李 蓉，曾玖芝，黃雪梅，冷 媚，鄧 希，莊 琳

(四川省婦幼保健院 a.生殖醫(yī)學(xué)中心；b.婦女健康中心，四川 成都 610041)

中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征27例臨床分析

李 蓉a，曾玖芝a，黃雪梅a，冷 媚a，鄧 希a，莊 琳b

(四川省婦幼保健院 a.生殖醫(yī)學(xué)中心；b.婦女健康中心，四川 成都 610041)

目的 總結(jié)中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hypersitmulation syndorme，OHSS)的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的治療方法。方法 回顧性分析27例中重度OHSS患者的臨床資料。結(jié)果 OHSS均發(fā)生在超排卵治療后，其中中度16例，重度11例，重度臨床表現(xiàn)以張力性腹水、胸水表現(xiàn)為主，治療重點(diǎn)為密切監(jiān)測(cè)生命體征和各項(xiàng)生化指標(biāo)、對(duì)癥處理，27例均采用了白蛋白擴(kuò)容、肝素鈉皮下注射改善血液高凝狀態(tài)，11例重度OHSS患者行腹腔穿刺，6例重度OHSS行胸腔穿刺，妊娠患者平均緩解時(shí)間較未妊娠患者長(zhǎng)約16天。27名OHSS患者中獲得臨床妊娠24例，失敗3例。結(jié)論 防治OHSS的關(guān)鍵在于預(yù)防，一旦發(fā)生中重度OHSS，需嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療，遲發(fā)型OHSS比早發(fā)型癥狀重。

卵巢過(guò)度刺激綜合征；控制超促排卵；治療

卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome OHSS)是外源性促性腺激素所致的醫(yī)源性疾病，是輔助生殖技術(shù)中的主要并發(fā)癥。隨著人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，各種促排卵藥物越來(lái)越多地用于不孕癥的治療，尤其是在體外受精—胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)中，一旦卵巢對(duì)促性腺激素反應(yīng)過(guò)度就會(huì)發(fā)生OHSS，嚴(yán)重者可危及生命。本中心2012年8月至2015年6月IVF控制性促排卵周期中有27例發(fā)生了中重度的OHSS，均住院治療，現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討OHSS的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2015年6月在我院住院治療的中重度OHSS患者27例，其中原發(fā)不孕9例，繼發(fā)不孕18例。年齡22～38歲，平均29.2歲，不孕時(shí)間1～7年，平均2.9年，體重指數(shù)16.2～32.25，平均21.82，不孕因素里輸卵管因素8例、多囊卵巢綜合征15例、子宮內(nèi)膜異位癥1例、男方少弱畸精癥7例、不明原因1例(其中5例為多因素不孕)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)組OHSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，27例OHSS病例中度16例，重度11例，早發(fā)型17例，遲發(fā)型10例。除1例采用超長(zhǎng)方案，另26例均常規(guī)采用黃體中期短效長(zhǎng)方案[1]。15例促排卵藥物采用FSH-hCG、12例采用FSH-HMG-hCG，Gn平均用量2205 U，Gn平均天數(shù)11天，獲卵5～40個(gè)，平均獲卵數(shù)17個(gè)。

1.2 方法 回顧性分析27例中重度OHSS患者的臨床資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的治療方法。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征 27例中重度OHSS患者臨床癥狀體征見(jiàn)表1。電解質(zhì)異常19例(主要表現(xiàn)為輕度低鈉血癥)，3例血尿素氮升高，24例低蛋白血癥，4例轉(zhuǎn)氨酶酶升高。

表1 27例中重度OHSS患者癥狀體征 [n(%)]

