張　剛，高曉平，陳和木，王　冬，李　鍵

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥　230022)

神經(jīng)根沉降征與腰椎間盤突出癥的相關(guān)性研究

張剛，高曉平，陳和木，王冬，李鍵

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥230022)

摘要:目的探討神經(jīng)根沉降征與腰椎間盤突出癥(LDH)的相關(guān)性及其對腰椎間盤突出癥患者保守治療效果的預(yù)判作用。方法選取68例L4/5椎間盤突出患者作為研究對象，按神經(jīng)根沉降征是否陽性分為A組(陽性組)36例，B組(陰性組)32例。對A、B兩組患者進(jìn)行年齡、性別、病程、硬膜囊受壓面積比及VAS評分、JOA評分比較。再予以兩組患者相同的保守治療1個月，觀察兩組療效是否存在差異。結(jié)果兩組患者的性別、年齡及病程的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；兩組患者的硬膜囊受壓面積比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組病例整體的硬膜囊壓迫程度較B組重，當(dāng)硬膜囊受壓面積比>25%時，出現(xiàn)陽性神經(jīng)根沉降的病例明顯增多；兩組間治療前VAS評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，JOA評分比較，治療后B組JOA評分高于A組(P<0.05)；兩組VAS的顯效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組JOA的顯效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示B組療效優(yōu)于A組。結(jié)論神經(jīng)根沉降征陽性與陰性患者的性別、年齡、病程及VAS評分、JOA評分無差異；硬膜囊受壓面積越大，神經(jīng)根沉降征陽性率越高。神經(jīng)根沉降癥陽性的LDH患者保守治療效果較陰性者差，提示神經(jīng)根沉降征可能作為一個預(yù)測LDH患者保守治療效果的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞:椎間盤移位;磁共振成像;神經(jīng)根病;物理治療技術(shù)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc hemiation,LDH)是康復(fù)醫(yī)學(xué)科的常見病、多發(fā)病，是臨床腰腿痛的常見病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。LDH的治療現(xiàn)多主張保守治療3個月,效果不佳再考慮手術(shù)[2]。而對于保守?zé)o效后行手術(shù)治療的患者，前期的保守治療可能延誤患者的手術(shù)時機及增加患者心理和經(jīng)濟上負(fù)擔(dān)。因此，早期判斷LDH患者保守治療效果有助于其選擇治療方式，縮短病程，減少痛苦。但目前尚無準(zhǔn)確預(yù)測LDH患者保守治療效果的方法。Barz等在研究腰椎管狹窄(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征，指從MRI橫切面觀察，椎管內(nèi)神經(jīng)根不因重力的影響下沉至硬膜囊背側(cè)，而是在硬膜囊的腹側(cè)或中央無規(guī)則的排布[3]。Barz等[4]隨后的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽性的LSS患者在接受保守治療時療效明顯差于陰性者，提示神經(jīng)根沉降征可預(yù)判LSS患者的保守治療效果。而目前已證實神經(jīng)根沉降征也出現(xiàn)在其他腰部疾患中，LDH患者也可出現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽性[5-6]。本研究選取68例我院住院的L4/5節(jié)段LDH患者，按照其神經(jīng)根沉降征陽性與否分成兩組,對兩組患者的年齡、性別、病程、硬膜囊受壓面積以及VAS評分、JOA評分進(jìn)行比較,并觀察兩組患者的保守治療效果是否存在差異。

1資料與方法

1.1一般資料2014年6月至2015年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院68例L4/5椎間盤突出患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～70歲；(2)有盤源性腰痛和/或一側(cè)下肢放射痛癥狀，可伴有拇背伸肌力減弱；(3)經(jīng)MRI檢查證實為L4/5單節(jié)段椎間盤突出的患者,且無手術(shù)指征或暫不考慮手術(shù)治療；(4)硬膜囊受壓面積比<50%；(5)初次就診，理解本研究，并可以接受1個月住院治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)合并有心、腦血管或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(3)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,影像學(xué)資料顯示腰椎間盤多節(jié)段突出者或合并腰椎體滑脫者，腰椎間盤嚴(yán)重脫出、游離者；(4) 硬膜囊受壓面積比>50%，合并腰椎管狹窄,有腰椎管狹窄癥狀者；(5)腰椎腫瘤、結(jié)核患者；(6)腰椎骨折、脊柱側(cè)彎者。將入選的68例LDH患者分為A組(神經(jīng)根沉降陽性組)36例和B組(神經(jīng)根沉降陰性組)32例。

