賀璐王國鵬龔樹生首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100050）

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解讀美國《耳鳴臨床應(yīng)用指南》

賀璐王國鵬龔樹生
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100050）

【摘要】2014年10月美國《Otolaryngology－Head and Neck Surgery》雜志增刊發(fā)表了《耳鳴臨床應(yīng)用指南（Clinical Practice Guideline:Tinnitus）》。該《指南》由David E.Tunkel等23位學(xué)者共同制定，是首部用于評(píng)估和治療慢性耳鳴的指南，旨在為從事耳鳴研究與治療的專業(yè)人員提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議?！吨改稀飞婕暗幕颊呷后w是患有持續(xù)失代償性的原發(fā)性耳鳴患者（18歲及以上）。本文試結(jié)合我國目前耳鳴診治現(xiàn)狀將該《指南》作一解讀。

【關(guān)鍵詞】耳鳴（tinnitus）；循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine）；指南［文獻(xiàn)類型（］Guidebooks［Publication Type］

Foundation：Project in the National Science and Technology Pillar Program during the twelfth Five-year Plan Period（2012BA112B05）

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

美國《耳鳴臨床應(yīng)用指南（Clinical Practice Guideline:Tinnitus）》［1］（以下簡稱美國指南）由耳鳴指南制定小組David E.Tunkel等23位學(xué)者共同制定，2014年10月于《Otolaryngology－Head and Neck Surgery》增刊發(fā)表。

這是首部基于循證醫(yī)學(xué)、用于評(píng)估和治療慢性耳鳴的臨床指南。指南在編撰過程中遵從嚴(yán)格的篩選條件，對(duì)入選證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了全面評(píng)估。其每一個(gè)行動(dòng)陳述均有明確的證據(jù)支撐，對(duì)臨床醫(yī)生采納指南中的意見有較為客觀的指導(dǎo)。但同時(shí)也應(yīng)注意，指南只是提供一個(gè)綜合各方面證據(jù)的最優(yōu)參考意見，在特定臨床背景下醫(yī)生應(yīng)依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況做出最佳選擇。

指南面對(duì)的對(duì)象是持續(xù)性的失代償性耳鳴患者（持續(xù)時(shí)間6個(gè)月及以上）。失代償性耳鳴指影響患者生活質(zhì)量和/或健康功能狀態(tài)；病人積極尋求治療和干預(yù)策略以減輕癥狀。此類患者群體的入選理由，一是由于入選的臨床研究多選取持續(xù)性失代償性耳鳴患者作為研究對(duì)象，以確保臨床收治的患者與納入研究的患者相似，有助于推廣研究所得出的建議；二是該群體患病時(shí)間往往較長，伴有耳鳴癥狀的“中樞化”及不同程度的焦慮和抑郁癥狀，嘗試過多種治療手段，在臨床診治上最為棘手，也是研究的焦點(diǎn)所在。指南主要介紹了耳鳴的評(píng)估、治療和管理、患者教育這三部分的內(nèi)容，對(duì)現(xiàn)有主流的治療手段進(jìn)行了梳理，同時(shí)也附加了耳鳴診療相關(guān)資源的介紹。

1　耳鳴的分類

以往《德國耳鳴診療綱要》［2］（以下簡稱德國指南）及我國《耳鳴的診斷與治療指南（建議案）》［3］（以下簡稱建議案）將耳鳴依據(jù)產(chǎn)生機(jī)制分為主觀性和客觀性耳鳴，德國指南依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為代償和失代償性耳鳴，依據(jù)病程分為急性、亞急性和慢性。美國指南在耳鳴的分類上采用了原發(fā)性和繼發(fā)性耳鳴、新近發(fā)生的耳鳴和持續(xù)性耳鳴、代償性和失代償性耳鳴的分類方法。耳鳴的治療原則首要是針對(duì)病因治療，因此區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)性耳鳴有助于患者的后續(xù)治療和進(jìn)一步轉(zhuǎn)診。在診斷上提倡初診時(shí)針對(duì)性地采集病史和體格檢查以除外繼發(fā)因素，和可能合并的嚴(yán)重精神疾病。相對(duì)地，原發(fā)性耳鳴是指伴或不伴感音神經(jīng)性耳聾的特發(fā)性耳鳴，與我國學(xué)者提出的主觀性耳鳴相似，但其則不僅指耳鳴癥狀，還可作為一個(gè)獨(dú)立的疾病。

