王　寧， 張珍妮， 李　雪， 魏海東， 薛榮亮， 呂建瑞

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,西安　710004； *通訊作者，E-mail: ljr2011@139.com)

丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合傷害敏感指數(shù)指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

王寧， 張珍妮， 李雪， 魏海東， 薛榮亮， 呂建瑞*

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,西安710004；*通訊作者，E-mail: ljr2011@139.com)

摘要：目的觀察丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合傷害敏感指數(shù)(IoC2)指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的效果。方法擬行腹腔鏡下輸卵管、卵巢和子宮手術(shù)患者48例，隨機(jī)分為對(duì)照組和IoC2組，每組24例。兩組均采用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注和瑞芬太尼靶控輸注，IoC2組根據(jù)IoC2值調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，而對(duì)照組根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)水平調(diào)整。記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量、術(shù)中循環(huán)波動(dòng)的次數(shù)以及血管活性藥物的使用次數(shù)；記錄術(shù)畢蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)以及拔管期間不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果與對(duì)照組相比較，IoC2組術(shù)中瑞芬太尼用量減少(P<0.05)，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率以及阿托品和麻黃堿的使用率降低(P<0.05)，術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后VAS及拔管期間不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合IOC2指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注行婦科腹腔鏡手術(shù)，能減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，更好地維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

關(guān)鍵詞：二異丙酚；閉環(huán)靶控輸注；傷害敏感指數(shù)；瑞芬太尼

臨床麻醉中，麻醉藥物的不合理使用導(dǎo)致麻醉過(guò)深或過(guò)淺都會(huì)給患者帶來(lái)不良影響，而精準(zhǔn)化麻醉、個(gè)體化麻醉是目前麻醉研究的主要方向之一。要做到精準(zhǔn)化麻醉，全面精確的麻醉深度監(jiān)測(cè)是必不可少的。在鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)方面，目前還缺乏公認(rèn)有效的特異性客觀指標(biāo)和監(jiān)測(cè)方法。傷害敏感指數(shù)(IoC2)改變了以往根據(jù)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)來(lái)判斷傷害性刺激的強(qiáng)弱，它是從腦電圖成分中分離出中樞對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)而得出的一種新型的監(jiān)測(cè)疼痛水平的指標(biāo)[1]。IoC2于2013年通過(guò)ASA臨床應(yīng)用確認(rèn)，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究還非常少。本研究擬將丙泊酚閉環(huán)靶控輸注與IoC2指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)觀察對(duì)麻醉藥物的用量、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)以及術(shù)后恢復(fù)情況的影響，來(lái)評(píng)估IoC2指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量的合理性和可行性。

1材料與方法

1.1一般資料

本研究已報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

受試對(duì)象為2015-01～2016-01到我院婦科擬行腹腔鏡下輸卵管、卵巢和子宮手術(shù)患者，共48例，年齡20-60歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，所有患者術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及意識(shí)異常，無(wú)高血壓病史，無(wú)慢性疼痛及服用阿片類藥物病史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組和IoC2組，每組24例。

1.2麻醉方法

入室后，開(kāi)放靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，兩組患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SpO2，連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值，連接丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)。同時(shí)連接腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(Angel-6000D，深圳市威浩康醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)腦電意識(shí)指數(shù)(IoC1)和傷害敏感指數(shù)(IoC2)。誘導(dǎo)前靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 ml/kg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg靜脈注射；閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，設(shè)定目標(biāo)BIS值為50；靶控輸注瑞芬太尼，設(shè)定血漿靶濃度4 ng/ml；靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨1.5 mg/kg，待BIS值穩(wěn)定在50時(shí)行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)為頻率12次/min(氣腹后調(diào)整為16次/min)，潮氣量6-8 ml/kg，I∶E=1∶2，氣道壓力不超過(guò)30 cmH2O。維持SpO2至98%-100%，PETCO235-45 mmHg。麻醉維持：兩組均閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，丙泊酚靶控輸注采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，設(shè)定目標(biāo)BIS值為50；兩組均靶控輸注瑞芬太尼，采用Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),IoC2組根據(jù)IoC2值調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，使IoC2值維持在30-50，當(dāng)IoC2值>50時(shí)，調(diào)整靶濃度升高1 ng/ml，IoC2值<30時(shí)，靶濃度降低1 ng/ml，調(diào)節(jié)范圍設(shè)定2-6 ng/ml。對(duì)照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)水平調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，維持HR 60-90次/min，MAP介入基礎(chǔ)值±20%之間，每次調(diào)整梯度0.5-2 ng/ml，調(diào)整范圍2-6 ng/ml。術(shù)中間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)?？p皮時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼，靜注芬太尼1 μg/kg，手術(shù)結(jié)束等待清醒時(shí)拔管，并于拔管后送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

