陳宇基，文安怡

（廣東省肇慶市中醫(yī)院，廣東肇慶　526020）

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以定標(biāo)活檢技術(shù)評(píng)價(jià)胃痞方合黃芪針穴注治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證的療效

陳宇基，文安怡

（廣東省肇慶市中醫(yī)院，廣東肇慶526020）

摘要：【目的】基于定標(biāo)活檢技術(shù)（MTB）評(píng)價(jià)胃痞方合黃芪注射液穴位注射治療慢性萎縮性胃炎（CAG）脾胃虛弱證的療效。【方法】將64例CAG脾胃虛弱證患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各32例。2組均給予抗幽門螺桿菌（Hp）感染等常規(guī)處理，治療組同時(shí)給予胃痞湯合黃芪注射液穴位注射治療，對(duì)照組同時(shí)給予胃復(fù)春治療，12周為1個(gè)療程。觀察2組的主要癥狀改善情況及臨床證候療效，并在定標(biāo)活檢下觀察胃鏡下病理改變情況?！窘Y(jié)果】（1）主要癥狀改善情況：治療12周后，治療組胃脘痞滿、胃脘脹痛、胃脘嘈雜等主要癥狀的改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。（2）臨床證候療效：治療組總有效率為93.8%，優(yōu)于對(duì)照組的53.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）內(nèi)鏡療效：治療組總有效率為93.8%，對(duì)照組為87.5%，2組內(nèi)鏡療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?！窘Y(jié)論】胃痞方合黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射可顯著改善慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證患者的臨床癥狀。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；胃痞湯；黃芪注射液；穴位注射；穴，足三里；定標(biāo)活檢技術(shù)

慢性萎縮性胃炎（CAG）伴胃黏膜腸上皮化生（IM）和（或）非典型增生（ATP），被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為癌前病變，是目前胃癌早期研究最為活躍的領(lǐng)域。癌前病變?nèi)詫儆诹夹圆∽?，可以停止發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)。因此，積極監(jiān)測(cè)及治療這類病變，對(duì)降低胃癌的發(fā)生有重要意義。本研究于2013年1月～2015年1月采用胃痞方合黃芪針足三里穴位注射治療CAG脾胃虛弱證患者，并采用胃黏膜定標(biāo)活檢技術(shù)（MTB）以評(píng)價(jià)該方對(duì)阻斷和逆轉(zhuǎn)其癌變過(guò)程的療效，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組本研究病例均為2013年1月～2015年1月在廣東省肇慶市中醫(yī)院門診就診的經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為CAG，中醫(yī)辨證符合脾胃虛弱證的患者，共64例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各32例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》（2006，上海）［1］的有關(guān)CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)：符合脾胃虛弱型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胃脘痞滿；脹痛；嘈雜。次癥：納呆食少；大便溏；乏力；噯氣。凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)和次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡為20～70周歲的患者；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)鏡及病理檢查證實(shí)為CAG的患者；③屬中醫(yī)脾胃虛弱、胃絡(luò)瘀血證的患者；④納入試驗(yàn)前1周已停用相關(guān)治療藥物者；⑤自愿參加，并在研究前均簽署胃黏膜定標(biāo)活檢術(shù)知情同意書(shū)者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡小于20歲或大于70歲者；②屬其他類型的慢性胃炎患者；③合并消化道出血或消化道潰瘍者；④合并其他系統(tǒng)疾病，如心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等的患者；⑤不愿意參加本研究者。

1.5治療方法

1.5.1常規(guī)處理入選前1周為洗脫期，患者停用相關(guān)治療藥物。對(duì)胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp）陽(yáng)性者，先按中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告》［2］推薦的Hp根除方案，所有患者治療前及治療12周后分別進(jìn)行胃鏡檢查，觀察黏膜炎癥情況，病理檢查腺體萎縮，腸上皮化生、異型增生程度，并檢測(cè)Hp，以觀察總結(jié)療效。