1.2方法

1.2.1神經(jīng)根沉降征的判斷參照Barz等[3]方法，從患者腰椎MRI橫切面觀察，在腰椎兩側(cè)小關(guān)節(jié)頂點間做一橫線，在連線的腹側(cè)或中央除因重力下降至硬膜囊背側(cè)的神經(jīng)根外，還有其他的神經(jīng)根無規(guī)則的排布著，此為神根沉降征陽性，見圖1a；反之為陰性，見圖1b。由2名了解神經(jīng)根沉降征的放射科醫(yī)生獨立的在MRI掃描上進(jìn)行判斷，當(dāng)出現(xiàn)分歧時，由第3位了解神經(jīng)根沉降征的放射科醫(yī)生判斷，最后取多數(shù)決定最后分組。

a：神經(jīng)根沉降征陽性　　　　b：神經(jīng)根沉降征陰性

1.2.2疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛7～9分；劇痛：10分。 VAS療效評定為：(1)顯效：VAS評分0～1；(2)有效:VAS評分2～4或下降超過2分；(3)無效:VAS評分下降小于2分,患者從初診癥狀、體征及各項物理檢查無改變。治療顯效率=(顯效例數(shù)÷總例數(shù))×100%。

1.2.3日本骨科學(xué)會治療評分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)包括對3個主觀癥狀，3個臨床體征，7個日常活動及膀胱功能的評價，滿分29分。評分后計算患者的治療改善率[(治療后評分-治療前評分)÷(滿分29-治療前評分)]×100%。治愈：改善率為100%；顯效：改善率大于60%；有效：改善率為25%～60%；無效：改善率小于25%。治療顯效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)]×100%。

1.2.4治療方法給予兩組患者相同的保守治療：(1)一般處理：急性期臥床休息，減少彎腰動作,治療期間活動時佩戴腰圍保護(hù)；(2)常規(guī)藥物治療:急性期應(yīng)用20%甘露醇250 mL+地塞米松5 mg 靜脈快速滴注qd×3 d；依托度酸緩釋片0.8 g 口服 qd；維生素B1片 20 mg 口服 qd；甲鈷胺片 0.5 mg 口服 tid；(3)急性期后行腰部推拿治療qd、磁療 bid、熱療bid；(4)腰椎非手術(shù)脊柱減壓治療：每天一次，選取治療節(jié)段為L4/5，首次治療牽拉力為患者體質(zhì)量的50%減4.5 kg，以后治療的牽拉力根據(jù)患者的治療感受進(jìn)行調(diào)整，牽引治療時間約28 min，牽引后再行腰部冰敷10 min及中頻治療20 min。治療1個月后再由同一醫(yī)師進(jìn)行VAS及JOA的評分。

表1　兩組患者的一般資料比較

2結(jié)果

2.1一般資料比較見表1，兩組性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者的硬膜囊受壓程度的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.707，P<0.05)。

2.2治療前后VAS、JOA評分比較見表2，兩組治療前VAS、JOA評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),兩組間治療后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.15，P>0.05)，兩組間治療后JOA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.388，P<0.05)。

表2　兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較/(分，

2.3療效比較見表3，兩組治療后在VAS的顯效率上組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.008，P>0.05)；兩組治療后JOA的顯效率組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.110，P<0.05)，提示B組JOA顯效率高于A組。

表3　兩組患者的療效比較

3討論

3.1神經(jīng)根沉降征與LDH的關(guān)聯(lián)性神經(jīng)根沉降征也廣泛的出現(xiàn)在LDH患者中,本研究顯示68例L4/5節(jié)段椎間盤突出患者中，神經(jīng)根沉將征陽性者占53%，陰性者占47%。而田鵬等[6]報道的LDH患者中神經(jīng)根沉降征陽性者占63.11%，與本研究稍有差異，原因可能是選取的研究對象不同所致，本研究選取的是保守治療的L4/5椎間盤突出患者，未包括其他節(jié)段突出或多節(jié)段突出的情況，而田鵬等研究對象為手術(shù)治療的LDH患者，且未說明突出節(jié)段情況。