美國指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)失代償性耳鳴患者的區(qū)分，一是提示臨床醫(yī)生注意可能存在的焦慮、抑郁癥狀的重要性，需要臨床醫(yī)生及時(shí)識(shí)別并轉(zhuǎn)診，二是相對(duì)于代償性耳鳴患者而言，失代償性耳鳴需要更加綜合的治療手段。文中提出醫(yī)生可以通過2種方法來進(jìn)行判斷：1）直接詢問患者耳鳴是否惱人；是否妨礙交流、注意力、睡眠、或生活質(zhì)量；是否花費(fèi)大量時(shí)間和精力治療耳鳴。2）指南中列舉了5種問卷，均包括心理狀態(tài)、社會(huì)功能、睡眠等幾個(gè)主要方面。其中應(yīng)用最為廣泛的是耳鳴殘疾量表（THI），該量表包括25個(gè)問題，評(píng)估了心理、社會(huì)、職業(yè)、生理功能和憤怒等情緒問題的嚴(yán)重程度。目前THI量表在國內(nèi)耳鼻喉科門診推廣仍較繁瑣，為此國內(nèi)學(xué)者也設(shè)計(jì)了一些符合我國國情的評(píng)估量表，其中有學(xué)者提出耳鳴程度評(píng)分法［4］，根據(jù)耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境，耳鳴的持續(xù)時(shí)間，耳鳴對(duì)睡眠、情緒、生活和工作的影響以及患者自己對(duì)耳鳴嚴(yán)重性的總體感受等六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。已有研究對(duì)耳鳴程度評(píng)分法和THI評(píng)分法進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)兩種方法評(píng)估的總分具有較高的相關(guān)性，且耳鳴程度評(píng)分法應(yīng)用較為簡便。

Table 1 Summary of Guideline Action Statements about treatment.

2　耳鳴的治療

美國指南中共有8項(xiàng)關(guān)于耳鳴治療的概括（見表1），不同治療策略有相應(yīng)的推薦等級(jí)，說明如下：1）推薦：醫(yī)師通常應(yīng)遵此級(jí)別的建議，但需要注意掌握新信息和多加關(guān)注患者的選擇；2）可選擇：盡管會(huì)在確定的范圍之內(nèi)作出選擇，醫(yī)師在做決策時(shí)還應(yīng)視具體情況靈活掌握，患者選擇在決策中有重要地位；3）無法建議：醫(yī)師的決策應(yīng)該不受約束，應(yīng)隨時(shí)關(guān)注有指導(dǎo)性的新證據(jù)，患者的選擇應(yīng)在決策中占有重要地位。由于相關(guān)證據(jù)不足、專家組意見不統(tǒng)一，針灸治療尚未給出明確的建議，需結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

2.1教育和咨詢

耳鳴習(xí)服治療將咨詢作為重要的組成部分，通過咨詢可以逐步消除耳鳴對(duì)患者的負(fù)面影響，減輕大腦皮層對(duì)邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，減輕情緒行為反應(yīng)，從而達(dá)到感覺適應(yīng)或反應(yīng)適應(yīng)。美國指南認(rèn)為應(yīng)向失代償性耳鳴患者提供有關(guān)治療策略的教育?？梢韵蚧颊咛峁┫嚓P(guān)教育信息，設(shè)計(jì)心理教育課程，進(jìn)行放松訓(xùn)練、注意力控制訓(xùn)練、睡眠保健等。在國外，有資質(zhì)的心理醫(yī)生和接受過專業(yè)培訓(xùn)的聽力師等可提供咨詢服務(wù)，但在國內(nèi)，主要還是由門診醫(yī)生向患者提供相關(guān)咨詢。充分的咨詢技巧和內(nèi)容準(zhǔn)備，耐心聽取患者疑問，有助于降低耳鳴的負(fù)面影響。國外已有相關(guān)宣傳資料和自助書籍可供參考。

2.2助聽器評(píng)估

指南提出合并感音神經(jīng)性耳聾的耳鳴患者都可以通過佩戴助聽器獲益。助聽器治療是耳鳴習(xí)服療法中針對(duì)合并聽力下降耳鳴患者的重要治療方法。原理是通過助聽器放大背景噪聲減弱患者對(duì)耳鳴聲音的感知。國內(nèi)研究多入選合并中度及以上感音神經(jīng)性聾的耳鳴患者，總有效率在55.6％～90.9％［5－8］。助聽器需每天佩戴足夠時(shí)間，一般4～6小時(shí)以上能獲得較好療效。雙側(cè)耳鳴合并聽力下降時(shí)雙耳均應(yīng)配戴助聽器。

