常　湛,馮　紅,孟令華,谷春芳

1.石家莊市第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科(石家莊　050051)； 2.石家莊市第二醫(yī)院 消化科(石家莊　050051)

不同評(píng)分法在糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值*

常湛1,馮紅1,孟令華2,谷春芳1

1.石家莊市第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科(石家莊050051)； 2.石家莊市第二醫(yī)院 消化科(石家莊050051)

【摘要】目的評(píng)價(jià)神經(jīng)癥狀/神經(jīng)缺陷評(píng)分(NSS/NDS)、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)和密歇根神經(jīng)病變篩選法(MNSI)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷價(jià)值。方法選取2013年5月至2015年5月石家莊市第二醫(yī)院門診或住院收治的2型糖尿病(T2DM)患者167例，均進(jìn)行NSS/NDS、MNSI及TCSS檢查，并以神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查結(jié)果作為評(píng)價(jià)診斷結(jié)果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。比較3種評(píng)分法的檢出率，與NCV檢查的相關(guān)性，評(píng)價(jià)3種診斷性能及所用時(shí)間。結(jié)果NSS/NDS、MNSI、TCSS與NCV診斷結(jié)果均呈正相關(guān)(P<0.001)。MNSI≥2分與NCV診斷結(jié)果的相關(guān)性最好(r=0.751，P=0.000 1)； TCSS≥6分與NCV診斷結(jié)果的相關(guān)性最好(r=0.653，P=0.000 2)。 MNSI、TCSS和NSS/NDS診斷DPN的曲線下面積(AUC)分別為0.826、0.864和0.734，MNSI與TCSS的AUC大于NSS/NDS的AUC(P=0.024，P=0.017)，但MNSI與TCSS的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.100)。3組比較，TCSS評(píng)分≥6分對(duì)DPN診斷的靈敏度(77.21%)及特異度(96.59%)較高，與NCV檢查一致性較高(κ=0.680)。MNSI評(píng)分平均耗時(shí)最短，而TCSS評(píng)分平均耗時(shí)最長(zhǎng)。結(jié)論MNSI≥2分、TCSS≥6分對(duì)DPN診斷與NCV有較高的相關(guān)性，TCSS≥6分與NVC檢查一致性較高，MNSI評(píng)分法操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短。

【關(guān)鍵詞】糖尿病周圍神經(jīng)病變; 神經(jīng)癥狀/神經(jīng)缺陷評(píng)分; 密歇根神經(jīng)病變篩選法; 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng);神經(jīng)傳導(dǎo)速度

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是最常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，在糖尿病控制良好的情況下也可發(fā)病，是導(dǎo)致足部感染、潰瘍、壞疽，甚至截肢的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。DPN發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，其起病隱匿，而多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展為重癥DPN，治療困難，故早期診斷、控制血糖、及時(shí)治療及足部護(hù)理可明顯降低足部感染及潰瘍發(fā)生[2]。近年來(lái)，由于具有客觀性、敏感性等特性，電生理技術(shù)越來(lái)越廣泛地用于DPN早期診斷，對(duì)亞臨床病變的檢出率較高[3]。但電生理檢查對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求較高、耗時(shí)長(zhǎng)、成本高，不適用于大規(guī)模或門診快速篩查或診斷。目前，在DPN早期診斷篩查應(yīng)用中，多種簡(jiǎn)易方法可彌補(bǔ)電生理檢查不足，如神經(jīng)癥狀/神經(jīng)缺陷評(píng)分(NSS/NDS)、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)和密歇根神經(jīng)病變篩選法(MNSI)。本研究旨在評(píng)價(jià)NSS/NDS、MNSI和TCSS3種方法對(duì)DPN的診斷價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年5月至2015年5月石家莊市第二醫(yī)院門診或住院收治的2型糖尿病(T2DM)患者167例，均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)臨床表現(xiàn)為典型糖尿病癥狀，即多飲、多食、多尿和體質(zhì)量下降等；2)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；3)口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L。重復(fù)2次，均滿足1)，同時(shí)滿足2)、3)中任意1條，即可確診為T2DM。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)心腦血管疾病、腦創(chuàng)傷后遺癥、甲狀腺功能及肝腎功能異常；2)有腫瘤史、酗酒史及電解質(zhì)異常；3)中毒性末梢神經(jīng)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、頸椎腰椎病變、骨關(guān)節(jié)炎、外傷或手術(shù)史；4)感染或中毒性疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏癥；5)免疫功能損傷；6)服用特殊藥物。其中，男92例，女75例；年齡34～76(57.5±16.7)歲；病程3～17(8.6±2.4)年；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢出DPN患者79例，檢出率47.31%；有麻木癥狀或下肢刺痛癥狀78例，其中，NCV檢出DPN患者42例(53.85%)；無(wú)癥狀者89例， NCV檢出DPN患者37例(41.57%)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)生化檢查，包括血脂、血細(xì)胞、肝腎功能、電解質(zhì)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等，并完善心電圖及腦部CT檢查。隨后，所有患者均行NCV檢查，室溫安靜環(huán)境下，患者靜息平躺，采用肌電圖儀(丹麥丹迪，Keypoint)測(cè)定雙側(cè)大腿正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)相關(guān)參數(shù)，包括運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及感覺(jué)傳導(dǎo)速度。以NCV檢查結(jié)果作為評(píng)價(jià)診斷結(jié)果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3觀察指標(biāo)

