楊一卓 矯瑋 孫揚(yáng)

1北京體育大學(xué)研究生院（北京 100084）

2北京體育大學(xué)運(yùn)動康復(fù)系

老年女性軀干穩(wěn)定性特征與跌倒風(fēng)險的研究

楊一卓1矯瑋2孫揚(yáng)1

1北京體育大學(xué)研究生院（北京 100084）

2北京體育大學(xué)運(yùn)動康復(fù)系

目的：檢測老年女性軀干穩(wěn)定性相關(guān)特征，探討其對于老年女性防跌倒的意義。方法：分別對17名有跌倒史和17名對照組老年女性，采用Pro-kin System平衡訓(xùn)練儀測量軀干平衡能力和骨盆控制能力，采用DEXA測量軀干肌肉含量，采用Torso Check測量軀干肌肉力量，同時記錄腰椎活動度和進(jìn)行動態(tài)平衡能力測試。運(yùn)用t檢驗(yàn)和pearson相關(guān)分析對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：（1）跌倒組老年女性在閉眼不穩(wěn)狀態(tài)下軀干左右搖晃速度和晃動軌跡增加，兩組存在顯著性差異，骨盆控制測試用時更長；（2）軀干肌肉含量和肌力無顯著性差異，但是所有受試者均存在軀干前后、左右肌力明顯不對稱；（3）軀干肌肉含量、軀干伸肌力量、不穩(wěn)狀態(tài)下晃動軌跡面積與起立～行走測試具有低相關(guān)性。結(jié)論：（1）老年女性軀干晃動增加，尤其是左右晃動增加，骨盆控制能力下降，可能增加跌倒風(fēng)險；（2）老年女性軀干肌肉含量和軀干力量改善對降低跌倒風(fēng)險作用不明顯；（3）采用坐位不穩(wěn)狀態(tài)下測試可以較好地評價老年人群軀干控制能力。

軀干穩(wěn)定；跌倒；老年女性

老年人平衡能力下降、跌倒風(fēng)險增加備受關(guān)注。身體的軀干穩(wěn)定性對于平衡有重要作用。有研究認(rèn)為軀干部位肌肉力量下降或本體感覺缺失會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉系統(tǒng)聯(lián)系通路改變，身體不穩(wěn)和晃動的幅度和頻率都增加[1-3]，從而導(dǎo)致跌倒。關(guān)于軀干穩(wěn)定性的相關(guān)研究探討尚不全面。本研究探討老年女性的軀干穩(wěn)定性相關(guān)特征是否與跌倒風(fēng)險有關(guān)，以期為老年女性防跌倒康復(fù)策略的制定提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

受試者招募在北京市海淀區(qū)某社區(qū)進(jìn)行。招募期間詢問受試對象跌倒史。根據(jù)國際老年人跌倒預(yù)防工作組的跌倒定義[4]：身體突然不自主地摔倒在地面或其他較低的平面和物體上，但不包括由于外界暴力、意識喪失、突然發(fā)作的癱瘓以及癲癇發(fā)作等原因所致的摔倒。跌倒史的判斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：近一年內(nèi)跌倒情況出現(xiàn)兩次以上（包括兩次）者為有跌倒史。

納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：①60歲以上（包括60歲）的老年女性；②無任何會影響本研究測試項(xiàng)目完成的嚴(yán)重神經(jīng)、肌肉、骨骼、心肺、視覺和前庭覺障礙等其他系統(tǒng)性疾?。虎凼褂盟幤凡挥绊懫胶鉁y試；④了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和流程后同意接受實(shí)驗(yàn)者。

1.2 試驗(yàn)分組

本研究共招募受試者135人，最終符合跌倒史標(biāo)準(zhǔn)者17人，納入跌倒組。

根據(jù)跌倒組受試者年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），從其余招募的女性受試者中選出與跌倒組其他基本情況無顯著差異的受試者17人，納入非跌倒組。

1.3 測試方法

每項(xiàng)測試配備專人，且所有測試人員都經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)并通過重測信度檢驗(yàn)。除軀干力量測試放在軀干平衡能力測試之后，其他測試順序隨機(jī)。