1.5.2治療組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上給予胃痞湯合黃芪注射液穴位注射治療。（1）中藥治療。胃痞湯組成：生甘草10 g、干姜8 g、法半夏12 g、黃連8 g、黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)30 g、丹參15 g、枳殼12 g、三七10 g、厚樸15 g、砂仁6 g（后下）、莪術(shù)10 g、蒲公英12 g、延胡索12 g、川芎8 g。每日1劑，由本院煎藥室以400 mL清水煎取200 mL藥汁溫服。（2）穴位注射。以黃芪注射液（成都地奧九泓制藥廠生產(chǎn)，規(guī)格10 mL/支）雙側(cè)足三里穴位注射，每穴2 mL。12周為1個(gè)療程。1.5.3對(duì)照組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上給予胃復(fù)春治療。用法：胃復(fù)春（由杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司提供，為公認(rèn)的治療胃癌前病變較為有效的中藥制劑）4片，3次/d。12周為1個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1中醫(yī)證候分級(jí)及療效評(píng)估根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］將脾胃虛弱型（主癥：胃脘痞滿；脹痛；嘈雜。次癥：納呆食少；大便溏；乏力，噯氣）分為輕、中、重3級(jí)，主癥分別記2、4、6分，次癥分別記1、2、3分，無(wú)癥狀記0分，舌脈不計(jì)分。比較2組患者治療前及治療第12周末的癥狀積分，并觀察有無(wú)不良反應(yīng)。療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床治愈：主要癥狀基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：主要癥狀明顯減輕，60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：主要癥狀減輕，30%≤療效指數(shù)＜60%；無(wú)效：主要癥狀無(wú)減輕，療效指數(shù)＜30%。

1.6.2內(nèi)鏡定標(biāo)活檢（MTB）檢查及療效評(píng)估（1）內(nèi)鏡MTB檢查：對(duì)胃鏡檢查提示CAG患者，采用一次性定標(biāo)活檢鉗和體腔黏膜定標(biāo)活檢液（印度墨主要成分：碳酸粒懸液），先將定標(biāo)活檢鉗插入活檢孔道，定好目標(biāo)，一般按胃竇大小彎各1塊，胃體小彎1塊，張開(kāi)活檢鉗，將針頭刺入黏膜，對(duì)黏膜上皮病變部位做標(biāo)記，每點(diǎn)注射定標(biāo)液0.3～0.5 mL至黏膜下，宜透見(jiàn)黏膜下標(biāo)記即可，注射定標(biāo)后同時(shí)回拉手柄閉合活檢鉗活檢。做快速尿素酶和病理檢查。12周后胃鏡復(fù)診，定標(biāo)處活檢復(fù)查病理情況。（2）內(nèi)鏡療效評(píng)估：內(nèi)鏡療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》（2006，上海）［1］。顯效：內(nèi)鏡下急性炎癥基本消失或病變范圍明顯縮小，病理證實(shí)腺體萎縮、腸化、ATP消失或減輕2個(gè)級(jí)度（包括2個(gè)級(jí)度）以上；有效：內(nèi)鏡下病變有所減輕，病理證實(shí)急性炎癥減輕，腺體萎縮、腸化、ATP減輕1個(gè)級(jí)度（含1個(gè)級(jí)度）以上；無(wú)效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化。

1.7統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基線資料比較治療組32例患者中，男18例，女14例；年齡24～69歲，平均年齡（40±2.1）歲；病程1～26年。對(duì)照組32例患者中，男17例，女15例；年齡25～68歲；平均年齡（41±2.3）歲；病程2～25年。2組患者的性別、年齡、病程、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組主要癥狀改善情況比較表1結(jié)果顯示：治療12周后，治療組胃脘痞滿、胃脘脹痛、胃脘嘈雜等主要癥狀的改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組主要癥狀改善情況比較Table 2 Comparison of effect on the main clinical symptoms of the two groups　n（p/%）

2.32組臨床證候療效比較表2結(jié)果顯示：治療12周后，治療組總有效率為93.8%，優(yōu)于對(duì)照組的53.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明胃痞湯聯(lián)合黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射可顯著改善脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀。

表2　2組臨床證候療效比較Table 2 Comparison of effect on clinical syndromes of the two groups　n（p/%）

2.42組內(nèi)鏡療效比較表3結(jié)果顯示：治療12周后，治療組總有效率為93.8%，對(duì)照組為87.5%，2組的內(nèi)鏡療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3　2組內(nèi)鏡療效比較Table 3 Comparison of effect on gastroendoscopy of the two groups　n（p/%）

