劉曉梅，趙海濤，楊亞紅，付建楠，范璠璠，李 軍

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Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的目標導(dǎo)向液體治療在80歲以上患者股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用

劉曉梅，趙海濤，楊亞紅，付建楠，范璠璠，李 軍

［摘要］目的 探討Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的目標導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）在80歲以上患者股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇擇期行股骨頭置換術(shù)的80歲以上患者60例隨機分為Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的GDFT組（G組）和傳統(tǒng)靜態(tài)參數(shù)指導(dǎo)的輸液治療組（C組）。G組術(shù)中根據(jù)平均動脈壓、心指數(shù)、每搏輸出量指數(shù)、每搏量變異度行GDFT，C組根據(jù)中心靜脈壓、平均動脈壓及尿量行傳統(tǒng)補液治療。記錄手術(shù)前后血紅蛋白量、手術(shù)期間晶體液入量、膠體液入量、庫血輸入量、液體總?cè)肓?、尿量、出血量、血管活性藥物的使用情況及入室建立監(jiān)測后、麻醉誘導(dǎo)后即刻、手術(shù)切皮時、手術(shù)開始后1 h、術(shù)畢的血流動力學(xué)變化。結(jié)果 與C組比較，G組膠體液入量、液體總?cè)肓亢湍蛄棵黠@增加（P＜0. 05），庫血輸入量顯著減少（P＜0. 05）。結(jié)論 Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的目標導(dǎo)向液體治療能有效優(yōu)化80歲以上患者股骨頭置換術(shù)中的容量狀況，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。

［關(guān)鍵詞］Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)；目標導(dǎo)向液體治療；股骨頭置換術(shù)；老年

［作者單位］100048北京，海軍總醫(yī)院麻醉科（劉曉梅，趙海濤，楊亞紅，付建楠，范璠璠，李 軍）

高齡患者，尤其是年齡大于80歲以上者，因心血管等重要臟器功能減退，圍術(shù)期對血流動力學(xué)波動的耐受力下降，麻醉及手術(shù)風(fēng)險顯著增加［1］。因此，充足的循環(huán)血容量是保證老年患者圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)的重要手段之一。目標導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）通過調(diào)整液體負荷使圍術(shù)期血流動力學(xué)指標最大化，從而提供理想的容量狀態(tài)。本研究應(yīng)用Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)進行GDFT，并與傳統(tǒng)液體治療方案比較，評價2種治療方案在80歲以上患者股骨頭置換術(shù)中的容量治療效應(yīng)。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年10月—2014年12月在海軍總醫(yī)院擇期行股骨頭置換術(shù)的80歲以上患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級，男性37例、女性23例，年齡80～95歲，體質(zhì)量48～76（56. 2± 5. 1）kg，隨機分為GDFT組（G組）和傳統(tǒng)輸液組（C組）。通過醫(yī)院倫理委員會批準，每位納入患者均于術(shù)前簽署知情同意書。排除標準為明確的心律失常（頻發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮、心房顫動等）、嚴重貧血、凝血功能異常、呼吸功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、肥胖、需要用呼吸末正壓通氣、外周血管疾病、有動脈置管禁忌證。2組患者年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)指數(shù)、身高、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05，表1）。

表1　2組患者一般資料

1.2方法

1.2.1麻醉及監(jiān)測 入手術(shù)室后采用Intellivue MP70多功能監(jiān)測儀（荷蘭，Philips公司）監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度。1%利多卡因局麻下行橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），G組患者連接Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)（美國，Livine公司），連續(xù)監(jiān)測心指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏輸出量指數(shù)（stroke volume index，SVI）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）。麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/ kg、依托咪酯0.2 mg/ kg、舒太尼0. 3 μg/ kg、哌庫溴銨0. 1 mg/ kg，行氣管插管、間歇正壓機控制呼吸，潮氣量8 mL/ kg，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)節(jié)呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持，持續(xù)吸入0. 5～1. 0最小肺泡濃度的七氟醚，通過輸液泵輸入丙泊酚2～3 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.05～0.1 μg/ （kg·min），間斷靜脈注射哌庫溴銨每次0. 02～0. 03 mg/ kg、每2 h 1次。術(shù)中連接監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)，維持腦電雙頻指數(shù)40～60。麻醉誘導(dǎo)完畢，2組均行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，C組患者連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。

