于國(guó)強(qiáng)　石紹順　李明飛（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧　沈陽(yáng)　110034）

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自擬通腑瀉熱方治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察

于國(guó)強(qiáng)石紹順李明飛
（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110034）

【摘要】目的觀察自擬通腑瀉熱方治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效。方法將患者90例按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，均行機(jī)械通氣自擬通腑瀉熱方治療及抗感染、化痰、減輕肺水腫等相關(guān)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上同時(shí)口服本院自擬方劑通腑泄熱方，早晚各1袋，兩組患者均連續(xù)治療7 d。觀察兩組患者臨床療效、治療前后血?dú)夥治鲋笖?shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，以及治療前后Murray肺損傷評(píng)分，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組總有效率為75.56%，高于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05），治療后兩組動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）均優(yōu)于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后SaO2、PaO2/ FiO2、PaO2均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院天數(shù)均短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)urray肺損傷評(píng)分均較治療前減少，且觀察組減少程度大于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況相似，雖觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論自擬通腑泄熱方用于急性呼吸窘迫綜合征，可以顯著提高臨床療效，改善血?dú)庵笖?shù)，減少肺損傷評(píng)分，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】通腑泄熱急性呼吸窘迫綜合征血?dú)夥治鲋笖?shù)臨床療效

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征是由創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、有毒有害氣體、休克等多因素導(dǎo)致一種的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭狀態(tài)［1］，其中急性肺損傷的嚴(yán)重階段定義為急性呼吸窘迫綜合征［2］。臨床改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)頑固性低氧血癥、甚至嚴(yán)重可并發(fā)多器官功能損害。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里，肺熱之邪可下移于大腸繼而出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)之證，故治療肺疾可選用通腑泄熱法。本院自擬方劑通腑泄熱方具有宣肺泄熱、通腑降濁功用，可用于臨床重癥肺炎等。本研究對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的患者應(yīng)用自擬通腑泄熱方治療，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：符合1999年9月全國(guó)呼吸衰竭學(xué)術(shù)研討會(huì)討論通過(guò)的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在致病的高危因素，急性起病出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀；低氧血癥［氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg］；行胸部X線檢查示兩肺浸潤(rùn)陰影，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18 mmHg，且臨床上能除外心源性肺水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性肺水腫；急性肺栓塞，肝腎疾病或營(yíng)養(yǎng)不良造成低蛋白血癥引起的肺水腫；腫瘤壓迫造成肺水腫；上呼吸道阻塞造成肺水腫，合并腦血管、心血管、肝腎及造血系統(tǒng)等疾??；精神病患者依從性較差，對(duì)本組研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2臨床資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2013年1月至2015年8月本院收治的急性呼吸窘迫綜合征患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例，兩組患者年齡、性別、致病因素、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3治療方法兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)有創(chuàng)機(jī)械通氣，呼吸模式為吸呼比1∶1.5～2，潮氣量設(shè)為6～10 mL/kg，呼吸頻率為18～22次/min。呼氣末正壓通氣設(shè)定壓力為5～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧濃度短期內(nèi)設(shè)定為60%～100%，后使其維持在50%左右。動(dòng)脈血氧分壓≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度≥90%并得以保持。與此同時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)給予敏感抗生素抗感染、靜注沐舒坦（生產(chǎn)企業(yè)為Boehringer Ingelheim Espana，S.A.規(guī)格為2 mL/15 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字20130779）60 mg，每日2次以祛痰，靜注甲強(qiáng)龍（生產(chǎn)企業(yè)為Pfizer Manufacturing Belgium NV，規(guī)格為40 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字20130302）80 mg以減輕肺水腫，每日2次，維持5 d后減量至40 mg，并給予特步他林吸入劑（生產(chǎn)企業(yè)為成都華宇制藥有限公司，規(guī)格為5 mg/2 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010174），參按照體質(zhì)量20 kg給予5 mg劑量（1瓶），每日2次，均連續(xù)治療7 d。觀察組在此基礎(chǔ)上口服本院自擬方劑通腑泄熱方：大黃、葶藶子、梔子、萊菔子、赤芍、虎杖、枳殼、蒲公英、厚樸、甘草各15 g。由本院煎藥房代煎、包裝。水煎煮至200 mL分2袋，早晚各1袋，連續(xù)7 d，其余均給予相關(guān)對(duì)癥治療如糾正電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜、減少并發(fā)癥等。

