周潔晶， 梁　軍， 齊宇紅， 高　宏， 張琰君， 于得全， 邵秋菊

(第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院放療科，西安　710038； *通訊作者，E-mail: shaoqiuju@126.com)

伽瑪?shù)锻脚浜线m形治療80例宮頸鱗癌的療效

周潔晶， 梁軍， 齊宇紅， 高宏， 張琰君， 于得全， 邵秋菊*

(第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院放療科，西安710038；*通訊作者，E-mail: shaoqiuju@126.com)

摘要：目的回顧性分析伽瑪?shù)锻脚浜线m形放射治療Ⅱb-Ⅲa期宮頸鱗癌的放療療效及放療副反應(yīng)。方法對2009-01～2009-02間行放療的80例Ⅱb-Ⅲa期宮頸鱗癌患者，采用局部病灶(宮頸病灶及腫大淋巴結(jié))伽瑪?shù)锻脚浜吓枨贿m形放療，對患者進行隨訪并評價放療療效及放療副反應(yīng)。結(jié)果3個月近期療效為97.5%(78/80)。5年局部控制率(LRC)91.0%(61/67)；3年及5年無進展生存率(PFS)分別為86.3%(69/80)和78.8%(63/80)；3年及5年生存率(OS)分別為87.5%(70/80)和83.8%(67/80)。放療中急性及慢性毒性反應(yīng)可接受，無嚴重后遺癥。結(jié)論采用伽瑪?shù)锻脚浜线m形放療可使宮頸癌患者獲得良好預(yù)后，治療周期短，放療模式靈活多樣。急性及慢性毒副反應(yīng)可接受。

關(guān)鍵詞：宮頸癌;放療;伽瑪?shù)?/p>

宮頸癌是臨床最常見的婦科惡性腫瘤之一。高發(fā)年齡為45-55歲[1],常發(fā)生于社會經(jīng)濟條件差的國家和地區(qū)，嚴重威脅著女性健康[2]。隨著人們生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病呈年輕化趨勢，發(fā)病率在我國高居首位[3]。目前主要采用放療、化療、手術(shù)或綜合治療，放療是宮頸癌的主要有效治療手段之一，適用于各期宮頸癌，特別是局部中、晚期及不能耐受手術(shù)的宮頸癌患者的首選治療方案[4]。目前宮頸癌多選擇根治性放射治療(體外照射和腔內(nèi)近距離治療)。我科采用立體定向三維適形放療同步配合體部伽瑪?shù)?體刀)的模式，取得了不錯的效果，為體刀在宮頸的應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗。本研究對本院2009年收治的80例Ⅱb-Ⅲa期宮頸鱗癌患者，行局部病灶伽瑪?shù)锻脚浜吓枨蝗S適形放療，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2009-01～2009-02間在我院行根治性放療的Ⅱb-Ⅲa期宮頸癌患者80例，年齡24-75歲，中位年齡49歲。全部病例均經(jīng)活檢病理組織學檢查確診為鱗狀細胞癌，按宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO分期標準分期，其中伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例。所有研究對象均為初治，治療前完善血常規(guī)、肝腎功能、胸腹部CT、盆腔MRI及心電圖等相關(guān)檢查，無腹主動脈旁及遠處轉(zhuǎn)移，且Karnofaky評分≥70分。

1.2治療方法

放療方案:采用宮頸、腫大淋巴結(jié)局部伽瑪?shù)斗暖熍c盆腔外照射相結(jié)合。

1.2.1適形照射方法首先采用瓦里安6MV-X線直線加速器進行外照射?；颊咔捌谶M行憋尿訓練后行CT斷層增強掃描定位，掃描層厚5 mm，范圍自肚臍至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm，同時用紗布團放置于患者陰道內(nèi),可以有效確定腫瘤的下邊界，在獲得準確的定位圖像后,將其傳輸?shù)饺S治療計劃系統(tǒng)(TPS)中，多位醫(yī)生共同勾畫照射范圍。適形照射采用四野加楔形板技術(shù)可減少直腸受照射量，也可根據(jù)病灶的不同將90°和270°調(diào)整5°-10°避免直接照射直腸。處方劑量:全盆腔大野2 Gy/次，5次/周，總共46-50 Gy。