循環(huán)干預(yù)方法：循環(huán)干預(yù)方法參考前期參考文獻(xiàn)[2]。麻醉誘導(dǎo)前橈動(dòng)脈穿刺置管后，待血壓數(shù)值穩(wěn)定后記錄血壓和心率數(shù)值，作為患者基礎(chǔ)血壓和基礎(chǔ)心率。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定：高血壓(MAP>基礎(chǔ)值120%或MAP>100 mmHg)、低血壓(MAP<基礎(chǔ)值80%或MAP<60 mmHg)、心動(dòng)過(guò)速(HR>基礎(chǔ)值120%或HR>100次/min)、心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min)時(shí)，首先調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，當(dāng)I組IoC2值已介于30-50之間或兩組瑞芬太尼血漿靶濃度已升至6 ng/ml或降至2 ng/ml，上述情況仍未得到控制，可考慮給予血管活性藥物。高血壓靜脈推注烏拉地爾10 mg，低血壓靜注麻黃堿6 mg，心動(dòng)過(guò)速靜注艾司洛爾20 mg，心動(dòng)過(guò)緩靜注阿托品0.5 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量；記錄術(shù)中循環(huán)波動(dòng)的次數(shù)(高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩)以及血管活性藥物的使用次數(shù)；記錄術(shù)畢兩組患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，記錄拔管后即刻及拔管后1 h VAS以及拔管期間嗆咳、躁動(dòng)、惡心嘔吐和術(shù)中知曉等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者子宮手術(shù)和附件(輸卵管、卵巢)手術(shù)比例各占50%。兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中丙泊酚用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IoC2組術(shù)中瑞芬太尼用量明顯低于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2術(shù)中循環(huán)波動(dòng)及血管活性藥物使用情況比較

兩組患者在高血壓、心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率方面無(wú)顯著性差異(P<0.05)，IoC2組低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；血管活性藥物使用方面，烏拉地爾和艾司洛爾兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IoC2組阿托品和麻黃堿的使用率低于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表2)。

組別n年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(min)丙泊酚用量[mg/(kg·h)]瑞芬太尼用量[μg/(kg·h)]對(duì)照組2438.4±9.2105.4±14.76.1±1.38.7±1.6IoC2組2439.6±10.1102.8±12.85.8±1.46.5±1.7*

與對(duì)照組比較,*P<0.05

表2兩組患者術(shù)中循環(huán)波動(dòng)及血管活性藥物使用情況比較[例(%)，n=24]

Table 2Comparison of intraoperative cycle fluctuations and frequency of vasoactive drugs between two groups[cases(%),n=24]

組別高血壓低血壓心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩烏拉地爾麻黃堿艾司洛爾阿托品對(duì)照組8(33.3)8(33.3)4(16.7)10(41.7)5(20.8)7(29.2)3(12.5)6(25.0)IoC2組6(25.0)2(8.3)*3(12.5)4(16.7)*3(12.5)2(8.3)*0(0) 1(4.2)*

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3蘇醒期恢復(fù)情況比較

術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后即刻及1 h VAS評(píng)分兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。兩組拔管期間嗆咳、躁動(dòng)、惡心嘔吐的發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)，兩組均無(wú)術(shù)中知曉的發(fā)生。

組別蘇醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)拔管后即刻VAS評(píng)分拔管后1hVAS評(píng)分對(duì)照組10.7±2.511.6±3.14.6±1.54.2±1.7IoC2組8.3±2.19.7±3.84.4±1.74.8±1.9

兩組患者各指標(biāo)比較均P>0.05

3討論

疼痛作為繼血壓、脈搏、心率、呼吸之后的“第五大生命體征”，越來(lái)越受到人們的重視，即使是胎兒期，傷害性刺激也會(huì)導(dǎo)致可檢測(cè)到的應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[3]。因此，預(yù)防、評(píng)估和治療疼痛應(yīng)該是患者醫(yī)療診治過(guò)程中需要考慮的重要因素之一。然而，在全麻過(guò)程中，不同于已擁有了公認(rèn)有效的監(jiān)測(cè)方法的鎮(zhèn)靜和肌松深度監(jiān)測(cè)，疼痛水平監(jiān)測(cè)相對(duì)來(lái)說(shuō)要復(fù)雜得多，目前臨床上仍缺乏有效的評(píng)估指標(biāo)。目前的研究多是通過(guò)心率變異性(HRV)以及基于此基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)痛-傷害性刺激指數(shù)(ANI)來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)痛水平[4-6]，但這些指標(biāo)都有其局限性，它們均是以自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的變化為基礎(chǔ)，但實(shí)際上麻醉過(guò)程中患者交感神經(jīng)活性的升高可能是由其他的因素引起而不全是由疼痛所引起的。研究表明,疼痛會(huì)引起腦電波能量值發(fā)生變化[7]，IoC2正是通過(guò)對(duì)腦電波波幅、頻率以及眼輪匝肌的肌電活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)計(jì)算機(jī)快速計(jì)算和加工得出的疼痛深度指數(shù)。IoC2值范圍為0-100，介于30-50被認(rèn)為適合外科手術(shù)的疼痛深度范圍[1]。本研究以IoC2為指標(biāo)監(jiān)測(cè)全麻期間鎮(zhèn)痛程度并量化指導(dǎo)瑞芬太尼的靶控輸注濃度，以精準(zhǔn)化麻醉為目標(biāo)，尋求平衡麻醉的最佳方案。