比較3種評(píng)分法的檢出率及與NCV檢查的相關(guān)性，評(píng)價(jià)3種診斷性能及所用時(shí)間；計(jì)算3種方法診斷DPN的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及Kappa值(κ值)。κ值是評(píng)價(jià)校正后不同檢查方法一致性的指標(biāo)，以κ±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，κ≥0.4提示一致性好，κ<0.4即一致性差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料以百分比表示，采用2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；以NCV為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特性曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2結(jié)果

2.13種評(píng)分法對(duì)DPN的檢出率及與NCV診斷結(jié)果的相關(guān)性

對(duì)3種評(píng)分法與NCV診斷結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，NSS/NDS、MNSI、TCSS與NCV診斷結(jié)果均呈明顯正相關(guān)(P<0.001)。其中，MNSI≥2分與NCV診斷結(jié)果相關(guān)性最好(r=0.751，P=0.000 1)；TCSS≥6分與NCV診斷結(jié)果的相關(guān)性最好(r=0.653，P=0.000 2)(表1)。

2.23種評(píng)分法診斷DPN的AUC比較

MNSI、TCSS和NSS/NDS診斷DPN的AUC分別為0.826(95%CI 0.763～0.889)、0.864(95%CI 0.811～0.918)和0.734(95%CI 0.656～0.812)。MNSI與TCSS的AUC>NSS/NDS的AUC(P=0.024，P=0.017)，但MNSI與TCSS的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.100)(圖1)。

表1不同評(píng)分法對(duì)DPN檢出率及與NCV診斷結(jié)果的相關(guān)性[n(%)]

評(píng)分法DPN檢出率與NCV相關(guān)性rPMNSI評(píng)分/分 ≥162(78.48)0.4140.0006 ≥257(72.15)0.7510.0001 ≥353(67.09)0.6480.0002TCSS評(píng)分/分 ≥664(81.01)0.6530.0002 ≥958(73.42)0.5720.0003 ≥1255(69.62)0.5240.0003NSS/NDS評(píng)分/分61(77.22)0.6120.0002

圖13種評(píng)分法診斷DPN的ROC曲線

2.33種評(píng)分法診斷DPN的準(zhǔn)確度

167例患者中，79例(47.31%)確診為DPN，以此為金標(biāo)準(zhǔn)，在Youden指數(shù)最大點(diǎn)切割時(shí)，MNSI、TCSS和NSS/NDS診斷DPN準(zhǔn)確率分別為72.15%、81.01%和77.22%。

