梅陽陽 付長龍 龐書勤 鄭麗秀 鄭春松

【摘 要】 補肝腎祛風濕法在臨床上廣泛用于骨關節(jié)炎的防治，并可有效抑制其病理進程的發(fā)生和發(fā)展，鑒于補肝腎祛風濕法治療骨關節(jié)炎的確切機制尚未完全闡明，現(xiàn)以其相關機制為切入點進行初步探討，以期從中醫(yī)辨證與治則對接、現(xiàn)代病因與治療機制對接及計算機模擬分子對接角度來闡釋其治療作用的有效性及合理性，以利于臨床推廣應用。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎；補肝腎；祛風濕；機制

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節(jié)退變?yōu)橹靼檫M行性加重的慢性疾病。目前，我國OA患者超過1億，臨床常以關節(jié)部位的疼痛、僵硬等癥狀伴隨始終，具有很高的致殘率[1]。OA的發(fā)病機制十分復雜，依然是困擾中老年人群的常見關節(jié)疾病之一?，F(xiàn)代研究認為，其主要病理特征表現(xiàn)為關節(jié)軟骨進行性退行和繼發(fā)性骨贅代償增生[2-3]。

補肝腎祛風濕法在臨床上廣泛應用于OA的防治，常用方劑有獨活寄生湯、透骨消痛膠囊、海桐皮湯、補腎壯筋湯、烏頭湯等，均具有補益肝腎、強筋壯骨作用，同時兼散寒、除濕、祛風、化瘀以止痹痛之功效，尤其對中老年人以肝腎日漸虧虛、外感風寒濕邪引起的“痿證”“痹證”療效顯著[4-6]。

鑒于補肝腎祛風濕法治療OA的確切機制尚未完全闡明，現(xiàn)就從中醫(yī)辨證與治則對接、現(xiàn)代病因與治療機制對接及計算機模擬分子對接角度闡釋其治療作用，以利于臨床推廣應用。

1 中醫(yī)辨證與治則對接

《癥因脈治》卷三云：“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結關節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹。”O(jiān)A屬中醫(yī)學“痹證”“骨痹”范疇。目前，從中醫(yī)辨證論治的角度，對其病因病機的認識基本一致，即“本虛標實”。鑒于其發(fā)病基礎是以肝腎不足為根本，據《張氏醫(yī)通·諸痛門》記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之?！闭f明本病發(fā)于內，而現(xiàn)于外。由此可見，當正氣不足以祛除外邪，風寒濕諸邪滯留關節(jié)而發(fā)病。總之，OA的病因病機主要為本虛標實、本痿標痹，其中又以肝腎虧虛為本，風寒濕外邪侵襲為標。故益肝腎、祛風濕應作為治療OA的根本法則[7-8]。

臨床常用于治療OA有5種方劑，其中獨活寄生湯由獨活、桑寄生、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎、當歸、熟地黃、杜仲、黨參、白芍、甘草15味藥組成；透骨消痛膠囊由巴戟天、川芎、杭白芍、腫節(jié)風4味藥組成；海桐皮湯由海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、當歸、川椒、紅花、川芎、防風、白芷、威靈仙、甘草12味藥組成；補腎壯筋湯由熟地黃、山茱萸、續(xù)斷、杜仲、五加皮、當歸、茯苓、白芍、青皮、牛膝10味藥組成；烏頭湯作為治療寒痹型OA的經典方劑，由制川烏、麻黃、黃芪、芍藥、甘草5味藥組成。上述5種藥方中，常見配伍藥白芍（芍藥）斂陰和營，川芎溫經通絡，甘草酸甘化陰，當歸補血行血，防風祛風濕止痹痛，茯苓健脾和胃化痰除濕及作為經典引經入膝藥之牛膝；方中君藥依次為獨活、桑寄生祛風除濕，巴戟天補腎柔肝，海桐皮舒筋活絡，熟地黃、山茱萸補肝益腎，制川烏溫陽祛濕。由此可見，上述君藥及其他輔佐成分的合理組方皆以中醫(yī)辨證法為根本，并從OA“本痿標痹”“風寒濕邪雜至合而為痹”的基本病機為切入點，在強肝腎之基、行氣活血以達扶正固本之效，再加之祛風濕、溫陽散寒使經絡通達以止痛通痹，從而為補肝腎祛風濕法在OA的對接辨證與治療提供基本理論指導。

2 現(xiàn)代病因與治療機制對接

當前，醫(yī)學界對補肝腎祛風濕法防治OA的客觀內在規(guī)律進行了多層次、多方面的研究，并取得了一定的進展[9-10]，逐漸從緩解癥狀向療效機制不斷深入；但其防治OA的確切機制尚未完全闡明?，F(xiàn)從現(xiàn)代病因學角度就其干預OA的相關機制進行初步探討，為補肝腎祛風濕法應用于OA的臨床治療提供思路。