BIS監(jiān)測(cè)是臨床上最常用的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)方法之一，且BIS值與丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度有非常好的相關(guān)性，全麻期間BIS值維持在40-60最為理想，可確保消除患者麻醉中不良的回憶和記憶反應(yīng)。本研究沿用以前的研究方法[8]，采用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，以BIS值為麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)靶控輸注系統(tǒng)自動(dòng)、及時(shí)地進(jìn)行調(diào)整,避免了丙泊酚過(guò)量輸注引起的機(jī)體抑制和淺麻醉引起的術(shù)中知曉。本研究中兩組患者均將BIS反饋值設(shè)定為50,BIS值超過(guò)50持續(xù)10 s，丙泊酚靶濃度自動(dòng)升高0.1 μg/ml；BIS值低于50持續(xù)10 s，靶濃度降低0.1 μg/ml，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中BIS值均穩(wěn)定于50左右，這就保證了兩組患者鎮(zhèn)靜水平一致，剔除了鎮(zhèn)靜水平不同對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的影響。

我們的研究結(jié)果顯示，在同樣的鎮(zhèn)靜水平下，IoC2指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注相對(duì)于傳統(tǒng)的根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可使術(shù)中的瑞芬太尼用量明顯減少，并且在一定程度上縮短了術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，而拔管后的鎮(zhèn)痛評(píng)分并未因?yàn)樾g(shù)中瑞芬太尼用量減少而增加。同時(shí)，我們觀察到，IoC2組患者術(shù)中發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的例數(shù)少于對(duì)照組，相應(yīng)需要使用阿托品和麻黃堿調(diào)節(jié)的例數(shù)也少于對(duì)照組，說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中用IoC2量化麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可減少術(shù)中血管活性藥物的使用，使患者生命體征更為平穩(wěn)。

我們同時(shí)對(duì)腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的腦電意識(shí)指數(shù)(IoC1)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)IoC1與BIS值有良好的相關(guān)性，術(shù)中BIS值穩(wěn)定于50左右，IoC1介于40-50之間，這與以往的研究結(jié)果相一致[9]。但由于目前對(duì)IoC1的研究相對(duì)有限，其與丙泊酚靶控輸注之間的相關(guān)性還有待于進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證，而且目前的儀器設(shè)備和技術(shù)還無(wú)法實(shí)現(xiàn)IoC1指導(dǎo)下的丙泊酚閉環(huán)靶控輸注，因此本研究依舊選用了經(jīng)典的BIS指導(dǎo)下的丙泊酚閉環(huán)靶控輸注。

綜上所述，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注聯(lián)合IoC2指導(dǎo)下的瑞芬太尼靶控輸注行婦科腹腔鏡手術(shù)，相較于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性用藥，能減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，更好地維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

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Application of closed-loop target controlled infusion(TCI)of propofol combined with pain and nociception index-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery

WANG Ning, ZHANG Zhenni, LI Xue, WEI Haidong，XUE Rongliang, Lü Jianrui*

(DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China;*Correspondingauthor,E-mail:ljr2011@139.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of closed-loop target controlled infusion(TCI) of propofol combined with pain and nociception index(IoC2)-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery.MethodsForty-eight patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into control group and IoC2 group(n=24 in each group). Closed-loop TCI of propofol combined with remifentanil TCI were performed in both groups. Remifentanil target plasma concentration was adjusted according to the IoC2 value in IoC2 group and the level of hemodynamics in control group. The dosage of intraoperative propofol and remifentanil, the number of intraoperative cycle fluctuations and frequency of vasoactive drugs were recorded. The recovery time after surgery, extubation time, the incidence of adverse reactions during extubation and visual analogue scale(VAS)after extubation were also recorded.ResultsCompared with control group, the intraoperative remifentanil dosage was decreased in IoC2 group(P<0.05), and the incidence of hypotension and bradycardia and the frequency of taking atropine and ephedrine in IoC2 group were also reduced(P<0.05). There was no difference in the recovery time, the extubation time, the pain score after extubation and the incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05).ConclusionThe application of closed-loop TCI of propofol combined with IoC2-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery could reduce the dosage of narcotic analgesics and maintain the better intraoperative hemodynamic stability.

Key words:propofol;target controlled infusion;IoC2;remifentanil

基金項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)基金資助項(xiàng)目(2011873)

作者簡(jiǎn)介：王寧，女，1983-03生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:wangningcare@163.com

收稿日期：2016-03-13

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)06-0574-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.021