1.3.1 軀干平衡能力測試

選用Pro-kin System平衡訓(xùn)練儀（Tecnobody，意大利，PK-245）評估受試者軀干平衡和骨盆控制能力。測試中避免聲音、皮膚、消化系統(tǒng)等干擾。閉眼坐位穩(wěn)定測試和不穩(wěn)測試測力板旋鈕分別在lock位和4位。

坐姿標(biāo)準(zhǔn)：受試者屈膝屈髖90°，以A1-A5軸對稱坐在在平衡板上，股骨大轉(zhuǎn)子落在 A3-A7軸上，胸骨正中位系軀干校準(zhǔn)感受器。落腳處放一體重秤，保證受試者在測試期間下肢給予地面的壓力不超過自身體重的30%[9]，背部無支撐。

測試指標(biāo)：①軌跡速度：測試中受試者身體壓力中心（center of pressure，COP）動搖移動速度，包括左右（Vx-穩(wěn)和Vx-不穩(wěn)）和前后（Vy-穩(wěn)和Vy-不穩(wěn)）晃動速度。②軌跡長：測試中受試者COP移動軌跡的總長度（Lcop），包括穩(wěn)定（Lcop-穩(wěn)）和不穩(wěn)（Lcop-不穩(wěn)）。③動搖面積：測試中受試者COP的移動軌跡包繞出的外周面積，包括穩(wěn)定（Scop-穩(wěn)）和不穩(wěn)（Scop-不穩(wěn)）。

1.3.2 骨盆控制測試

同平衡測試坐姿，測力板旋鈕為1。受試者眼睛看屏幕控制身體COP描畫測試圓圈，記錄骨盆運(yùn)動軌跡圖得到誤差率（average track errors，ATE）。同時記錄用時（ATE-time）。

1.3.3 軀干肌肉含量測試

選用雙能X線（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）全身骨密度測量儀（Norland，美國，XR-46，低能46.8 kev，高能100 kev）掃描得到軀干肌肉含量，軀干標(biāo)記借鑒Ferreira等[10]的方法使用特定的解剖學(xué)標(biāo)志，單位為克（g）。

1.3.4 軀干肌肉力量測試

選用Torso Check軀干力量測試椅（ERGO-FIT，德國），記錄軀干肌肉前屈（Fmax）、后伸（Emax）、向左（Lmax-l）和向右側(cè)屈（Lmax-r）、向左（Rmax-l）和向右旋轉(zhuǎn)（Rmax-r）的最大力量。

1.3.5 腰椎活動度測試

選用改良版Schober測試（modified schober test，MST）[11]，要求受試者直立站立，找到兩髂后上棘（poste?rior superior iliac，PSIS）連線的中點(diǎn)，正上方10 cm標(biāo)A，正下方5 cm標(biāo)B，量取AB兩點(diǎn)距離變化，單位為厘米（cm）。

1.3.6 動態(tài)平衡測試

評價受試者動態(tài)平衡能力選擇起立-行走測試（timed up and go test，TUGT）和6米步速測試（timed 6-meter walk test，TWT）。

（1）TUGT：要求受試者坐在高43 cm的帶靠背的椅子上，雙手抱胸靠在椅背上，聽到口令后背離開椅背，完全依靠雙腿力量離開椅子，以正常步速向前走到3米外標(biāo)示處再原路返回坐回到椅子上，記錄用時，單位為秒（s）。

（2）TWT：測試劃定6米距離，要求受試者沿著地面膠帶標(biāo)示的6 m直線距離，以正常步速從起點(diǎn)走到終點(diǎn)，記錄用時，單位為秒（s）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 跌倒組和非跌倒組老年女性軀干穩(wěn)定性特征的比較

2.1.1 跌倒組和非跌倒組基本情況對比

兩組基本情況見表1。跌倒組和非跌倒組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義性（P＞0.05）。但是跌倒組患者BMI指數(shù)大于24，屬于超重。

表1 受試對象基本情況

2.1.2 跌倒組和非跌倒組軀干穩(wěn)定性各指標(biāo)對比

閉眼穩(wěn)定狀態(tài)兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。閉眼不穩(wěn)狀態(tài)下，跌倒組COP左右晃動的速度大于非跌倒組，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異（P＜0.05）；跌倒組COP晃動軌跡長度大于非跌倒組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；其他指標(biāo)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。骨盆控制測試誤差率和用時兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但跌倒組用時比非跌倒組多10 s。跌倒組軀干肌肉含量和力量上兩組沒有顯著性差異（P＞0.05）。對比兩組肌肉力量對稱性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但是兩組都存在軀干屈肌力量明顯小于伸肌力量，左旋肌力明顯大于右旋肌力的情況。腰椎活動度兩組差異沒有顯著性（P＞0.05）。見表2。

