范曉霞　張琳　孫沁萍

摘 要：文章通過了解醫(yī)院住院患者退費情況，制定減少退費作業(yè)的合理有效對策。根據(jù)住院患者退費數(shù)據(jù)信息，結(jié)合核算員日常工作流程，運用質(zhì)控管理工具，深入分析住院退費的原因及癥結(jié)。歸納出多個退費原因及癥結(jié)，涉及醫(yī)生層面、護理層面、核算員層面、患者層面，重點對可控原因進行深入的分層分析，制定并實施干預(yù)措施，針對多個作業(yè)流程進行流程再造或規(guī)范完善。以期通過流程再造及制定合理有效對策，進一步夯實醫(yī)療價格監(jiān)督管理、業(yè)務(wù)流程管理，提升核算員價格政策水平、記費準確性，提高溝通協(xié)調(diào)能力。

關(guān)鍵詞：核算員管理 住院退費 原因分析

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）08-254-03

住院退費是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，由于患兒依從性差、患兒家長醫(yī)學(xué)常識了解程度不同、相關(guān)護理操作、檢查治療等項目無法執(zhí)行或患兒中途出院、病情變化、自身體質(zhì)、記費錯誤、醫(yī)囑變更等原因，導(dǎo)致已按醫(yī)囑記費的醫(yī)療服務(wù)項目無法正常完成，更正患者住院費用記錄的過程。

由于住院退費涉及醫(yī)護技、核算員及患者等多方面因素，退費審批、退費處理占用了一定的人力、時間，增加了醫(yī)院的人力成本以及運營成本；同時，住院退費管理也是醫(yī)院價格管理、收入內(nèi)控的重要組成部分；而且，退費環(huán)節(jié)如控制不當(dāng)，很容易被個別醫(yī)務(wù)人員鉆漏洞、送人情，造成收入流失，增加醫(yī)院財務(wù)管理風(fēng)險，甚至發(fā)生重大經(jīng)濟案件{1}{2}；再者，收費與實際不符容易使患者對醫(yī)院產(chǎn)生不信任感，處理不當(dāng)還可能引發(fā)醫(yī)患糾紛，給醫(yī)院造成負面影響。因此，降低住院退費作業(yè)發(fā)生率，對加強核算員記費準確性，提升醫(yī)院醫(yī)療價格管理水平，節(jié)約醫(yī)院人力成本，提高工作效率，提高患者就醫(yī)感受等有著重要的意義。

本文主要針對某三甲醫(yī)院住院退費數(shù)據(jù)進行收集整理、匯總分析，結(jié)合核算員日常工作流程，剖析住院患者主要退費原因及相應(yīng)癥結(jié)，針對性制定合理有效對策。通過優(yōu)化核算員記費流程、溝通流程、強化價格監(jiān)督管理等手段，進一步提高核算員價格政策水平以及溝通協(xié)調(diào)能力，減少住院退費作業(yè)，為加強醫(yī)院醫(yī)療價格管理、提高患者滿意度提供可靠依據(jù)。

一、住院退費數(shù)據(jù)來源及相關(guān)問題統(tǒng)計分析

1.查閱了某三級甲等醫(yī)院2014年10-12月住院管理系統(tǒng)退費報表以及退費明細臺賬，調(diào)取了住院退費申請單792張，整理匯總具體退費理由、退費人次及占比情況。詳情見表1。

由表1可知：提前記費占退費總頻次的55.93%，記費錯誤占退費總頻次的30.56%，兩者是造成退費的主要問題。

（1）對屬于提前記費的443張住院退費申請單進行深入的分層分析，進一步查找提前記費導(dǎo)致退費的具體原因（見表2）。

由表2可知：443張退費申請單中，醫(yī)囑未執(zhí)行先行記費占提前記費總頻次的51.47%，是造成退費問題的主要癥結(jié)，同時醫(yī)囑變更、未及時停止醫(yī)囑分別占提前記費總頻次的15%以上，也是造成退費問題不容忽視的癥結(jié)。