2.3聲治療

聲治療是指用聲音改變耳鳴的感知和/或反應(yīng)。聲治療可緩解耳鳴所致的壓力、降低環(huán)境聲與耳鳴聲之間的對(duì)比、轉(zhuǎn)移對(duì)耳鳴的注意力。有完全掩蔽與局部掩蔽兩類方法，分別應(yīng)用于耳鳴掩蔽治療（tinnitus masking therapy，TMT）及耳鳴習(xí)服治療（tinnitus retraining therapy，TRT）。聲治療的整體研究質(zhì)量較低，但由于耳鳴的治療倡導(dǎo)綜合治療，且暫無相關(guān)副作用報(bào)道，因此，若可提供相應(yīng)咨詢，并給予患者適當(dāng)?shù)钠谕担瑒t聲治療可以作為耳鳴治療的選擇。目前能夠優(yōu)化聲治療的參數(shù)尚未確定。近年來，我國《2012年耳鳴專家共識(shí)及解讀》［9］及建議案均推薦應(yīng)用聲治療及相關(guān)咨詢治療耳鳴。國內(nèi)相關(guān)臨床研究結(jié)果也顯現(xiàn)出較為一致的有效性，但在聲治療時(shí)間、頻率、評(píng)價(jià)方法、觀察節(jié)點(diǎn)等問題上存在較大差異。有學(xué)者通過對(duì)耳鳴習(xí)服療法及耳鳴掩蔽治療的療效進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)前者對(duì)耳鳴的改善較好［10-12］，且對(duì)掩蔽試驗(yàn)陽性及陰性患者均有效。

2.4認(rèn)知行為療法

國外一系列系統(tǒng)性分析均表明認(rèn)知行為療法對(duì)耳鳴的治療是有益的。多數(shù)認(rèn)知行為療法包括每周8～24次課程，60～120分鐘/次，其療效可持續(xù)至少12個(gè)月?；ヂ?lián)網(wǎng)線上認(rèn)知行為療法越來越受到關(guān)注，其與小組認(rèn)知行為療法治療在治療后即刻和1年后耳鳴的改善程度相似。國內(nèi)對(duì)認(rèn)知行為療法的報(bào)道較少，鐘純等［13］對(duì)89例慢性耳鳴患者采用認(rèn)知行為療法結(jié)合聲治療，報(bào)道治療后明顯緩解和緩解率達(dá)84.3％，隨訪3～12個(gè)月期間療效穩(wěn)定。有報(bào)道認(rèn)知行為療法聯(lián)合耳鳴掩蔽治療的效果優(yōu)于單獨(dú)使用耳鳴掩蔽治療［14］。

2.5耳鳴的藥物治療

目前每年歐洲和美國為緩解耳鳴開出400萬張?zhí)幏剑腥狈Ｓ糜谥委煻Q的藥物。耳鳴發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，患者的主觀感受也千差萬別，使得很難有一種藥物能夠緩解所有形式的耳鳴。

美國指南不建議藥物治療作為耳鳴的常規(guī)治療，雖然多種藥物的臨床研究仍能發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者對(duì)藥物治療有效，但因證據(jù)力度不足，且為避免副反應(yīng)對(duì)老年人等特殊群體造成的傷害，因此不建議常規(guī)使用。但對(duì)于合并如焦慮、癲癇或抑郁狀態(tài)等情緒障礙患者，藥物治療是必要且有效的。美國指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者情緒障礙的嚴(yán)重程度應(yīng)用藥物。在我國，臨床上多以激素和改善微循環(huán)的治療方案為主，效果不十分顯著，這可能與國內(nèi)對(duì)耳鳴合并相關(guān)情緒障礙的評(píng)估仍欠全面有關(guān)。