表2 跌倒組和非跌倒組軀干指標(biāo)比較

*P＜0.05，跌倒組比非跌倒組比較

2.2 老年女性軀干穩(wěn)定性特征與動態(tài)平衡的相關(guān)性分析

2.2.1 跌倒組和非跌倒組的動態(tài)平衡比較結(jié)果

受試對象動態(tài)平衡測試結(jié)果兩組沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 跌倒組和非跌倒組動態(tài)平衡結(jié)果比較

2.2.2 軀干平衡指標(biāo)和骨盆控制指標(biāo)與動態(tài)平衡的相關(guān)性結(jié)果

TUGT和閉眼不穩(wěn)測試COP晃動軌跡面積有低相關(guān)性（P＜0.05），與骨盆控制能力有低相關(guān)性（P＜0.05），與其他軀干平衡指標(biāo)無關(guān)。TWT與軀干平衡指標(biāo)無關(guān)。見表4。

表4 軀干平衡指標(biāo)和骨盆控制指標(biāo)與動態(tài)平衡的相關(guān)性結(jié)果

2.2.3 軀干肌肉相關(guān)指標(biāo)和動態(tài)平衡的相關(guān)性結(jié)果

TUGT和軀干伸肌力量具有負(fù)性低相關(guān)性（P＜ 0.05），還與軀干肌肉含量具有低相關(guān)性（P＜0.05），與其他指標(biāo)無關(guān)。TWT與軀干肌肉指標(biāo)無關(guān)。見表5。

表5 軀干肌肉相關(guān)指標(biāo)與動態(tài)平衡的相關(guān)性結(jié)果

3 分析與討論

3.1 老年女性的軀干穩(wěn)定性特征表現(xiàn)對跌倒風(fēng)險的影響

本研究發(fā)現(xiàn)在睜眼不穩(wěn)測試中跌倒組和非跌倒組老年女性軀干平衡能力無差異，但是屏蔽掉視覺后跌倒組的晃動程度明顯增加，尤其是左右晃動明顯。人在閉眼時只依賴本體感覺和前庭覺控制平衡，若此時軀干控制差，則身體不穩(wěn)定性增加[12]。坐位狀態(tài)下身體的前后晃動可能與站立位不同，但是左右晃動與站立位很相似[13]，而側(cè)向摔倒是造成髖關(guān)節(jié)骨折的主要摔倒姿勢[14]，軀干的左右不穩(wěn)很可能會增加側(cè)向摔倒的發(fā)生幾率。本研究中前后向晃動速度沒有差異，這不同于慢性腰痛患者前后晃動增加[15]的情況，考慮可能與本測試坐位姿勢下肢擺位的影響有關(guān)。本研究評價受試者骨盆控制測試發(fā)現(xiàn)兩組受試者從結(jié)果上看無差異，但是跌倒組女性需要更多的時間來完成實(shí)驗(yàn)，說明其骨盆控制效率相對較差。老年人維持平衡的能力下降，會更多地采取髖策略和邁步策略來應(yīng)對突發(fā)的不平衡情況[16]。髖策略對平衡維持具有重要意義[17]，髖策略不能完成，在遇到緊急情況時可能會由于骨盆控制能力差而發(fā)生跌倒。實(shí)際運(yùn)動中，過多的姿勢控制補(bǔ)償會掩蓋實(shí)際存在的問題，坐位軀干平衡測試和骨盆控制測試可以屏蔽掉下肢干擾，發(fā)現(xiàn)軀干控制中實(shí)際存在的問題。