1.2.2體刀照射方法采用立體定向體部伽瑪射線放射治療系統(tǒng)。定位前將3-4塊紗布置于患者陰道后穹窿，增大直腸與陰道后壁的距離。后患者平臥于三維坐標的立體定向體架中，體架內(nèi)置負壓袋，抽真空成型固定軀體，經(jīng)螺旋CT薄層(3-5 mm)增強掃描，獲得定位圖像后應(yīng)用Gamma-TPS軟件系統(tǒng)進行三維圖像重建顯示，按腫瘤部位、體積大小及周邊毗鄰關(guān)系制定治療計劃，靶體積(PTV)覆蓋95.0%以上臨床靶區(qū)(CTV)，使50%等劑量曲線覆蓋PTV，注意直腸的受照射劑量。單次放療劑量:宮頸、子宮病灶區(qū)及陽性淋巴結(jié)1.0 Gy，治療次數(shù)8次，隔日治療。每次伽瑪?shù)墩丈渑c盆腔適形照射時間間隔小于半小時?？偣操が?shù)杜c適形配合8次。8次局部病灶中心劑量達4 Gy左右，生物學劑量更高。病灶總劑量達62-66 Gy。

1.3療效評定標準

放療后第1年每3個月對患者進行1次隨訪,其后每年隨訪1-2次，分別進行盆腔MRI檢查、婦科檢查以及細胞學涂片。根據(jù)WHO實體瘤近期客觀療效標準分為：CR,腫瘤完全消失；PR,腫瘤直徑縮小≥50%；SD,腫瘤直徑縮小<50%；PD,腫瘤增大或出現(xiàn)新病灶?？傆行?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.4副反應(yīng)觀察指標

觀察兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng):按照美國放射治療腫瘤協(xié)作組急、慢性放射反應(yīng)評分標準評價治療中及隨訪中的毒副反應(yīng)情況[5]。

2結(jié)果

2.1近期療效

80例患者均完成放療，隨訪率為100.0%，放療后3月進行婦科檢查及盆腔MRI檢查。78例對放療敏感，有2例不敏感；CR 75例，PR 3例，SD 2例，PD 0例?？偟挠行蕿?7.5%(78/80)。

2.2遠期療效

80例患者隨訪均超過5年，放療后配合化療的55例，5年局部控制率(LRC)91.0%(61/67)；3年無進展生存率(PFS)86.3%(69/80)，3年生存率(OS)87.5%(70/80)；5年無進展生存率(PFS)78.8%(63/80)，5年生存率(OS)83.8%(67/80)。出現(xiàn)局部復發(fā)的患者行二次放療10例，肺轉(zhuǎn)移患者再次放療5例，骨轉(zhuǎn)移行放療3例。

2.3毒副反應(yīng)發(fā)生情況

急性反應(yīng)：出現(xiàn)上消化道癥狀如惡心、嘔吐、胃脹及胃部燒灼感共有18例(22.5%)，其中Ⅰ級12例，Ⅱ級6例，下消化道癥狀如腹瀉、腹脹、小腹墜痛、黏液便、血便、里急后重感及肛門下墜感36例(45%)，其中Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例；5例(6.3%)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀如尿頻、尿急、尿痛及尿血，Ⅰ級3例，Ⅱ級2例，無Ⅲ級及以上的泌尿系統(tǒng)毒副反應(yīng)發(fā)生；25例(31.3%)出現(xiàn)白細胞減少癥，Ⅰ級18例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例；4例(5%)出現(xiàn)貧血，Ⅰ級3例，Ⅱ級1例；3例(3.8%)出現(xiàn)血小板減少癥，Ⅰ級2例,Ⅱ級1例(見表1)。