另外本研究顯示陽性神經(jīng)根沉降征的出現(xiàn)與LDH患者年齡、性別及病程無相關(guān)性，陽性者與陰性者的VAS、JOA評分也無差異，說明兩者在臨床癥狀上并沒有明顯差異。但研究發(fā)現(xiàn)LDH神經(jīng)根沉降征陽性的出現(xiàn)與硬膜囊壓迫程度相關(guān)，陽性組硬膜囊受壓程度明顯高于陰性組，當(dāng)硬膜囊受壓面積比>25%時，陽性率明顯增高，而硬膜囊受壓程度可以反映腰椎間盤突出的程度。既往的研究已經(jīng)表明，LDH的臨床癥狀與突出程度無相關(guān)性[7-8]，有明顯臨床癥狀的LDH患者影像學(xué)上的椎間盤突出程度可以很輕，影像學(xué)上椎間盤突出較重的LDH患者臨床癥狀可以很輕甚至沒有癥狀。

3.2LDH患者出現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽性的可能原因神經(jīng)根沉降征的發(fā)生機制現(xiàn)仍不明，有觀點認(rèn)為可能與陽性節(jié)段的硬膜外壓力增高有關(guān)[9]，也有學(xué)者研究認(rèn)為廣義的腰椎退變病理過程如關(guān)節(jié)突增生等可能影響了神經(jīng)根沉降征的出現(xiàn)[10]。神經(jīng)根沉降征本質(zhì)是終池內(nèi)的馬尾神經(jīng)在仰臥位MRI檢查時未下沉至硬膜囊背側(cè)，這種征象的出現(xiàn)也可能是馬尾神經(jīng)根本身發(fā)生了某些變性。馬尾神經(jīng)表面無神經(jīng)束膜，僅有神經(jīng)外膜，故受壓迫、牽拉及化學(xué)因素等刺激的耐力較弱，且馬尾神經(jīng)的動靜脈網(wǎng)絡(luò)不夠豐富，一旦受壓容易發(fā)生缺血改變，導(dǎo)致神經(jīng)纖維的變性、纖維化[11-12]。Delamarter等[13]研究指出隨著硬膜囊受壓面積的增加，馬尾神經(jīng)組織學(xué)改變進(jìn)行性嚴(yán)重。所以突出的椎間盤組織長期壓迫硬膜囊可能會引起馬尾神經(jīng)變性。同時有文獻(xiàn)[14]指出LDH患者突出的椎間盤組織可釋放腫瘤壞死因子α、環(huán)氧化酶-2、5 -羥色胺等化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起炎癥反應(yīng)。所以即使沒有直接的物理壓迫，突出的髓核釋放的化學(xué)物質(zhì)也可能使臨近周圍組織發(fā)生炎性變。

有觀點認(rèn)為LDH患者出現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽性的可能原因是繼發(fā)了椎管狹窄所致[6]，但本研究中發(fā)現(xiàn)也存在一些腰椎間盤突出較輕、腰椎管徑較大的病例出現(xiàn)了陽性，所以用LDH繼發(fā)椎管狹窄的觀點來解釋有些牽強。筆者認(rèn)為LDH患者出現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽性可能是由于突出的髓核組織壓迫硬膜囊并釋放一些炎癥因子使得馬尾神經(jīng)發(fā)生了不同程度的變性所致。硬膜囊受壓面積越大，對馬尾神經(jīng)的刺激就越大，出現(xiàn)神經(jīng)根沉降征的陽性的幾率也就越高。然而這僅僅是猜想，具體原因及機制還需后續(xù)更多的研究來探索證實。

3.3神經(jīng)根沉降征與LDH患者保守治療的相關(guān)性LDH的癥狀與突出程度無相關(guān)性，但療效與突出程度相關(guān)，突出越小，療效越好[15-16]。本研究中兩組治療后VAS的顯效率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但JOA的顯效率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，陰性組療效優(yōu)于陽性組。我們認(rèn)為神經(jīng)根沉降征陽性的LDH患者保守治療效果不如陰性者。其可能原因為：(1)LDH伴神經(jīng)根沉降征陽性的患者硬膜囊受壓程度相對較重，而硬膜囊受壓程度越重說明椎間盤突出越重，故療效也越差；(2)LDH患者出現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽性，可能反映突出椎間盤周圍組織受到的綜合刺激因素多于陰性者，導(dǎo)致療效不如陰性者。但具體原因仍不明確。