年齡增加會造成肌肉的形態(tài)學(xué)改變最終導(dǎo)致老年人肌肉功能能力的下降。功能活動和肌肉含量的橫向或縱向研究大多都是關(guān)于大腿肌肉，而一些研究開始關(guān)注軀干肌肉對于平衡和活動的獨(dú)特影響[18，19]。肌肉含量減少預(yù)示健康功能貯備下降，提高軀干肌肉含量有可能降低平衡障礙[18]，但是也有觀點(diǎn)認(rèn)為二者無關(guān)[2]。本研究中兩組受試者軀干肌肉含量沒有差異，考慮原因是兩組受試者基本情況相似，從而造成軀干肌肉含量差異較小的結(jié)果。有研究認(rèn)為軀干力量在維持身體平衡中起著重要作用[20，21]，但是軀干力量對于預(yù)防跌倒仍存有疑惑[22]。本研究中兩組受試者軀干力量雖然存在一定的差距，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與之前的假設(shè)不一致，考慮軀干力量下降與跌倒風(fēng)險的關(guān)系并不密切。研究同時發(fā)現(xiàn)受試者存在前后軀干力量上明顯的差距，屈肌力量幾乎只有伸肌力量的一半。這可能是老年女性的一個特殊的軀干力量特點(diǎn)，原因是老年人存在駝背的問題，駝背會使其在直立位或行走中更多地激活軀干伸肌群以保持穩(wěn)定[23]。受試者還存在軀干左旋力量大于右旋力量，原因可能與受試者利手有關(guān)[24]。但是，這種軀干力量的不對稱現(xiàn)象是否會對老年女性平衡能力造成影響還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

本研究中跌倒組女性BMI指數(shù)為超重，以往有研究關(guān)注肥胖對于平衡的影響[25，26]，但是對于超重人群是否增加跌倒風(fēng)險尚存質(zhì)疑，需深入探討。

3.2 老年女性的軀干穩(wěn)定性特征對動態(tài)平衡能力的影響

TUGT可以很好地評估老年人的動態(tài)平衡。本研究發(fā)現(xiàn)Scop-不穩(wěn)和TUGT有相關(guān)性（P＜0.05），認(rèn)為軀干平衡控制力下降，可能會對動態(tài)的平衡能力會造成負(fù)向影響，這與下背痛患者髖策略運(yùn)用障礙導(dǎo)致跌倒的情況相似[27]，但是相關(guān)度較低，需要進(jìn)一步研究。Ar?nold團(tuán)隊(duì)對受試?yán)夏耆诉M(jìn)行了9周的軀干訓(xùn)練干預(yù)，發(fā)現(xiàn)他們的軀干控制能力提升，但是坐起測試結(jié)果并沒有改善[28]。本研究中發(fā)現(xiàn)軀干肌肉含量和伸肌力量與TUGT之間存在相關(guān)性（P＜0.05），但屬于低度相關(guān)，認(rèn)為軀干力量對于動態(tài)平衡的影響可能較小，所以老年女性軀干力量改善是否可以提高其動態(tài)平衡能力還需要進(jìn)一步探討。

步行過程中身體軀干的局部穩(wěn)定性差可能增加跌倒風(fēng)險[29]，步行速度是衡量老年人獨(dú)立生活能力的重要指標(biāo)之一[30，31]。本研究選擇6m-TWT測試受試者動態(tài)平衡能力發(fā)現(xiàn)兩組無差異，考慮原因是參與實(shí)驗(yàn)的受試者都是自行來到測試地點(diǎn)參加實(shí)驗(yàn)，所以對于可以正常社交生活的老年女性，常速步速是否是一個敏感性指標(biāo)還需要進(jìn)一步探討。

本研究樣本量較小，所入選的受試者均來自社區(qū)招募，并非隨機(jī)抽樣，接下來的研究要擴(kuò)大受試人群范圍。另一方面，跌倒史調(diào)查是通過受試者或護(hù)理家屬回憶，可能會受老年人或照護(hù)者記憶力或判斷力的影響而造成誤差。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)跌倒史老年女性軀干控制能力下降，認(rèn)為軀干晃動增加，尤其是左右晃動增加，骨盆控制能力下降可能增加其跌倒風(fēng)險。此外，本研究認(rèn)為老年女性軀干力量改善不能預(yù)防跌倒，然而老年女性特殊的軀干力量的前后差異和左右差異對平衡能力的影響還需要進(jìn)一步探討。坐位不穩(wěn)狀態(tài)測試能夠較為集中反映軀干控制能力，可以為老年人群平衡測試提供新思路。

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2016.06.03

矯瑋，Email：jiaowei01@vip.sina.com