2.6膳食補(bǔ)充

目前很多患者使用膳食補(bǔ)充物治療耳鳴，但相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在方法學(xué)上存在明顯問題，療效結(jié)論相互矛盾，且膳食補(bǔ)充物潛在的副反應(yīng)顯而易見。因此指南提出如果應(yīng)用此種治療，臨床醫(yī)生應(yīng)就療效和不良反應(yīng)做出告知。目前尚無其他膳食補(bǔ)充物如脂黃酮、大蒜、順勢療法、中醫(yī)/韓國草藥、蜜蜂幼蟲以及其他多種維生素和礦物質(zhì)療效的證據(jù)。

2.7針灸

多數(shù)系統(tǒng)性研究指出針灸治療耳鳴療效不確切、存在方法學(xué)缺陷等問題，美國指南亦無法建議針灸用于治療耳鳴。但目前普遍認(rèn)為在有經(jīng)驗(yàn)的治療師操作下，針灸是一種相對(duì)安全的治療方法，且患者可能會(huì)希望嘗試針灸治療。我國使用針灸治療耳鳴由來已久，方法眾多，且相對(duì)安全有效。一項(xiàng)meta分析［15］納入了國內(nèi)外15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共1082例患者，研究結(jié)果顯示針刺法顯著優(yōu)于其他療法。針灸不失為一種可供選擇的治療方法，但由于目前研究質(zhì)量普遍偏低，故現(xiàn)在仍難篩選出最佳的針灸治療方案。

2.8經(jīng)顱磁刺激

由于目前的臨床試驗(yàn)指出長期獲益的不確定，美國指南提出經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）不應(yīng)作為耳鳴的常規(guī)治療。國內(nèi)TMS研究主要集中在神經(jīng)精神科領(lǐng)域，對(duì)用于慢性耳鳴治療的研究尚處于起步階段，已有的臨床研究顯示TMS治療有效。未來研究需明確能從TMS中獲益最多的耳鳴患者子群，最優(yōu)化刺激方案，確定最佳刺激參數(shù)和最佳刺激靶點(diǎn)，進(jìn)行雙盲療效評(píng)估以及不良反應(yīng)和禁忌癥等問題，目前尚不能否定TMS治療耳鳴的有效性。其主要風(fēng)險(xiǎn)是誘發(fā)癲癇，特別是有癲癇病史、腦部損傷史或服用降低癲癇發(fā)生閾值藥物（抗抑郁藥）的高?；颊摺?/p>

美國指南的提出對(duì)實(shí)際臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義，但需注意到我國與美國的醫(yī)療背景并不相同，且耳鳴作為與心理、社會(huì)因素息息相關(guān)的一種復(fù)雜疾病，在實(shí)際診療過程中尚有賴于醫(yī)生的靈活處理。期待國內(nèi)的耳鳴研究在藥物治療、針灸治療、聲治療等領(lǐng)域誕生更多高質(zhì)量的證據(jù)，為下一步耳鳴治療提供更多的選擇。

參考文獻(xiàn)

1David E.Tunkel，Gordon H.Sun，Sujana S.Chandrasekhar，et al.Clinical Practice Guideline:Tinnitus［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2014，151（2）：1-40.

2游學(xué)俊，崔永華.耳鳴診療綱要（德國耳鼻咽喉、頭頸外科學(xué)會(huì)）［J］.德國醫(yī)學(xué)，2000，17（6）：349-351.Xuejun You，Yonghua Cui.Diagnosis and Treatment Outline of Tinnitus［J］.The Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2000，17（6）：349-351.

3王洪田，李明，劉蓬，等.耳鳴的診斷和治療指南（建議案）［J］.中華耳科學(xué)雜志，2009，7（3）:185.Hongtian Wang，Ming Li，Peng Liu，et al.Guidelines for the diagnosis and management of tinnitus（a parliamentary proposal）［J］.Chinese Journal of Otology，2009，7（3）:185.

4劉蓬，李明.對(duì)耳鳴療效評(píng)價(jià)的思考［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（9）:710-713.Peng Liu，Ming Li.Evaluation of curative effect in tinnitus［J］.Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2008，43 （9）:710-713.

5潘麗，田興華，范麗.配戴助聽器對(duì)老年性耳鳴的影響（附52例報(bào)告）［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（1）:35-36.Li Pan，Xinghua Tian，Li Fan.The Effect of hearing-aid to elder tinnitus（add 52 report）［J］.Journal of Clinical Otorhinolaryngology，2002， 16（1）:35-36.

