韋剛　李海強(qiáng)　李勇（廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西　賀州　542899）

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早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合化瘀通腑方治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察*

韋剛李海強(qiáng)李勇
（廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西賀州542899）

【摘要】目的觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合化瘀通腑方治療重癥急性胰腺炎的臨床療效。方法將所選的60例重癥急性胰腺炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組30例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療及完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，治療組予西醫(yī)常規(guī)治療并加用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合化瘀通腑法；比較兩組患者的癥狀和體征恢復(fù)的時(shí)間，觀察兩組中醫(yī)癥狀積分，APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果治療組治療后首次排大便時(shí)間、腹痛、腹脹、惡心嘔吐明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療5 d和10 d后的中醫(yī)癥狀積分，APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分、血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）較治療前明顯降低（P＜0.05），但治療組上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組同期（P＜0.05）。兩組白細(xì)胞介素-10（IL-10）較治療前明顯升高，治療組明顯高于對(duì)照組同期（P＜0.05）。結(jié)論早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合化瘀通腑法可抑制重癥急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)，消除腸道功能障礙，有利于病情的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)化瘀通腑方臨床觀察

重癥急性胰腺炎（SAP）是胰腺組織被激活的胰酶自身消化進(jìn)而導(dǎo)致持續(xù)性的臟器功能衰竭的臨床綜合征［1］，是消化系統(tǒng)疾病中的急危重癥，其中尤以繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）的ASP救治最為棘手。隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，其誘發(fā)因素多、累及環(huán)節(jié)多、并發(fā)癥多的特點(diǎn)以被學(xué)界所公認(rèn)，因而進(jìn)行多環(huán)節(jié)干預(yù)的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科保守治療已取代早期提倡的積極手術(shù)治療，并成為SAP治療措施的主體。近年來(lái)，我院針對(duì)SAP發(fā)生發(fā)展的上述特點(diǎn)，前瞻性地應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合化瘀通腑方治療重癥急性胰腺，對(duì)其進(jìn)行多節(jié)點(diǎn)干預(yù)，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》［2］中SAP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡20～70歲；3）發(fā)病后48 h以內(nèi)首次入院；4）患者簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有明確的腸道病變不適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；2）患精神性疾病或不配合檢查、治療者；3）有明確的手術(shù)指征或上消化出血者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）合并惡性腫瘤的患者；6）自動(dòng)出院未能堅(jiān)持完成療程者。