選擇MNSI≥2分為MNSI評(píng)價(jià)方法的判斷標(biāo)準(zhǔn)，檢出DPN 57例，其中，真陽(yáng)性52例，假陽(yáng)性5例； 選擇TCSS≥6分為TCSS評(píng)價(jià)方法的判斷標(biāo)準(zhǔn)，檢出DPN 64例，其中，真陽(yáng)性61例，假陽(yáng)性3例； NSS/NDS評(píng)價(jià)方法檢出DPN患者61例，其中，真陽(yáng)性57例，假陽(yáng)性4例。3組比較，MNSI≥2分時(shí)， 靈敏度及特異度最低，其診斷結(jié)果與NCV呈中度一致；而TCSS評(píng)分≥6分對(duì)DPN診斷的靈敏度及特異度較高，與NVC檢查一致性較高；NSS/NDS評(píng)分靈敏度、特異度與κ值均高于MNSI評(píng)分≥2分，低于TCSS評(píng)分≥6分(表2)。

表2　3種評(píng)分法診斷DPN的準(zhǔn)確度

2.43種評(píng)分法所用時(shí)間比較

NSS/NDS評(píng)分平均耗時(shí)(12.37±1.21) min，MNSI評(píng)分平均耗時(shí)(6.60±1.19)min，TCSS評(píng)分平均耗時(shí)(17.25±2.24) min。MNSI評(píng)分平均耗時(shí)最短，而TCSS評(píng)分平均耗時(shí)最長(zhǎng)。

3討論

DPN是一種特異性軸突變性疾病，起病隱匿，多數(shù)患者發(fā)病后長(zhǎng)期表現(xiàn)為無(wú)癥狀，通常錯(cuò)過(guò)及時(shí)診斷及治療期，從而發(fā)展成足部潰瘍，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢[6-7]。因此，及早診斷、積極干預(yù)尤為重要，可降低嚴(yán)重DPN發(fā)生。臨床DPN常用診斷方法多種多樣，卻無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。目前，電生理檢查法NCV檢查具有客觀性、敏感性、可靠性等優(yōu)勢(shì)，可檢出無(wú)癥狀DM患者DPN病變，亦可排除其他原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的肢體麻木、疼痛等癥狀，是DPN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)操作人員要求高，且成本較高，因此，在普通門診或大規(guī)模DPN篩查中難以廣泛使用[9]。

國(guó)外有研究[10]表明，MNSI>2分診斷DPN的敏感度與特異度較高，重復(fù)性好。賈偉平等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MNSI評(píng)分>2分時(shí)，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均較好，κ值最高，與NCV檢查呈高度一致，而NSS評(píng)分雖與NCV檢查一致性較好，但敏感度、準(zhǔn)確度均低于MNSI>2。鮑娟等[12]研究表明，MNSI≥2.5分及TCSS≥5分與NCV檢查的相關(guān)性最好。

本研究結(jié)果顯示，NSS/NDS、MNSI、TCSS與NCV診斷結(jié)果均呈明顯正相關(guān)。MNSI≥2分與NCV診斷結(jié)果的相關(guān)性最好，但靈敏度較低，診斷結(jié)果與NCV呈中度一致，但所耗時(shí)間最短；TCSS≥6分與NCV診斷結(jié)果的相關(guān)性最好，靈敏度較高，與NVC檢查一致性較高，而耗時(shí)最長(zhǎng)；NSS/NDS評(píng)分系統(tǒng)在靈敏度、特異性以及與NCV檢查的一致性方面均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，與以上研究略有不同，可能因?yàn)镹SS/NDS、MNSI和TCSS檢查屬于半客觀檢查，易受檢查者及被檢查者主觀意志影響，提示上述方法檢查存在局限性[13]。

綜上所述，在臨床DPN診斷中，MNSI及TCSS評(píng)分法優(yōu)于NSS/NDS，需根據(jù)不同目的選用相應(yīng)檢查方法。MNSI檢查簡(jiǎn)便易操作，適用于門診及大面積篩查；TCSS神經(jīng)病變分級(jí)可評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度。

參考文獻(xiàn)

[1]Morales-Vidal S,Morgan C,McCoyd M,etal.Diabetic peripheral neuropathy and the management of diabetic peripheral neuropathic pain[J].Postgrad Med,2012,124(4): 145-153.

[2]寧光.糖尿病神經(jīng)病變的診斷和治療[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(3): 2-4.