3　典型病例

李某，女，48歲，于2013年9月初診。主訴：胃脘部脹痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重2個(gè)月。癥見(jiàn)：胃脘部脹痛，噯氣，無(wú)反酸燒心，少氣乏力，不能食涼菜、冷飲，納差，睡眠差，小便調(diào)，大便溏，舌暗苔白，脈緩。2013年8月胃鏡檢查結(jié)果示：慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌（-）。病理：胃竇黏膜重度萎縮，胃角黏膜中度萎縮伴中度腸化。辨證：脾胃虧虛，夾瘀血阻絡(luò)。治則：健脾益氣，行氣化瘀。方藥：生甘草10 g、干姜8 g、法半夏12 g、黃連8 g、黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)30 g、丹參15 g、枳殼12 g、三七10 g、厚樸15 g、砂仁6 g（后下）、莪術(shù)10 g、蒲公英12 g、延胡索12 g、川芎8 g。每日1劑，水煎服，共7劑；并以黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射，每穴2 mL。藥后患者癥狀明顯減輕，效不更方，以此方為底方，隨證加減，服藥半年，患者癥狀基本緩解，已無(wú)胃脘部脹痛，無(wú)噯氣，無(wú)乏力，納可，二便調(diào)。2014年3月復(fù)查胃鏡：慢性萎縮性胃炎（輕度），幽門螺桿菌（-）；病理：胃竇黏膜輕度萎縮，胃角黏膜未見(jiàn)萎縮，未見(jiàn)腸化及異形增生。

4　討論

慢性萎縮性胃炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“胃痞”病范疇。胃痞，又稱痞滿，祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)對(duì)痞滿的論述頗為詳細(xì)，《傷寒論》提出本病的概念為“但滿而不痛者，則為痞”，并從本病的病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、鑒別及治法方藥等進(jìn)行論述。其后，歷代的中醫(yī)文獻(xiàn)均有豐富的記載。胃痞多因脾胃運(yùn)化失調(diào)，水谷受納、腐熟功能障礙；氣血化源不足，中氣受損，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，使血行瘀滯，病程綿長(zhǎng)，病情遷延反復(fù)難愈，這種長(zhǎng)期的病變過(guò)程就為內(nèi)傷、外邪等諸多因素導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻奠定了基礎(chǔ)。胃為多氣多血之腑，以通降為順，無(wú)論是正虛或是邪實(shí)致病，均可使胃氣阻滯，和降失司，而致氣滯血亦瘀滯，而致血瘀。另古人有訓(xùn)：“久病入絡(luò)，虛久則瘀”。絡(luò)傷則血痹，絡(luò)道阻塞而成瘀。此外，慢性萎縮性胃炎作為虛實(shí)夾雜之證，病久多見(jiàn)脾胃虛弱，而脾胃虛弱與氣滯血瘀每每互為因果。脾胃愈虛，則氣機(jī)不暢，胃絡(luò)瘀阻益甚；其血不得調(diào)暢，則脾胃升降難復(fù)，中州益損?？偟膩?lái)說(shuō)，脾胃氣虛、氣滯血瘀貫穿了本病的全過(guò)程。劉遠(yuǎn)林［4］的研究也發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎患者，無(wú)論何種證型，多兼夾有或輕或重的血瘀證候。因此，益氣健脾、活血化瘀、行氣消痞為本病的治療大法。

本研究正是緊扣慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病因病機(jī)，以本院的國(guó)家“十二·五”規(guī)劃的中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目脾胃專科的經(jīng)驗(yàn)方胃痞方治療慢性萎縮性胃炎。胃痞方以《傷寒論》中的甘草瀉心湯加黨參、黃芪、白術(shù)、丹參、枳殼等中藥組成。其中，甘草、黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣。現(xiàn)代研究表明，此4藥均具有明顯抗胃黏膜損傷與增強(qiáng)黏膜的細(xì)胞保護(hù)作用，增強(qiáng)胃黏膜屏障功能，增進(jìn)食欲，促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，抗?jié)?，抑制胃酸分泌，改善胃?nèi)環(huán)境的作用，使萎縮黏膜得以復(fù)生。丹參活血化瘀，具有擴(kuò)張血管，改善胃黏膜血流，保護(hù)黏膜細(xì)胞，促進(jìn)邊緣胃黏膜細(xì)胞DNA的合成，形成新生胃黏膜細(xì)胞，并通過(guò)多環(huán)節(jié)發(fā)揮胃黏膜保護(hù)作用，在黏膜的損傷及修復(fù)中起了重要作用［5］。枳殼可以改善胃黏膜微循環(huán)，增加血流量，使局部缺血缺氧得到改善，促進(jìn)局部炎癥吸收及萎縮腺體復(fù)生［6］。

另外，黃芪注射液足三里穴位注射治療慢性萎縮性胃炎已取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并開(kāi)展了扎實(shí)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)了穴位注射黃芪注射液可以抑制實(shí)驗(yàn)性萎縮性胃炎胃黏膜屏障的損傷［7］。本課題運(yùn)用中醫(yī)辨證精華，將中醫(yī)湯劑與穴位注射有機(jī)結(jié)合起來(lái)，內(nèi)外兼治，故取得較好療效。