2.2 治療方法 一般治療以高蛋白飲食，預(yù)防感染，黃體支持為主。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄24小時(shí)出入量、腹圍、體重，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容、白細(xì)胞、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、尿比重等變化，根據(jù)腹脹及有無(wú)呼吸困難，適時(shí)行B超監(jiān)測(cè)卵巢大小及胸腔積液、腹水的變化。擴(kuò)容以靜脈滴注膠體液為主，每日滴注白蛋白10～20 g，最多達(dá)50 g，本組患者為中重度OHSS，故均采用了白蛋白擴(kuò)容治療。部分患者加用低分子右旋糖酐1000 ml。對(duì)癥處理:①利尿:應(yīng)用指征為當(dāng)積極擴(kuò)容治療后患者24 h尿量仍少于700 ml時(shí)，加用速尿10～20 mg，本資料中有2例患者單次使用呋塞米20 mg緩解尿少癥狀；②腹腔穿刺或胸腔穿刺:患者出現(xiàn)腹脹加重、腹水進(jìn)行性增加、進(jìn)食后因腹脹加劇嘔吐，及時(shí)行腹腔穿刺；當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶氣促、呼吸次數(shù)>30次/分鐘、超聲提示胸腔積液時(shí)，及時(shí)行胸腔穿刺。穿刺均在B超定位下進(jìn)行，16號(hào)針頭穿刺進(jìn)針，速度宜慢(500 ml/h)。一次抽吸腹腔液體2000～3000 ml，術(shù)后綁腹帶以避免腹壓驟減，一次抽吸胸腔液體不超過(guò)1000 ml。本研究中11例重度OHSS患者均進(jìn)行了腹腔穿刺治療(8例妊娠，3例未妊娠)，其中6例重度OHSS因大量胸腔積液伴呼吸困難行胸腔穿刺(均為妊娠)，抽液后患者腹脹或呼吸困難癥狀均明顯緩解，4例進(jìn)行了重復(fù)腹穿、2例行重復(fù)胸穿以緩解癥狀(指征同前)。③27例患者均每日低分子依諾肝素鈉注射液0.4 ml皮下注射改善血液高凝狀態(tài)；糾正電解質(zhì)紊亂；妊娠患者每日黃體酮60 mg肌肉注射行黃體支持。

2.4 預(yù)后 14例因OHSS高危行全胚冷凍，癥狀緩解時(shí)間5～13天，平均7.3天，13例行新鮮周期移植，11例妊娠，其中2例為3胎妊娠(均移植2個(gè)胚胎)，癥狀緩解時(shí)間7～42天，平均23.4天，平均緩解時(shí)間較未妊娠患者長(zhǎng)約16天。

2.5 隨訪 14例全胚冷凍患者均已行凍胚解凍移植，本組27例OHSS患者中，共24獲得臨床妊娠，其中11例足月分娩、4例雙胎早產(chǎn)、5例妊娠中、1例中孕流產(chǎn)、2例稽留流產(chǎn)、1例自行人流，3例失敗。隨訪的新生兒中除1例為多趾畸形(雙足六指)，余均外觀健康，隨訪的患者中孕期均無(wú)妊高癥、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道在IVF治療中OHSS的總發(fā)生率為8.14%～23.3%，其中輕度為8%～23%，中度為0.005%～7%，重度為0.008%～10%，重度發(fā)生率一般小于2%[2]。本資料中度OHSS發(fā)生率為4%，重度2.7%，和文獻(xiàn)報(bào)道一致。

OHSS的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能與卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的大量釋放有密切關(guān)系[3]。其病理生理為卵巢異常增大、毛細(xì)血管通透性增加、引起腹水和胸水、少尿，從而致電解質(zhì)紊亂、血栓形成，重癥者可發(fā)生腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征等危及生命[4]。OHSS的發(fā)生主要與下列高危因素有關(guān):①多囊卵巢綜合征，本文多囊卵巢綜合征15例，其中5例患者發(fā)生重度OHSS；②體質(zhì)瘦弱者及年輕婦女(年齡小于35歲)，本文27例患者平均年齡29.02歲，平均BMI 21.82 kg/m2，其中偏瘦(BMI<18.5)6例，占22.2%；③應(yīng)用HCG誘導(dǎo)排卵:易形成多發(fā)性濾泡囊腫并分泌大量的雌激素，本資料中所有患者因均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)降調(diào)，故均應(yīng)用HCG誘導(dǎo)排卵，且6例因前期評(píng)估無(wú)OHSS高危而加用HCG做黃體支持，6例患者妊娠后內(nèi)外源性HCG共同作用，使得OHSS癥狀加重；④妊娠:內(nèi)源性HCG大量增加、加重OHSS癥狀而延長(zhǎng)病程。本資料中妊娠者較未妊娠者平均緩解時(shí)間長(zhǎng)約16天，且妊娠者、特別是多胎妊娠者病情常嚴(yán)重，多需胸、腹腔穿刺抽液治療。