（2）對屬于記費錯誤的242張住院退費申請單進行深入的分層分析，進一步查找因記費錯誤導(dǎo)致退費的具體原因（見表3）。

由表3可知：242張退費申請單中，多記費占記費錯誤總頻次的46.28%，重復(fù)記費占記費錯誤總頻次的38.02%，是造成退費問題的主要癥結(jié)。

2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)論：根據(jù)表1、表2、表3數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生住院退費的主要問題分別來自于核算員記費方面、醫(yī)生醫(yī)囑方面。表現(xiàn)為：多記費、重復(fù)記費、醫(yī)囑未執(zhí)行先行記費以及醫(yī)囑臨時變更。產(chǎn)生住院退費的次要問題來自于患者方面，表現(xiàn)為：患兒家長拒絕治療、患者類別由入院時的普通自費患者更換為醫(yī)保患者。

二、剖析住院退費原因

組織價格管理人員、臨床醫(yī)護技相關(guān)人員、核算員運用頭腦風(fēng)暴方式，對產(chǎn)生住院退費的主要問題及癥結(jié)進行了詳細的討論分析，查找出6個末端影響因素，排除了患兒家長不理解、家庭經(jīng)濟困難這2個患者層面的不可控因素，確定了涉及核算員、醫(yī)務(wù)人員、價格管理員層面的4個造成住院退費的最終因素，分別是：核算員缺乏溝通技巧、核算員費用核查制度執(zhí)行不到位、醫(yī)患溝通不到位、價格監(jiān)管不到位。同時，針對核算員日常工作、醫(yī)院價格監(jiān)督管理工作進一步深入調(diào)查，采用現(xiàn)場測試、問卷調(diào)查、資料調(diào)閱等方式確定了造成住院退費的最終原因，為制定合理有效對策提供真實、科學(xué)依據(jù)。

1.核算員層面。

（1）針對核算員病歷及費用核查工作進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，共核查19個科室2014年10—12月的病歷費用核查記錄，核查結(jié)果顯示：19個科室均進行了出院患者費用核查且有記錄，但多個科室未按價格管理有關(guān)要求做到出院患者費用100%復(fù)核，費用核查工作存在遺漏問題。

（2）針對核算員日常工作情況進行滿意度問卷調(diào)查，主要從業(yè)務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度、溝通能力三方面進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，調(diào)查了10個臨床科室醫(yī)護人員共計120人。調(diào)查結(jié)果見表4。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)：病區(qū)醫(yī)護人員對核算員的業(yè)務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度的滿意度均在95%以上，對核算員溝通能力的評價僅為79.17%。

繼續(xù)針對核算員與醫(yī)護人員溝通的每個環(huán)節(jié)進行追蹤問卷調(diào)查，查找溝通欠缺的具體原因。主要從記費前是否核實醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑未執(zhí)行是否及時告知完善、有無提醒患者費用及預(yù)交金交納情況、針對醫(yī)?；颊呤欠襁M行有關(guān)規(guī)定告知等五方面進行。

調(diào)查了10個臨床科室的醫(yī)護人員共計120人，調(diào)查結(jié)果見表5。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)：核算員與醫(yī)護人員溝通環(huán)節(jié)未全面按照醫(yī)院價格管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，存在溝通遺漏。主要體現(xiàn)在：記費前核實醫(yī)囑執(zhí)行情況以及醫(yī)囑未執(zhí)行及時告知完善兩個方面。

（3）核查核算員日常記費工作流程，分析與住院退費有關(guān)的相關(guān)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)：核算員工作流程中雖然審核了醫(yī)囑單，但對醫(yī)囑不符合的情況無反饋流程；同時在記費環(huán)節(jié)沒有按最佳記費時點記費；也沒有根據(jù)專業(yè)特點掌握容易引起住院退費的幾個關(guān)鍵點，包括是否核實患兒押金與費用情況、是否屬于特殊患者、有無轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科傾向等，工作流程有待進一步細化（見圖1）。

