleeding Diagnosed by Capsule Endoscopy: A Case ReportFENGMingli,WANGXiaochun,CAOQin.DepartmentofGastroenterology,PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai(200062)

Correspondence to: CAO Qin, Email: caoqin434@sina.com

Key wordsCapsule Endoscopy;Diverticulum;Jejunum;Gastrointestinal Hemorrhage;Diagnosis

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.05.016

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