1.2臨床資料選取我院肝病脾胃病科及重癥醫(yī)學(xué)科2011年6月至2015年6月收治且符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的60例患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例。治療組男性20例，女性10例；年齡（45.7±11.2）歲；發(fā)病時(shí)間（25.5±9.3）h；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分（12.63±3.39）分；其中膽道疾病性14例，酒精性8例，高脂血癥性4例，原因未明確性4例。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡（46.5±9.9）歲；發(fā)病時(shí)間（24.6± 9.2）h；APACHEⅡ評(píng)分（12.76±2.78）分；其中膽道疾病性16例，酒精性7例，高脂血癥性4例，原因未明確性3例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間及APACHⅡ評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均給予內(nèi)科常規(guī)治療，即在禁食、持續(xù)胃腸減壓的基礎(chǔ)上予糾正酸、堿失衡和電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)痛、抑酸、奧曲肽注射液抑制胰腺分泌，甲磺酸加貝酯注射液抑制胰酶活性，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)照組加用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，治療組則加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注并結(jié)合化瘀通腑方灌注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注具體操作如下。1）置管操作。入院24～48 h內(nèi)，經(jīng)評(píng)估患者的生命征，確定病情基本穩(wěn)定后，在胃鏡或X線的輔助下，將空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻置入胃中，最后經(jīng)X線證實(shí)營(yíng)養(yǎng)管末端置于十二指腸降部以下約30 cm處并與固定。2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方法：置管當(dāng)日予糖鹽水經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管泵入空腸，20～30 mL/h，以觀察腸道的耐受性；次日若無(wú)不良反應(yīng)，則予能全力溶液持續(xù)灌注，初始為25 mL/h，之后每24小時(shí)逐漸增加25 mL/h，直至100 mL/h；總量由首日600 mL左右逐漸增加至2400 mL左右。3）化瘀通腑方灌注。置管開(kāi)始后12 h開(kāi)始予化瘀通腑方灌注，化瘀通腑方組成：生大黃15 g，芒硝（沖）10 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，桃仁10 g，丹參10 g，川芎10 g，赤芍10 g，柴胡15 g，枳殼10 g，白芍15 g，甘草10 g。由煎劑室代煎濃縮至400 mL，每日1劑，分上、下午2次注入胃管，注入后夾管2 h。兩組治療均以10 d為1療程。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩者患者治療前后的癥狀、體征（腹痛、腹脹、體溫、首次排便等）變化情況，并記錄其時(shí)間。比較治療前及治療后第5日、10日的中醫(yī)癥狀積分，APACHE評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分，血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）的變化。TNF-α、IL-6、IL-10采用ELLISA雙抗體夾心法測(cè)定；血淀粉酶、CRP采用全自動(dòng)生化儀器測(cè)定。胃腸功能障礙評(píng)分參照文獻(xiàn)［3］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。中醫(yī)癥狀積分參照文獻(xiàn)《中醫(yī)消化病診療指南》［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］標(biāo)準(zhǔn)。顯效：經(jīng)治療10 d后主要腸道癥狀完全消失、血淀粉酶及CRP恢復(fù)正常。有效：經(jīng)治療10 d后主要胃腸癥狀明顯減輕、血淀粉酶及CRP下降但未恢復(fù)正常范圍內(nèi)。無(wú)效：經(jīng)治療10 d后主要胃腸癥狀未見(jiàn)改善或者加重，血淀粉酶及CRP未降低或者上升?？傆行?（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/治療總?cè)藬?shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用（±s）來(lái)表示，等計(jì)數(shù)資科采用Χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，采用成對(duì)資料均數(shù)的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組綜合療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組總有效率（P＜0.05）。

表1　兩組綜合療效比較（n）

2.2兩組治療后胃腸癥狀及體溫恢復(fù)時(shí)間的比較

見(jiàn)表2。兩組治療后，治療組腹痛緩解時(shí)間、腹脹停止時(shí)間、惡心嘔吐停止時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯早于對(duì)照組（P＜0.05），兩組體溫恢復(fù)時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組治療后胃腸癥狀及體溫恢復(fù)時(shí)間的比較（d，±s）

表2　兩組治療后胃腸癥狀及體溫恢復(fù)時(shí)間的比較（d，±s）

組別n　腹脹停止時(shí)間惡心嘔吐停止時(shí)間首次排便時(shí)間（h）治療組　30　3.33±1.60△　3.40±1.52△2.03±0.41△對(duì)照組　30　5.10±1.60　4.76±1.54 3.48±1.14腹痛緩解時(shí)間體溫恢復(fù)時(shí)間3.43±1.59△　2.60±1.40 5.26±1.63　4.76±1.52

2.3兩組不同時(shí)間中醫(yī)癥狀積分、APACHⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙積分比較見(jiàn)表3。治療5、10 d后兩組中醫(yī)癥狀積分、APACHⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙積分較本組治療前明顯下降（P＜0.05），治療組積分降低更明顯（P＜0.05）。

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)血AMY及炎癥因子水平比較

見(jiàn)表4。兩組治療5、10 d后血AMY、CRP、TNF-α、IL-6均明顯下降，IL-10均有明顯上升，與本組治療前比較有顯著性差異（P＜0.05），治療組上述指標(biāo)與對(duì)照組同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　兩組不同時(shí)間中醫(yī)癥狀積分、APACHⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙積分比較（分，±s）