1.2.2液體治療方法 G組患者入室后建立靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉5～7 mL/ kg，術(shù)中根據(jù)MAP、CI、SVI 及SVV指導(dǎo)補液。具體方案：當CI≥2.5 L/（min·m2）、MAP≥65 mmHg且SVI≥35mL/ m2時不予處理；當CI＜2.5 L/（min·m2）且SVI＜35 mL/ m2時觀察SVV，如果SVV＜12%則輸入250 mL羥乙基淀粉130/0. 4，如SVV≥12%則輸入復(fù)方氯化鈉500 mL觀察SVI，如果SVI＜35 mL/ m2時5 min內(nèi)靜脈輸注250 mL羥乙基淀粉130/0. 4；當CI＜2.5 L/（min·m2）且SVI≥35 mL/ m2時，直接給予多巴胺。C組以傳統(tǒng)輸液方案進行容量治療，于入室建立靜脈通路后輸入復(fù)方氯化鈉5～7 mL/ kg，術(shù)中根據(jù)CVP、MAP及尿量行傳統(tǒng)補液治療。具體方案：MAP≥65 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）且CVP為8～12 mmH2O則不予處理；如MAP＜65 mmHg且CVP＜8 mmH2O，輸入復(fù)方氯化鈉500 mL；如輸注后仍然MAP＜65 mmHg且CVP＜8 mmH2O，則輸入250 mL羥乙基淀粉130/0. 4，如仍不達標則再輸入250 mL羥乙基淀粉130/0.4；如經(jīng)上述處理，CVP＞12 mmH2O且MAP＜65 mmHg，則給予多巴胺微量泵入。2組均于血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜8 g/ L時輸入庫存紅細胞懸液。

1.2.3監(jiān)測指標 記錄手術(shù)前后血紅蛋白量、手術(shù)期間晶體液入量、膠體液入量、庫血輸入量、液體總?cè)肓俊⒛蛄?、出血量及心血管活性藥物的使用情況，記錄入室建立監(jiān)測后（T1）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T2）、手術(shù)切皮時（T3）、手術(shù)開始后1 h（T4）、術(shù)畢（T5）時2組患者的血流動力學(xué)變化。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17. 0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)中出入量及血管活性藥使用情況

與C組比較，G組手術(shù)前后血紅蛋白、術(shù)中晶體液入量、估計出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05），但術(shù)中膠體液入量、液體總?cè)肓亢湍蛄烤@著增加（P＜0. 05），庫血輸入量顯著減少（P＜0. 05）。使用血管活性藥物，G組1例（3. 3%）、C組5例（16. 7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 05，表2）。

表2　2組患者術(shù)中出入量及血管活性藥使用情況（±s）

表2　2組患者術(shù)中出入量及血管活性藥使用情況（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05

組別　例數(shù)　術(shù)前Hb （g/ L）術(shù)后Hb （g/ L）血管活性藥使用［n（%）］晶體入液量（mL）膠體入液量（mL）液體總?cè)肓浚╩L）庫血輸入量（mL）尿量（mL）出血量（mL）G組　30　 11.8±1.0　 9.1±0.3　1/（3.3）*　475±23　 471±61*　1 427±76*　322±31*　591±74*　365±57 C組　30　 11.5±1.3　 9.5±0.1　5/（16.7）　482±31　 464±45　 1 171±54　 393±12　 396±87　 372±38

2.22組患者血流動力學(xué)指標 組內(nèi)比較：G組，與T1時相比，T2時MAP、CVP、CI、SVI明顯降低，SVV明顯增高（P＜0.05），心率（heart rate，HR）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3～T5時CVP、CI、SVI明顯升高，MAP、SVV明顯降低（P＜0.05），HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組，與T1時相比，T2時MAP、 CVP明顯降低（P＜0.05），HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3～T5時MAP明顯降低，CVP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。G組和C組比較：T1～T2時，2 組MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3～T5時，G組MAP較C組明顯增高（P＜0.05），HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　2組患者血流動力學(xué)指標（±s）

表3　2組患者血流動力學(xué)指標（±s）

注：組內(nèi)比較，與T1相比，△P＜0.05；G組與C組比較，*P＜0.05

指標　T1　T2　T3　T4　T5MAP（mmHg）G組　82.3±10.5　66.5±6.4△　68.8±7.3△*　66.0±9.7△*　66.3±5.4△*C組　82.8±6.3　65.6±7.0△　63.4±6.3△　61.8±8.0△　64.0±7.2△HR（/ min）G組　67.3±6.7　65.9±6.9　66.6±8.5　66.2±7.0　68.5±7.5 C組　68.2±6.5　66.8±6.5　67.1±7.7　65.7±6.4　67.9±7.1 CVP（mmH2O）C組　6.3±1.7　5.1±1.1△　6.3±1.6　6.0±1.6　6.2±1.8 CI［L/（min·m2）］G組　3.4±0.3　2.8±0.2△　3.6±0.4△　3.7±0.5△　4.1±0.6△SVI（mL/ m2）G組　33.1±5.5　31.4±7.2△　36.9±6.4△　38.7±5.5△　40.3±5.6△SVV（%）G組　10.1±1.3　12.0±1.2△　8.9±1.4△　8.0±1.5△　7.9±1.3△

3　討論

高齡患者因年齡增長而致周身器官功能減退，組織細胞退行性改變，重要器官對手術(shù)及麻醉的耐受明顯降低，尤其當合并冠心病、高血壓基礎(chǔ)疾病時，各器官功能衰退，對循環(huán)容量及組織灌注不足常常不能耐受，當機體急性失血或血容量快速降低時，可引起重要器官灌注障礙，從而引起一系列并發(fā)癥，如心肌缺血、心肌梗死、腦梗死、肝腎衰竭［1-2］。股骨頭置換術(shù)，因出血量大且不易止血，可引起血容量快速、大量喪失，而高齡患者因其代償能力有限，其生命安全可能受到嚴重威脅［3］。因此，高齡患者實施股骨頭置換術(shù)時，合理的液體管理方案是麻醉管理中的重中之重。