6宋海濤，郝煉，周金梅.掩蔽療法在老年耳鳴患者中的應(yīng)用［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，1995，5（3）:166.Haitao Song，Lian Hao，Jinmei Zhou.Application of tinnitus masking therapy to elder tinnitus［J］.Journal of Audiology and Speech Pathology，1995，5（3）:166.

7王更慧，余力生.助聽器對(duì)耳鳴的治療作用［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2006，14（4）:298-299.Genghui Wang，Lisheng Yu.The Effect of Hearing Aid on the Treatment of Tinnitus［J］.Journal of Audiology and Speech Pathology，2006，14（4）:298-299.

8李麗萍.助聽器對(duì)慢性耳鳴的治療作用［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，（1）:73-74.Liping Li.Treatment of hearing-aid to chronic tinnitus［J］.Chinese Journal of Otorhinolaryngology-Skull Base Surgery，2011，（1）:73-74.

9中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科專業(yè)組，2012耳鳴專家共識(shí)及解讀［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（9）:709-711.Otology special group of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery editorial committee，2012 Expert Consensus of tinnitus［J］.Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2012，47（9）:709-711.

10國智超，周慧芳.掩蔽治療與習(xí)服治療對(duì)慢性耳鳴的療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（26）:43-45.Zhichao Guo，Huifang Zhou.Efficacy of tinnitus masking therapy and tinnitus retraining therapy to chronic tinnitus［J］.Shandong Medical Journal，2013，53（26）:43-45.

11梁飛，詹小燕，劉俊平.用習(xí)服療法與掩蔽療法治療慢性主觀性耳鳴的療效對(duì)比［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（12）:6-7.Fei Liang，Xiaoyan Zhan，Junping Liu.Efficacy Comparison of tinnitus masking therapy and tinnitus retraining therapy to chronic tinnitus［J］.Contemporary Medicine Forum，2014，12（12）:6-7.

12楊海弟，鄭億慶，張志鋼.主觀性耳鳴的掩蔽及習(xí)服治療效果分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（10）:442-447.Haidi Yang，Yiqing Zheng.Analysis and comparison of the masking and TRT for patients with subjective tinnitus［J］.Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2010，24（10）:442-447.

13鐘純，劉月輝.認(rèn)知行為療法在耳鳴治療中的應(yīng)用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（10）:522.Chun Zhong，Yuehui Liu.Application of cognitive behavioral therapy to tinnitus treatment［J］.Chinese archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2010，17（10）:522.

14胡明，程巖，王悅.認(rèn)知行為療法在慢性耳鳴治療中的作用［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2013，21（3）:363-365.Ming Hu，Yan Cheng，Yue Wang.Effect of cognitive behavioral therapy to tinnitus treatment［J］.Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Diseases，2013，21（3）:363-365.

15馬文翰，張定棋，王朝軍，等.國內(nèi)外針刺治療神經(jīng)性耳鳴臨床研究Meta分析［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2014，21（2）:17-22.Wenhan Ma，Dingqi Zhang，Chaojun Wang，Meta Analysis on Domestic and Overseas Acupuncture Treatment for Nervous Tinnitus［J］.Chinese Journal of Information on Traditional Chinese Medicine，2014，21（2）:17-22.

Interpretation of the AAO-HSN Clinical Practice Guideline:Tinnitus

He Lu，WANG Guopeng，GONG Shusheng
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Friendship Hospital，Capital University of Medical Sciences，（Beijing 100050）
Corresponding author:GONG ShushengEmail:gongss@ccmu.edu.cn

【Abstract】Clinical Practice Guideline:Tinnitus was published as a supplement to the Otolaryngology－Head and Neck Surgery in October 2014.It is the first guideline for tinnitus evaluation and treatment，composed by 23 authors.The purpose of this guideline is to provide evidence-based recommendations for clinicians managing patients with tinnitus.The target patient population is limited to adults（18 years and older）with primary tinnitus that is persistent and bothersome.This article aims at giving an interpretation of the guideline in connection with the development of tinnitus management in China.

【Key word】tinnitus；Evidence-Based Medicine；Guidebooks［Publication Type］

【中圖分類號(hào)】R764

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-2922（2016）02-149-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.004

基金項(xiàng)目：國家十二五科技支撐計(jì)劃課題（2012BA112B05）

作者簡介：賀璐，碩士研究生在讀，研究方向：耳鳴臨床研究

通訊作者：龔樹生，Email:gongss@ccmu.edu.cn

收稿日期：（2016-03-24）