需要指出，本研究仍存在一些不足之處，只納入了L4/5節(jié)段的LDH患者作為研究對象，未研究分析神經(jīng)根沉降征與LDH其他節(jié)段突出及多節(jié)段突出的關(guān)系。治療后未進(jìn)行MRI復(fù)查，不能判斷治療后神經(jīng)根沉降征是否發(fā)生了變化。后續(xù)的研究將會彌補本次研究的不足。

綜上所述，神經(jīng)根沉降征也廣泛出現(xiàn)在LDH患者中，陽性神經(jīng)根沉降征的出現(xiàn)與LDH患者年齡、性別、病程無相關(guān)性，與硬膜囊受壓程度呈正相關(guān)，陽性者與陰性者的VAS評分、JOA評分無差異。同時LDH伴神經(jīng)根沉降征陽性者的保守治療效果較陰性者差，提示神經(jīng)根沉降征可作為一個預(yù)測LDH患者保守治療效果的參考指標(biāo)。神經(jīng)根沉降征與LDH的關(guān)系及對其LDH患者臨床療效的預(yù)測作用有待更嚴(yán)密的研究設(shè)計、更大樣本量的研究來探索證實。

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Correlation between the nerve root sedimentation and the lumbar disc herniation

ZHANG Gang,GAO Xiao-ping,CHENG He-mu,et al

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei，Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between nerve root sedimentation and lumbar disc herniation and the role of nerve root sedimentation in predicting the effect of conservative treatment for lumbar disc herniation.Methods68 patients diagnosed with L4/5 disc herniation at the rehabilitation were selected,in which 36 cases were divided into A group ( Positive group) and 32 cases were into B group (Negative group) according to whether accompanying with nerve root sedimentation.Besides comparison of general information,JOA score and VAS score between A and B group,the two groups both received conservative treatment for one month as well,then whether there was a discrepancy of effect in two groups after treatment was evaluated.ResultsThere was no statistical difference in sex,age and course of disease between the two groups(P>0.05).However,the comparison of the ratio of dural sac compression area between the two groups was significantly different.the dural sac compression degree of patients in group A was universally much severer than that of patients in group B.When the ratio was more than 25%,the number of LDH patients accompanied with positive nerve root sedimentation significantly increased(P<0.05).The discrepancy of VAS score between the two groups neither before treatment nor after one month treatment wasn’t statistically significant(before:t=0.755，P>0.05,after:Z=-0.15，P>0.05),which suggested the VAS score couldn’t be an available indicator of the existing nerve root sedimentation.There was no significant difference in JOA score between the two groups before treatment(t=-0.149，P>0.05),however,the discrepancy of JOA score between the two groups after one month treatment was statistical significance(t=-3.388，P<0.05),however,there was no significant difference in VAS score between the two groups(P>0.05)，but the JOA score after treatment in B group was notably higher than that in A group.There was no difference in the effective rate of VAS between the two groups after treatment(χ2=0.008， P>0.05)； whereas,there was a significant difference in the effective rate of JOA between the two groups after treatment(χ2=5.110，P<0.05),in which the effective rate of JOA in B group was better than that in A group.ConclusionsNerve root sedimentation was no significant difference in sex,age and course of disease VAS score and JOA score between positive group and negative group.The more severer of the dural sac compression degree of patients was,the more possibilities of the nerve root sedimentation appeared.The effect of conservative treatment for lumbar disc herniation accompanying with nerve root sedimentation is really poorer than that for single lumbar disc herniation,which demonstrated the nerve root sedimentation might be an useful indicator for predicting the effect of conservative treatment for lumbar disc herniation.

Key words:Intervertebral Disc Displacement;Magnetic Resonance Imaging;Radiculopathy;Physical Therapy Modalities

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.018

作者簡介：張剛，男，碩士研究生

通信作者：高曉平，男，主任醫(yī)師，教授，研究方向：頸腰痛及骨科疾患康復(fù)，E-mail：gxp678@163.com

(收稿日期：2016-02-18，修回日期：2016-03-23)