[3]張?jiān)栖?許虹.糖尿病周圍神經(jīng)病的電生理診斷研究進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,25(1):73-74.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[5]Perkins BA,Olaleye D,Zinman B,etal.Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic[J].Diabetes Care,2001,24(2): 250-256.

[6]Fernando M,Crowther R,Lazzarini P,etal.Biomechanical characteristics of peripheral diabetic neuropathy: A systematic review and meta-analysis of findings from the gait cycle,muscle activity and dynamic barefoot plantar pressure[J].Clin Biomech (Bristol,Avon),2013,28(8): 831-845.

[7]李穎,李剛,馮波.糖尿病周圍神經(jīng)病變的診治進(jìn)展[J].中國(guó)糖尿病雜志,2013,21(9):769-772.

[8]Kwok T,Ting PT,Wong EK,etal.Peripheral neuropathy for dermatologists: what if not diabetic neuropathy[J].J Cutan Med Surg,2013,17(1): 1-5.

[9]柳竹,賈志榮,王亭亭,等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查特點(diǎn)[J].中國(guó)糖尿病雜志,2014,22(12):1060-1063.

[10] Herman WH,Pop-Busui R,Braffett BH,etal.Use of the Michigan Neuropathy Screening Instrument as a measure of distal symmetrical peripheral neuropathy in Type 1 diabetes: results from the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications[J].Diabet Med,2012,29(7): 937-944.

[11] 賈偉平,沈琴,包玉倩,等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢測(cè)方法及其診斷價(jià)值的評(píng)估[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(38):2707-2710.

[12] 鮑娟,唐彥,談躍,等.糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診斷方法的價(jià)值評(píng)估[J].中國(guó)糖尿病雜志,2014,22(2):122-125.

[13] 李力,劉芳.多種物理檢查方法對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷價(jià)值的評(píng)估[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31(10): 31-33.

Application Value of Different Scoring Methods in Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy

ChangZhan1,FengHong1,MengLinghua2,GuChunfang1.

1.DepartmentofEndocrinology,TheSecondHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050051,China; 2.DepartmentofGastroenterology,TheSecondHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050051,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of neurologic symptoms/nerve functional defect score (NSS/NDS),Toronto clinical scoring system (TCSS) and Michigan neuropathy screening instrument (MNSI) in the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy (DPN). MethodsA total of 167 patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) underwent NSS/NDS, MNSI and TCSS examinations were selected with the results of nerve conduction velocity (NCV) test as the golden standard for evaluating diagnostic results. The detection rates of three scoring methods, correlations with NCV test, their respective diagnostic performance and diagnostic time were compared. ResultsNSS/NDS, MNSI and TCSS were all positively correlated with the diagnostic results of NCV (P<0.001). Both MNSI≥2 points and TCSS≥6 points respectively had the best correlation with the diagnostic results of NCV (r=0.751, P=0.000 1); P=0.653, P=0.000 2). The area under the curve (AUC) of MNSI, TCSS and NSS/NDS in the diagnosis of DPN were 0.826, 0.864 and 0.734 respectively. The AUC of MNSI and TCSS were larger than that of NSS/NDS (P=0.024, P=0.017), but there was no statistical significance regarding the AUC of MNSI and TCSS (P=0.100). Among three groups, the sensitivity (77.21%) and specificity (96.59%) of TCSS≥6 points were relatively high, and had a higher consistency with NVC test (κ=0.680). The average diagnostic time of MNSI score was the shortest, while that of TCSS score was the longest. ConclusionBoth MNSI≥2 points and TCSS≥6 points have higher correlations with NCV in the diagnosis of DPN, and TCSS≥6 points has a higher consistency with NVC test. MNSI scoring method is simple in operation and short in diagnosis.

【Key words】Diabetic peripheral neuropathy; Neurologic symptoms/nerve functional defect score; Michigan neuropathy screening instrument; Toronto clinical scoring system; Nerve conduction velocity

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.01.015

*基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳課題(No:20150873)；中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(No:11524328)

【中圖分類號(hào)】R587.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160221.2025.044.html

·論著·