2.醫(yī)務(wù)人員層面。通過現(xiàn)場發(fā)放患者問卷調(diào)查得知：醫(yī)生在介紹病情以及與患兒家長的交流過程中專業(yè)術(shù)語使用過多，對疾病診療方案的宣教、解釋不到位，患兒家長對檢查、治療、用藥方案等存在不理解或異議，是造成住院退費作業(yè)的主要原因。

3.價格監(jiān)管層面。調(diào)閱并認真梳理了醫(yī)院價格管理有關(guān)規(guī)定及質(zhì)控考核細則，分析后發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院醫(yī)療價格管理制度、職責(zé)、工作流程、退費制度健全，質(zhì)控考核能按月按考核計劃及細則進行，但在工作流程執(zhí)行情況考核方面有缺失，集中在醫(yī)囑執(zhí)行后記費和記費時點控制兩方面。同時，質(zhì)控考核內(nèi)容中無對退費作業(yè)的獎懲細則、對核算員費用復(fù)核情況的考核力度不夠，這些均是造成住院退費作業(yè)的主要原因。

4.總結(jié)住院退費涉及到多層面的主要原因。綜上所述，核算員層面記費前核實醫(yī)囑執(zhí)行情況不夠、醫(yī)囑未執(zhí)行及時告知不夠、住院費用核查率未達到100%是造成住院退費作業(yè)的主要原因；醫(yī)生層面疾病宣教欠人性化及溝通不到位是造成住院退費作業(yè)的主要原因；管理層面工作流程及質(zhì)控考核內(nèi)容欠完善、考核力度不夠是造成住院退費作業(yè)的主要原因。

三、針對性制訂減少住院退費作業(yè)的對策并實施

1.采用OJT教學(xué)模式，提高核算員溝通能力及溝通技巧，降低因溝通不到位造成的住院退費作業(yè)發(fā)生率。

（1）針對核算員工作特點制定OJT溝通培訓(xùn)模板。以老帶新，以好幫差，現(xiàn)場演示，樹立標桿。

（2）針對記費前核實醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑未執(zhí)行及時告知完善方面制定了PDPC溝通流程圖，應(yīng)對可能產(chǎn)生溝通障礙的多方面的問題，保證溝通有效，準確記費。詳情見圖2。

（3）按照OJT教學(xué)模式及PDPC溝通流程對核算員進行溝通技巧專項培訓(xùn)，通過多種方式切實解決核算員與病區(qū)醫(yī)護人員的溝通、銜接問題。

（4）針對學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握情況進行閉卷考試及現(xiàn)場問答，確保核算員領(lǐng)會與醫(yī)護人員的溝通技巧、方法，保證溝通效果。

2.多管齊下，提高醫(yī)護人員人性化服務(wù)能力及醫(yī)患溝通技巧，強化醫(yī)患溝通效果，爭取患者配合度，從而提高患者就診常識及就診依從性，盡量減少因患者原因造成的各類退費。

（1）各病區(qū)專設(shè)宣傳欄，廣泛宣傳并定期更新健康教育知識，以通俗易懂、圖文并茂的形式張貼常見疾病類型及診療方案、注意事項、日常護理常規(guī)，并將《健康教育處方》、《院刊》、《溫馨婦幼》等雜志發(fā)至患兒家長手中，增加患兒家長的醫(yī)學(xué)常識及對疾病的認知。同時，醫(yī)院根據(jù)不同疾病知識定期開展健康教育大講堂，由資深專家通過多媒體等多種方式現(xiàn)場講授，并邀請患兒家長參加講座，進行交流互動，進一步提高患者就診依從性。

（2）醫(yī)院外請國內(nèi)知名專家進行《醫(yī)患溝通技巧》、《心理健康知識》、《道德經(jīng)》等專題系列培訓(xùn)，進一步改善醫(yī)患溝通模式，提高醫(yī)務(wù)人員心智模式，強化醫(yī)務(wù)人員人性化服務(wù)能力及醫(yī)患溝通技巧。