1.4觀察指標(biāo)1）觀察兩組患者臨床療效［5］。參照急性呼吸窘迫綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：呼吸平穩(wěn)，呼吸15～20次/min，血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＞12 kPa，PaO2/FiO2＞400，胸片示正常或僅肺紋理增粗，斑片陰影被吸收。有效：呼吸21～28次/min，血?dú)夥治鍪綪aO28～12 kPa，PaO2/FIO2為300～400，胸片示原斑片狀陰影大部分吸收。無(wú)效：呼吸氣促，呼吸＞28次/min，血?dú)夥治鍪綪aO2＜8 kPa，PaO2/FiO2＜300，胸片示原斑片狀陰影未吸收或患者死亡。2）觀察兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笖?shù)。包括PaO2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、FiO2/PaO2變化。3）觀察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，以及治療前后Murray肺損傷評(píng)分。包括胸X片、低氧血癥、呼氣末正壓通氣、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性4個(gè)方面，0分代表肺部無(wú)損傷，0～2.5分代表肺部中度損傷，＞2.5分代表肺部重度損傷或者呼吸窘迫綜合征。密切監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)、血尿常規(guī)、肝腎功能，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表2。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笖?shù)比較見(jiàn)表3。治療后兩組SaO2、PaO2/FiO2、PaO2均優(yōu)于治療前，且觀察組治療后SaO2、PaO2/FiO2、PaO2均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3　兩組患者血?dú)庵笖?shù)比較（±s）

表3　兩組患者血?dú)庵笖?shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　時(shí)間　PaO2（mmHg）（n=45）治療后　63.21±5.71*觀察組治療前　44.13±5.76 （n=45）治療后　67.31±6.03*△對(duì)照組治療前　45.70±6.08 SaO2（%）　PaO2/FiO2（mmHg）85.37±9.18*289.74±14.10*71.24±4.37　176.23±11.89 88.56±8.21*△302.96±17.14*△72.08±4.26　178.61±12.17

2.3兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及治療前后Murray肺損傷評(píng)分比較見(jiàn)表4。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院天數(shù)均短于對(duì)照組（P＜0.05），治療前兩組患者M(jìn)urray肺損傷評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)urray肺損傷評(píng)分均較治療前減少，且觀察組減少程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4　兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及治療前后Murray肺損傷評(píng)分比較（±s）

表4　兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及治療前后Murray肺損傷評(píng)分比較（±s）

組別　Murray肺損傷評(píng)分（分）對(duì)照組　4.20±1.10　2.43±0.87*n 45機(jī)械通氣時(shí)間（d）ICU住院時(shí)間（d）17.82±2.42　22.31±2.92治療前　治療后觀察組　45　14.92±1.23△　19.16±2.12△　4.30±1.20　1.97±0.77*△

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較見(jiàn)表5。兩組不良反應(yīng)主要為頭痛、心悸、腹瀉、惡心嘔吐、皮膚過(guò)敏等，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況相似，雖觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不影響治療。

表5　兩組患者不良反應(yīng)比較（n）

3　討論

急性呼吸窘迫綜合征［6］是由嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷等心源性以外的各種致病因素所引起的急性進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭。其病理表現(xiàn)［7］主要為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞廣泛受損，肺微血管通透性增高，富含蛋白質(zhì)肺泡滲出液滲出導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，肺內(nèi)開(kāi)放的血管減少形成微血栓，導(dǎo)致肺內(nèi)微循環(huán)障礙并可伴有肺間質(zhì)纖維化。急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能異常多個(gè)環(huán)節(jié)，且各個(gè)環(huán)節(jié)之間相互影響，后期多誘發(fā)或合并多器官功能障礙綜合征［8］。

急性呼吸窘迫綜合征的患者多屬肺熱陽(yáng)明腑實(shí)證，臨床可表現(xiàn)為高發(fā)熱喘促、滿腹硬滿、疼痛拒按、便秘腑實(shí)、熱結(jié)旁流、小便短赤，甚至出現(xiàn)神昏澹語(yǔ)、狂躁不安等重癥，此為五臟六腑失和、邪熱內(nèi)結(jié)、邪深厥深的表現(xiàn)，以肺與大腸相表里立論，運(yùn)用中醫(yī)藥通腑泄熱法可達(dá)到治療治急性肺損傷的目的。有研究表明大承氣湯可以改善肺通氣，抑制肺部炎癥反應(yīng)并減輕肺損傷，繼而對(duì)全身炎癥反應(yīng)和肺部炎癥反應(yīng)表現(xiàn)出不同的免疫調(diào)節(jié)能力，提高肺氧合功能。亦有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用通腑瀉熱方可降低胸科急性肺損傷患者血中TNF-α、IL-6、IL-8水平，具有免疫調(diào)節(jié)功能，并減輕肺部的炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子對(duì)肺組織的損害作用，從而提高臨床療效。通腑泄熱方可保護(hù)患者消化道黏膜的正常運(yùn)作，還可預(yù)防一些內(nèi)毒素的轉(zhuǎn)移，方中大黃、虎杖配伍通腑泄熱，加之葶藶子瀉肺逐水，赤芍活血，萊菔子降氣，全方共奏泄肺熱、通腹邪之功。

綜上所述，自擬通腑泄熱方用于急性呼吸窘迫綜合征，可以顯著提高臨床療效，改善血?dú)庵笖?shù)，減少肺損傷評(píng)分，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，安全性較好。

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中圖分類號(hào)：R563.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0734-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.059

收稿日期（2016-03-04）