遠期反應(yīng)主要是下消化道反應(yīng)，便血或間斷便血共16例(20%)，Ⅰ級5例，Ⅱ級5例，Ⅲ級6例；泌尿系反應(yīng)如血尿2例(2.5%)，其中Ⅰ級1例，Ⅱ級2例。遠期反應(yīng)經(jīng)積極對癥處理后均好轉(zhuǎn)，有2例患者出現(xiàn)2種以上嚴重不良反應(yīng)，經(jīng)住院積極治療好轉(zhuǎn)，無嚴重后遺癥。

表1放療后急性不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

不良反應(yīng)分級上消化道下消化道泌尿系統(tǒng)白細胞減少貧血血小板減少Ⅰ級121431832Ⅱ級6162511Ⅲ級050200Ⅳ級010000總計183652543

3討論

目前宮頸癌已成為繼乳腺癌之后威脅女性生命安全的主要殺手。引起宮頸癌的原因多和病毒感染、性行為、分娩次數(shù)、吸煙等行為因素有關(guān)[6]。宮頸癌最常見的病理類型為鱗狀細胞癌，其他還有腺癌、腺鱗癌、小細胞癌等病理類型。宮頸癌多通過直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移途徑進行轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)為陰道流血、陰道排液等，往往就診時已錯失手術(shù)的最佳時機。同步放化療是目前治療中、晚期宮頸癌常采用的方法[7]，放療與化療作用在不同的細胞周期,相互彌補,相互輔助,治療效果好,但是也大大增加了不良反應(yīng)的發(fā)生情況[8]?，F(xiàn)階段，提高中晚期宮頸癌的局控率及生存率依然是醫(yī)學研究的重點和難點。

隨著放射治療技術(shù)的不斷進步，特別是立體定向放射治療技術(shù)、圖像引導放射治療等高新技術(shù)的進展，放射治療在腫瘤治療中的地位也變得日益重要。目前國內(nèi)的放療設(shè)備以加速器、伽瑪?shù)?、后裝為主,各有優(yōu)勢,本科室根據(jù)自身設(shè)備特點，首創(chuàng)了體刀照射與三維適形照射聯(lián)合治療模式，并首先用于宮頸癌患者的治療。結(jié)合體刀照射與三維適形照射的劑量學特點,對同一患者采用體刀結(jié)合三維適形照射的方法,得到較好的高劑量靶區(qū)分布的同時，周圍正常組織受量最小,靶區(qū)局部控制率高[9]。我科工程師進行了宮頸癌盆腔調(diào)強放療計劃與體刀結(jié)合適形照射的計劃對比研究，得出體刀結(jié)合適形照射使直腸受量較小，對放射性直腸損傷小的結(jié)果[10]。從技術(shù)層面肯定了體刀結(jié)合適形照射治療宮頸癌的新模式。

Refaat等[11]的一項最新長期臨床研究，納入了1983-01～2009-12行放療的129例宮頸癌患者，采用外照射結(jié)合低劑量率腔內(nèi)照射的放療方式，同步順鉑化療。結(jié)果顯示Ⅱ期62例(其中Ⅱa期2例，Ⅱb期60例)患者3年、5年的LRC分別為83.15%，83.15%；3年、5年的OS分別為76.64%，71.49%；3年、5年P(guān)FS分別為72.92%,72.92%。本研究結(jié)果比之相對好的原因分析可能由于所選取的病例數(shù)均為鱗癌，鱗癌的預(yù)后相對腺癌要好；另一方面可能由于Refaat等[11]的研究中時間跨度大，納入的病例從1983年至2009年期間的患者，眾所周知，近20年放療技術(shù)的發(fā)展是日新月異的，2000年前患者的放療生存率與2000年后的患者的放療生存率是有明顯差別的。