（3）采取多種方式加強各類醫(yī)療保障制度的宣傳告知工作，提示患者按醫(yī)保制度及時辦理各類手續(xù)，避免因此產(chǎn)生的住院退費作業(yè)。

3.優(yōu)化核算員工作流程，完善院級價格質(zhì)控考核內(nèi)容，進一步加大質(zhì)控考核力度，減少記費環(huán)節(jié)發(fā)生失誤的住院退費發(fā)生系數(shù)。

（1）進一步優(yōu)化核算員工作流程，確保核算員與醫(yī)生、護士溝通環(huán)節(jié)無遺漏。優(yōu)化后的流程重點強調(diào)按記費時點記費、醫(yī)囑執(zhí)行后和問題解決后記費、患者特殊情況溝通落實后記費，保證整個記費流程完整銜接無遺漏（見圖3）。

（2）修訂價格管理考核細則，完善質(zhì)控考核內(nèi)容。將核算員工作流程執(zhí)行情況、出院患者費用復(fù)核情況納入定期考核內(nèi)容。

（3）修訂價格管理考核獎懲制度，加大工作流程執(zhí)行情況、費用核查執(zhí)行情況、住院退費情況的考核力度，通過一系列獎懲措施，進一步降低住院退費作業(yè)發(fā)生率。

（4）定期、不定期現(xiàn)場督導(dǎo)核算員工作流程執(zhí)行情況，控制流程執(zhí)行中的關(guān)鍵點，并按照修訂后的價格管理考核制度定期進行質(zhì)控考核。

（5）定期現(xiàn)場督導(dǎo)核算員費用復(fù)核執(zhí)行情況，查看復(fù)核記錄及內(nèi)容詳實度，并按照修訂后的價格管理考核制度進行質(zhì)控考核。

（6）定期調(diào)閱并分析產(chǎn)生退費作業(yè)的綜合信息，分科室、分原因深入討論，按退費人次、退費金額排序分析，橫向、縱向進行比較，對退費多的科室重點分析，查找具體癥結(jié)及產(chǎn)生癥結(jié)的原因，實時監(jiān)控，及時干預(yù)。

4.其它方面。

（1）提請醫(yī)院相關(guān)部門完善HIS信息系統(tǒng)功能控制建設(shè)，在醫(yī)生工作站、藥品處方、收費管理系統(tǒng)等設(shè)置關(guān)聯(lián)信息，盡可能將工作智能化、格式化；運用計算機邏輯判斷程序?qū)ο到y(tǒng)進行邏輯控制，設(shè)置系統(tǒng)預(yù)警線，降低因工作失誤造成的退費作業(yè)發(fā)生率{2}{3}。

（2）醫(yī)院有關(guān)部門定期對醫(yī)療檢查設(shè)備進行維護保養(yǎng)，保障設(shè)備使用完好率，降低設(shè)備故障發(fā)生率，減少由此帶來的退費作業(yè)發(fā)生率。

注釋：

{1}驪琛，黃彥，王玉娟.大型公立醫(yī)院醫(yī)療退費管理的實踐與思考[J].黑龍江：中國醫(yī)院管理，2011，31（3）：76-77

{2}徐元元，田立啟，侯常敏等.醫(yī)院經(jīng)濟運行精細化管理[J].北京：企業(yè)管理出版社，2013

{3}中華人民共和國衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司.醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定講座.北京：企業(yè)管理出版社，2007：170-171

參考文獻：

[1] 胡大琴.利用結(jié)構(gòu)議程模型和信息技術(shù)優(yōu)化門診流程[J].黑龍江：中國醫(yī)院管理，2010，30（11）：34-36

（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030013）

（第一作者簡介：范曉霞，本科學(xué)歷，會計專業(yè)，管理學(xué)學(xué)士，就職于山西省兒童醫(yī)院、婦幼保健院，現(xiàn)擔(dān)任物價收費管理科科主任，是中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會衛(wèi)生服務(wù)成本與價格專業(yè)委員會委員、公共衛(wèi)生經(jīng)濟專業(yè)委員會委員。）（責(zé)編：若佳）