表3　兩組不同時(shí)間中醫(yī)癥狀積分、APACHⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別　時(shí)間　胃腸功能障礙積分治療組治療前　9.76±2.06 （n＝30）治療5 d　4.06±1.50*△治療10 d　2.56±1.27*△中醫(yī)癥狀積分APACHⅡ評(píng)分17.10±3.88　12.63±3.39 7.06±2.11*△　6.13±2.09*△2.76±3.14*△　1.75±2.04*△對(duì)照組治療前　10.13±2.14 7.26±3.75　12.76±2.78 （n＝30）治療5 d　10.80±2.15*　10.33±2.30*　8.46±1.99*治療10 d　6.00±3.51*　6.20±3.23*　4.86±1.87*

表4　兩組不同時(shí)間點(diǎn)血AMY及炎癥因子水平比較（±s）

表4　兩組不同時(shí)間點(diǎn)血AMY及炎癥因子水平比較（±s）

組別　時(shí)間治療組　治療前（n＝30）治療5 d治療10 d 血AMY（U/L）　CRP（mg/L）　TNF-α（ng/L）940.40±160.20 139.83±27.17 463.63±71.38 427.23±90.34*△71.83±18.69*△260.23±33.12*△288.70±80.12*△39.93±18.04*△122.53±12.64*△IL-6（ng/L）　IL-10（ng/L）92.30±13.47　50.23±12.44 48.73±11.16*△92.53±13.24*△38.46±12.47*△116.23±15.55*△對(duì)照組　治療前　952.23±143.99 140.96±25.44 470.56±69.58　90.36±10.48　51.96±13.27 （n＝30）治療5 d 632.06±101.67*95.96±20.57*339.10±51.19*63.36±13.74*　64.60±13.47*治療10 d 406.60±94.41*68.03±18.20*258.80±34.30*51.06±13.20*　93.30±12.85*

3　討論

SAP迄今仍是臨床上死亡率高達(dá)20%的危重疾病，由其繼發(fā)的SIRS及多臟器功能衰竭是主要的致死原因［6］，因此預(yù)防、阻止、減輕感染及臟器功能衰竭的任何措施對(duì)于SAP的治療都有積極意義。ASP時(shí)炎性滲出液滲入腹腔對(duì)胰周胃腸壁產(chǎn)生刺激，增加胃腸壁黏膜通透性，導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞、細(xì)菌移位及增殖；細(xì)菌移位進(jìn)入體循環(huán)，可再次引起細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的大量釋放，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生“二次打擊”，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征［7］。因此保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌移位及增殖所致的腸源性感染已成為SPA治療中的重要環(huán)節(jié)。據(jù)研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠刺激腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)腸黏膜組織修復(fù)，又可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，在保持腸黏膜屏障的完整，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，防止腸道細(xì)菌的移位和感染方面具有顯著優(yōu)勢(shì)［8-9］。此外，置管時(shí)將空腸營(yíng)養(yǎng)管末端置于Treits韌帶以下30 cm處，輸注部位遠(yuǎn)離胃、十二指腸，避免了對(duì)受損胰腺的刺激，不會(huì)增加胰液外分泌，也不會(huì)引起胰腺炎的病情進(jìn)展，其安全性及有效性已被廣泛證實(shí)?；谠缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的上述優(yōu)勢(shì)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可謂是SAP綜合治療中的重要的組成部分。

中醫(yī)學(xué)對(duì)SAP早有認(rèn)識(shí)，雖無(wú)專一的病名及專述，但在歷代醫(yī)家關(guān)于“胃心痛”“腹痛”“結(jié)胸”等疾病的論述中可找到與本病相似的描述?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床名家多數(shù)認(rèn)為本病是在脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常等基本病理改變的基礎(chǔ)上，氣、濕、熱結(jié)聚不散，“邪從熱化，熱從燥化”，隨著病情的演變，進(jìn)而出現(xiàn)熱結(jié)腑實(shí)、熱瘀互結(jié)，甚至腑閉血瘀、內(nèi)閉外脫等重癥。腑氣不通是本病最基本的病機(jī)，血瘀阻絡(luò)存在于各型各期SAP的始終，因此治療上應(yīng)以清熱解毒、通里攻下為主要原則，并將活血化瘀貫徹本病癥治療的始終［10］。有研究報(bào)道，早期應(yīng)用通里攻下法可明顯增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，有效改善SAP患者痞滿燥實(shí)堅(jiān)的證候，抑制腸道黏膜損傷所致的炎癥介質(zhì)釋放，阻斷AP的發(fā)展［11］；活血化瘀類方藥具通利血脈、促進(jìn)血行、消散瘀血之功效。近年來(lái)大量研究報(bào)道，活血化瘀藥可顯著改善AP的微循環(huán)、血液動(dòng)力學(xué)，亦能減少促炎細(xì)胞因子釋放，減輕組織損傷，有效阻斷SIR的進(jìn)一步發(fā)展［12-13］。