傳統(tǒng)的液體治療多為預(yù)先確定量，無法滿足圍術(shù)期個體化需求，如容量不足容易引起重要臟器灌注不足，而容量過量又可能導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。研究表明，GDFT可以更好地改善老年或高?；颊叩慕M織灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時間［5-7］。

GDFT是指根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、疾病種類、術(shù)前全身狀況、容量狀態(tài)及并發(fā)癥，采取個體化的補液方案，通過調(diào)節(jié)液體負荷而達到最優(yōu)化的心臟前負荷，既可維持有效血容量、保證微循環(huán)灌注和組織供氧，又可避免組織水腫、減少并發(fā)癥、改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸［8-10］。

目前臨床實施GDFT時所使用的評估指標有多種，如血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、靜脈血氧飽和度，這些指標易受循環(huán)功能、麻醉、應(yīng)激等因素影響，準確性受到一定的質(zhì)疑。由Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)衍生的SVV是通過記錄單位時間內(nèi)每搏量，計算出在該段時間內(nèi)的變異程度，以此預(yù)測心血管系統(tǒng)對液體負荷的反應(yīng)，從而更準確地判斷循環(huán)系統(tǒng)前負荷狀態(tài)［11］，有利于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后乳酸濃度、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時間［12-13］。相關(guān)研究表明，SVV已被證實應(yīng)用于腹部手術(shù)GDFT中預(yù)測機械通氣患者容量反應(yīng)時優(yōu)于靜態(tài)指標，以其作為液體治療目標可以預(yù)防潛在的容量不足或容量過量，使液體治療個體化，減少并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。已有研究機構(gòu)將SVV推薦為大手術(shù)過程中標準治療策略的監(jiān)測指標［14］。

本研究中，G組膠體液入量、液體總?cè)肓考澳蛄扛哂贑組，庫血輸入量低于C組，與以往的研究結(jié)果一致［13］。表明Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的GDFT能有效優(yōu)化液體輸入量及液體配比、減少庫血的輸入，使患者容量狀況處于理想狀態(tài)。G組使用血管活性藥的比例小于C組，說明G組與C組相比血流動力學(xué)更穩(wěn)定。本研究中：T1時2組血流動力學(xué)指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，保證了2組的可比性；G組T3～T5時SVV明顯降低（P＜0.05），說明Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的GDFT有效；T3～T5各時間點G組患者MAP均較C組高，G組液體治療比C組更有效，說明GDFT能及時有效地調(diào)整循環(huán)血量到最佳狀態(tài)，從而保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，由Flotrac/ Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)的GDFT與傳統(tǒng)液體治療相比，能有效優(yōu)化80歲以上老年患者股骨頭置換術(shù)中的液體總量和晶膠體比例，及時調(diào)整患者的心臟前負荷、提高心輸出量，保證圍術(shù)期血流動力學(xué)更平穩(wěn)，是一種比傳統(tǒng)液體治療方案更好的容量治療方案。

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The application of Flotrac/ Vigileo guided goal-directed fluid therapy in patients over 80 years of age undergoing artificial femoral head replacement

LIU Xiaomei，ZHAO Haitao，YANG Yahong，F(xiàn)U Jiannan，F(xiàn)AN Fanfan，LI Jun
（Department of Anesthesiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

［Abstract］Objective To evaluate the value of Flotrac/ Vigileo monitoring system guided goal-directed fluid therapy（GDFT）in patients over 80 years of age undergoing artificial femoral head replacement. Methods Sixty patients aged over 80 undergoing artificial femoral head replacement were randomly divided into two groups：Goal-directed fluid therapy group（Group G）and traditional fluid therapy group（Group C）. Group G received goal-directed fluid therapy based on mean arterial pressure，cardiac index，stroke volume index and stroke volume variation，whereas group C received traditional fluid therapy based on central venous pressure，mean arterial pressure and urinary output. The hemoglobin，crystalloid requirements，colloid requirements，banked blood requirements，total fluid volume infused，urinary output，bleeding volume，vasoactive drugs and hemodynamics during the operation were recorded. Results The colloid volume，total fluid volume infused，and urinary out put during the operation were significantly higher in group G compared with group C（P＜0. 05），while banked blood requirements in group G was lower than that in group C （P＜0. 05）. Conclusion Flotrac/ Vigileo guided goal-directed fluid therapy improves hemodynamic status in patients aged over 80 years of age undergoing artificial femoral head replacement.

［Key words］Flotrac/ Vigileo monitoring system；Goal-directed fluid therapy；Artificial femoral head replacement；Senile

［中圖分類號］R687. 4；R614

［文獻標志碼］B

［文章編號］2095-3097（2016）02-0096-04

doi：10. 3969/ j. issn. 2095-3097. 2016. 02. 008

［基金項目］海南省三亞市衛(wèi)生科技專項（YW1303）

［通訊作者］李 軍，E-mail：junlinavy@aliyun.com

收稿日期：（2015-02-20 本文編輯：張在文）