Refaat等[12]的另一項研究報道，采用外照射結(jié)合脈沖式腔內(nèi)照射的放療方式，共治療了2006-2008年收治的95例ⅠB期-ⅢB期的宮頸癌患者。患者3年的OS、PFS及LRC分別為83.8%,72.4%,84.8%。中國醫(yī)學科學院研究報告指出[3]，宮頸癌治療后5年生存率分別為93.4%(Ⅰ期)、82.7%(Ⅱ期)、63.6%(Ⅲ期)、26.6%(Ⅳ期)。國內(nèi)2015年最新的一項宮頸癌圖像引導的146例中、晚期宮頸癌外放療同步化療效果分析顯示，ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的3年存活率分別為100%(32/32)，90.5%(19/21)及71.4%(10/14)；5年生存率分別為81.8%(9/11)，63.6%(7/11)及42.9%(3/7)[13]。對比國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)，本研究結(jié)果顯示局部中、晚期宮頸癌患者接受體刀結(jié)合適形照射后局部控制率及存活率均較好。

文獻[14，15]報道，宮頸癌體外照射結(jié)合腔內(nèi)高劑量率放射治療時，中重度放射性直腸炎的發(fā)生率約為5.3%-15.6%，而其中5%-10%的患者可發(fā)生腸道慢性炎癥；放射性膀胱炎發(fā)生率為2.48%-5.6%。另有文獻[13]報道146例患者上消化道反應(yīng)25例，下消化道32例，泌尿系統(tǒng)癥狀6例(4.1%)，62例(41. 8%)出現(xiàn)白細胞降低，6例(4.1%)出現(xiàn)貧血；7例(4.8%)出現(xiàn)血小板減少，Ⅲ級以上血液系統(tǒng)反應(yīng)16例(11.0%)。本研究毒副作用相比其他研究在可接受范圍[16]，無嚴重不良事件。

全身伽瑪?shù)吨委熥鳛橐环N填充式三維適形放療,適合于較小的圓形或類圓形病灶的治療。其特點是:①采用30個鈷源動態(tài)旋轉(zhuǎn)聚集技術(shù),使聚集后的高強度輻射區(qū)的劑量分布類似于質(zhì)子線的Bragg峰劑量分布效果；②多靶點填充疊加后的劑量分布類似于放射性粒子植入；③由于多源旋轉(zhuǎn)聚集,使正常組織吸收的輻照劑量更分散、更少,靶區(qū)吸收的劑量更集中,靶區(qū)周邊的劑量梯度變化更大,治療增益比更高[17]。

體刀結(jié)合適形照射是在結(jié)合本科室硬件條件下，探討出的一條治療宮頸癌的新途徑，既發(fā)揮了體外照射的優(yōu)勢，又利用體刀在靶區(qū)的高劑量梯度變化提高了靶區(qū)的受照劑量。從某種意義上說，體刀照射取代腔內(nèi)照射是腔內(nèi)照射結(jié)合體外照射的技術(shù)延伸。伽瑪?shù)吨委熓窃诙唐趦?nèi)完成,腫瘤細胞的加速再增殖影響因素??；由于照射體積較小，使得給予靶區(qū)更高劑量如80-90 Gy成為可能，使大分割、短療程放療成為可能[18]，本研究中患者的下消化道毒性反應(yīng)(尤其是直腸)相對較大，單從放療計劃技術(shù)層面來說直腸受照體積及劑量都不輸于其他治療方法，故今后體刀與適形結(jié)合的道路是要體現(xiàn)個體化，根據(jù)每個患者實際情況決定配合伽瑪?shù)兜臅r機，達到既提高局部控制率，又降低患者的毒副反應(yīng)的目的。

伽瑪?shù)锻脚浜线m形放療宮頸癌患者可獲得良好預(yù)后，放療模式靈活多樣，治療周期短，急性及遠期反應(yīng)沒有明顯增加。本研究納入的病例數(shù)仍相對較少，今后需要進行大樣本的前瞻性臨床對照研究及病例的長期臨床隨訪。

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作者簡介：周潔晶，女，1982-12生，碩士，主治醫(yī)生，E-mail：yifanfs2006@163.com

收稿日期：2016-02-15

中圖分類號：R737.33

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)06-0558-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.017