中、重度OHSS需積極治療，基本原則是擴(kuò)容、防止血液濃縮，維持有效血循環(huán)量、及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、降低血管通透性[5]。 OHSS患者(特別是重度)蛋白大量丟失，本文患者均用靜脈滴注白蛋白治療，維系膠體滲透壓和血容量。對(duì)于有血液濃縮征象如血細(xì)胞比容超過(guò)0.45、尿比重超過(guò)1.030、白細(xì)胞超過(guò)15×109/L的OHSS患者用低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，預(yù)防血小板凝集及血栓形成。對(duì)于中、重度OHSS患者24小時(shí)尿量控制在1000 ml左右，入量明顯大于出量則為擴(kuò)容效果不佳，應(yīng)高度重視。嚴(yán)重腹水或并發(fā)胸腔積液患者出現(xiàn)壓迫、呼吸困難等癥狀時(shí)，經(jīng)藥物治療效果不佳者可在B超引導(dǎo)下行胸腹腔穿刺抽液以緩解癥狀[6]。本組11例經(jīng)放腹水、6例經(jīng)放胸水治療后癥狀明顯改善。OHSS為高度自限性疾病，若病情難以控制、發(fā)生并發(fā)癥或在治療無(wú)效的情況下可考慮終止妊娠。本資料中OHSS患者病情均得到有效控制，沒(méi)有因病情過(guò)重需要人工終止妊娠的病例。

Haas 等[7]對(duì)重度OHSS者(125例)產(chǎn)科結(jié)局進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)率29.8%，多胎率57.6%，早產(chǎn)率44%，剖宮產(chǎn)率44.1%、低體重兒發(fā)生率62.1%，均高于該研究中心IVF助孕未發(fā)生OHSS者相關(guān)數(shù)據(jù)，但未對(duì)胎兒畸形進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估。而Wiser等[8]2005年比較了165例OHSS患者與156例對(duì)照組患者的圍產(chǎn)期并發(fā)癥(糖尿病和妊高癥)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)顯著性差異?？赡苡捎诟麽t(yī)療中心患者的臨床特點(diǎn)、病情程度、不孕病因、藥物刺激卵巢方案、著床胚胎數(shù)、多胎妊娠率等因素不同。本資料中1例中孕流產(chǎn)、2例稽留流產(chǎn)、1例新生兒多趾畸形，是否和超促排卵藥物、內(nèi)源性高雌二醇、卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生、黃體支持藥物等相關(guān)，未來(lái)需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的較大樣本量的前瞻性病例對(duì)照研究。

OHSS有高度的個(gè)體差異，臨床上難以絕對(duì)預(yù)防OHSS的發(fā)生。但按個(gè)體化原則選擇促排方案[9]，對(duì)具有高危因素的患者如PCOS、年輕、瘦小、有OHSS病史者，要結(jié)合E2水平及B超進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，選擇拮抗劑、微刺激或溫和刺激方案，隨時(shí)調(diào)整Gn劑量和應(yīng)用時(shí)間，降低HCG用量、黃體支持不用HCG，發(fā)現(xiàn)OHSS高危者行全胚冷凍，做好OHSS的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，才是降低OHSS發(fā)生率最根本的措施。

[1] 周衛(wèi)琴，夏飛，何琦，等.不同黃體支持方法對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)果的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(5):57-60.

[2] Corbett S，Shmorgun D，Claman P，et al.The prevention of ovarian hyperstimulation syndrome.[J].Obstet Gynaecol Can，2014，36(11):1024-1036.

[3] Nouri K，Haslinger P，Szabo L，et al.Polymorphisms of VEGF and VEGF receptors are associated with the occurrence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)-a retrospective case-control study[J].J Ovarian Res，2014，7:54.

[4] Corbett S，Shmorgun D，Claman P，et al.The prevention of ovarian hyperstimulation syndrome[J].J Obstet Gynaecol Can，2014，36(11):1024-36

[5] Alper MM，Smith LP，Stills ES.Ovarian hyerstimulation syndrome:current views on phthophysiology，risk factors，prevention，and management[J].J Exp Clin Assist Reprod，2009，6:3.

[6] Ozgun MT，Batukan C，Oner G.Removal of ascites up to 7.5 liters on one occasion and 45 liters in total may be safe in patients with severeovarian hyerstimulation syndrome[J].Gynecol Endocrinol，2008，24(11):656-658.

[7] Haas J，Baum M，Meridor K，et al.Is severe OHSS associated with adverse pregnancy outcomes Evidence from a case-control study[J].Reprod Biomed Online，2014，29(2):216-221.

[8] Wiser A，Levron J，Kreizer D，et al.Outcome of pregnancies complicated by severe ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS):a follow-up beyond the second trimester[J].Hum Reprod，2005，20:910-914.

[9] Orvieto R.Ovarian hyperstimulation syndrome-an optimal solution for an unresolved enignma[J].J Ovarian Res，2013，6(1):77.

Clinical analysis on the characteristics of 27 cases of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome

LI Rong，ZENG Jiu-zhi，HUANG Xue-mei，LENG Mei，DENG Xi，ZHUANG Lin

R711.75

B

1672-6170(2016)03-0113-03

2015-09-20)