本研究結(jié)果顯示，早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并結(jié)合活血通腑方可明顯改善SAP患者的癥狀，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，其機(jī)制考慮與EN向腸黏膜直接提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腸黏膜屏障恢復(fù)，改善腸蠕動(dòng)密切相關(guān)。同時(shí)該方案中活血通腑方也有重要的協(xié)同作用。結(jié)果顯示治療組可明顯上調(diào)IL-10水平，下調(diào)TNF-α、IL-6水平，并且加速血淀粉酶、CRP的恢復(fù)，究其原因可能與EN影響SAP患者相關(guān)炎性因子的產(chǎn)生，有效抑制炎癥反應(yīng)，防止腸道細(xì)菌、毒素的移位相關(guān)；此外，活血通腑方兼具活血化瘀及瀉下通腑之功效在其中亦可能發(fā)揮相似作用。

綜上所述，早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并結(jié)合活血通腑方治療SAP療效確切，其可阻斷SAP發(fā)生發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)，加速病情的恢復(fù)，且該治療方法操作簡(jiǎn)單，有在臨床上進(jìn)一步推廣的價(jià)值。

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Clinical Observation on Early Enteral Nutrition Combined with Huayu Tongfu Principle on Severe Acute Pancreatitis

WEI Gang，LI Haiqiang，LI Yong.Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangxi， Hezhou 542899，China.

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of early enteral nutrition combined with Huayu tongfu Principle on patients with severe acute pancreatitis（SAP）.Methods：Sixty patients with SAP were divided into the treatment group and the control group at random，30 cases in each group.The control group were given conventional western medicinal therapy and total parenteral nutrition support，while the treatment group were given enteral nutrition combined with Huayu Tongfu Principle on the basis of conventional trentment.Recovery time of symptoms and signs in the two groups were compared.The changes of TCM symptom score，APACHEⅡscore，gastrointestinal dysfunction score and related indexes were observed（P＜0.05）.Results：First defecation time，relief time of abdominal pain and abdominal distention，Nausea and vomiting were significantly shorter in the treament group than in the control group after treatment（P＜0.05）.TCM symptom score，APACHEⅡscore，Gastrointestinal dysfunction score，Serum amylase，CRP，TNF-α，IL-6 of both groups significantly reduced on the 5th and 8th days after treatment，compared with before treatment（P＜0.05），while their levels in the treament group were significantly lower than those in the controle group on the 5 th and 8 th days after treatment（P＜0.05）.IL-10 of both groups significantly increased compared with their levels on the 5th and 8th days before treatment（P＜0.05），and the increase was more significant in the treatment group on the 5th and 8th days after treatment（P＜0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition combined with Huayu tongfu Principle can relieve inflammatory response of patients with severe acute pancreatitis and eliminate gastrointestinal dysfunction，shorten the course of disease.

【Key words】Severe acute pancreatitis；Early enteral nutrition；Huayu tongfu principle；Clinical observation

中圖分類號(hào)：R576

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0704-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.046

*基金項(xiàng)目：廣西中醫(yī)藥管理局中（壯瑤）醫(yī)優(yōu)秀臨床人才項(xiàng)目基金資助項(xiàng)目［桂中醫(yī)藥（2013）3號(hào)］

收稿日期（2015-11-12）