同時(shí)，本研究應(yīng)用浙江大學(xué)姒健敏教授主持的國(guó)家863計(jì)劃“胃黏膜定標(biāo)活檢”（marking targeting biopsy，MTB）技術(shù)［8］作為胃痞方聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療CAG的療效觀察。該技術(shù)是首創(chuàng)研制的對(duì)病變處胃黏膜用特制的定標(biāo)活檢鉗進(jìn)行染色標(biāo)定同時(shí)活檢，標(biāo)記可存留于黏膜以便長(zhǎng)期位獲取樣本，對(duì)病灶進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并作干預(yù)阻斷治療前后的自身對(duì)照復(fù)檢識(shí)別的技術(shù)。該技術(shù)可隨訪觀察胃癌前病變患者，以準(zhǔn)確的定位，保證治療前后活檢部位的精確性和深度、范圍的一致性，避免盲檢帶來(lái)的定位偏差，使得療效評(píng)價(jià)更加客觀化。既往臨床研究［9］顯示：采用定標(biāo)活檢對(duì)胃癌前期病變監(jiān)測(cè)，具有標(biāo)識(shí)清晰、能較長(zhǎng)期識(shí)別、活檢標(biāo)本比對(duì)準(zhǔn)確性高、不良反應(yīng)少且安全可靠等特點(diǎn)，所取樣本能滿足病理檢查需要，監(jiān)測(cè)反應(yīng)良好，未見(jiàn)明顯副反應(yīng)，能夠解決慢性萎縮性胃炎監(jiān)測(cè)對(duì)技術(shù)的需要，病理組織學(xué)結(jié)果更具有可比性。通過(guò)應(yīng)用MTB技術(shù)引入到中醫(yī)藥對(duì)慢性萎縮性胃炎的療效判斷中，將使中醫(yī)療效評(píng)價(jià)更加客觀化，并能提供有力的“共識(shí)”證據(jù)；使中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的方案得到廣泛的肯定和推廣。

本研究結(jié)果表明：胃痞方合黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射可顯著改善慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證患者的臨床癥狀。但限于本研究為小樣本臨床研究，且只觀察到近期療效，其確切療效及遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步研究觀察。

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【責(zé)任編輯：陳建宏】

Evaluation of Clinical Efficacy of Weipi Decoction Plus Astragalus Injection Acupoint Injection for Chronic Atrophic Gastritis with Spleen-Stomach
Deficiency Type Based on Marking Targeting Biopsy

CHEN Yuji，WEN Anyi
（Zhaoqing Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhaoqing 526020 Guangdong，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of Weipi Decoction plus Astragalus Injection acupoint injection for chronic atrophic gastritis（CAG）with spleen-stomach deficiency type based on marking targeting biopsy（MTB）.Methods A total of 64 CAG patients with spleen-stomach deficiency type were randomized into treatment group and control group，32 patients in each group.Both groups were given routine treatment such as counteracting Helicobacter pylori（Hp）infection，and additionally，the control group was given oral use of Weifuchun Tablets，and the treatment group was given oral use of Weipi Decoction plus acupoint injection with Astragalus Injection on bilateral Zusanli（ST36）.Twelve weeks covered one treatment course.After treatment，the effects on the main clinical symptoms and clinical syndromes were evaluated，and the changes of gastric mucosa were observed under gastric endoscope by MTB.Results（1）After treatment for 12 weeks，the relief of gastric distention and fullness，gastric distending pain，gastric discomfort in the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）.（2）The total effective rate for clinical syndromes in the treatment group was 93.8%，and was 53.1%in the control group，the difference being statistically significant（P＜0.05）.（3）The total effective rate for gastroendoscopy in the treatment group was 93.8%，and was 87.5%in the control group，the difference being not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Weipi Decoction plus Astragalus Injection acupoint injection is effective on obviously relieving the clinical symptoms of CAG with spleen-stomach deficiency type.

Key words：chronic atrophic gastritis；Weipi Decoction；Astragalus Injection；acupoint injection；Zusanli（ST36）；marking targeting biopsy

中圖分類號(hào)：R259.733

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3213（2016）03 - 0317 - 04

DOI：10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.03.008

收稿日期：2015-11-16

作者簡(jiǎn)介：陳宇基（1977-），男，副主任中醫(yī)師；E-mail：405479745@qq.com

基金項(xiàng)目：廣東省肇慶市科技創(chuàng)新立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)：2015173）