2.1 調控軟骨細胞關鍵信號通路 通常情況下，軟骨細胞的分裂增殖和凋亡處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使關節(jié)軟骨在總體上保障細胞數量及形態(tài)和功能的穩(wěn)定。軟骨細胞增殖能力的大小深刻影響OA的預后轉歸[11]。以補肝腎為主的代表方，獨活寄生湯可通過影響P16-cyclinD1/CDK4-Rb途徑[12]；透骨消痛膠囊可通過上調CyclinD1、CDK4表達，下調P21的表達[13]；補腎壯筋湯則可通過上調增殖細胞核抗原（PCNA）的表達[14]，從而促進細胞周期G1/S期轉變以利軟骨細胞增殖。

軟骨細胞凋亡是引起OA發(fā)生發(fā)展的重要分子事件，因此，通過抑制軟骨細胞凋亡，可能是防治OA關鍵途徑之一[15]。研究發(fā)現(xiàn)，上述5組方均可參與抑制軟骨細胞的凋亡，例如，透骨消痛膠囊可下調促凋亡因子P53、Caspase-9/3的表達，上調抗凋亡因子Bcl-2的表達[16]；補腎壯筋湯可顯著降低膝OA兔模型中血清和關節(jié)液的NO濃度，抑制軟骨細胞的凋亡信號轉導功能[17]。

2.2 調控炎癥始動因素及過程 炎癥因子作為一類重要致炎介質，在介導炎癥感染和引起免疫性疾病過程中具有重要作用[18]。相關研究發(fā)現(xiàn)，補腎壯筋湯可通過降低膝OA患者血清中白細胞介素（IL）-6的含量，改善患者的臨床癥狀[19]；烏頭湯則可通過降低IL-1β和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的含量，顯著改善大鼠關節(jié)炎模型的腫脹程度[20]。另有研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯能有效降低關節(jié)液中IL-1β、TNF-α的含量，從而抑制炎癥反應，延緩OA的軟骨退變[21]。

過量氧自由基可直接損害軟骨細胞和軟骨基質，從而加速關節(jié)軟骨退變進程[22]。姚嘯生等[23]研究表明，補腎壯筋湯可通過上調兔血液中超氧化物歧化酶（SOD）含量，下調過氧化脂（LPO）含量發(fā)揮抗氧化作用。另有研究報道，烏頭湯、海桐皮湯均可影響過量氧自由基的生成，延緩軟骨退變[20，24]。

補肝腎祛風濕法通過調控炎癥始動因素及過程，不僅延緩軟骨細胞的炎性損傷，同時也可抑制滑膜炎癥及其病理性增生[25]，加快微循環(huán)，改善靜脈淤滯，降低骨內壓[26]，這對干預OA的病理進程與發(fā)展起著非常重要的作用。

3 計算機模擬分子對接

計算機模擬分子對接技術為中醫(yī)藥研究OA提供了一種新的思維模式，可彌補相關藥理學實驗的缺陷，現(xiàn)已逐漸深入到補肝腎祛風濕法干預OA的可行性及科學性的檢驗[27]。通過計算機模擬發(fā)現(xiàn)[28]，源自于獨活寄生湯和MDDR數據庫中OA靶酶抑制劑IL-1、環(huán)氧化酶（COX）-1、COX-2、TNF-α、金屬基質蛋白酶-3（MMP-3）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）的分子集存在絕大部分相同的化學空間，進而提示獨活寄生湯在治療OA上具有多靶點功效[29]。

通過計算機模擬計算發(fā)現(xiàn)，透骨消痛膠囊分子和藥物分子/類藥分子分子量 > 200、脂水分配系數 < 10、氫鍵受體數目 > 1，及氫鍵給體數目分布合理，提示其具有較好的吸收性和穿透性，可制成口服制劑應用于臨床；同時透骨消痛膠囊所含分子大多數與藥物分子/類藥分子重疊，說明透骨消痛膠囊所含分子在很大程度上含有治療OA的活性化合物[30]。

海桐皮湯分子對靶點（IL-1、TNF-α、MMP-3、iNOS、Trombin、GPⅡb/Ⅲa等）的選擇性比藥物分子/類藥分子更廣，從而提示其在治療OA上具有多效作用[31]；其次利用分子對接、生物網絡等計算機模擬方法，構建治療OA的海桐皮湯分子集配體-靶作用網絡；研究還發(fā)現(xiàn)，海桐皮湯中化合物與OA靶標的作用具有“一對多，多對一”的非線性特點[32]。

通過Cluster Ligands模塊分子聚類發(fā)現(xiàn)，補腎壯筋湯分子集中化合物共有10類，其結構具有多樣性；同時QSAR模塊進行補腎壯筋湯分子集、OA公認靶酶相關藥物/類藥分子分子集的重要描述符和化學空間比較，發(fā)現(xiàn)，補腎壯筋湯治療OA具有較好的切合作用[33]。

為深入探討補肝腎祛風濕法在分子層次治療OA的作用機制，通過計算機模擬技術從分子對接角度進行研究后發(fā)現(xiàn)，補腎柔肝藥和祛風濕藥均可與MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-7、MMP-9、TNF-α、COX-2、5-LOX發(fā)生對接作用；但祛風濕藥卻未能篩選出與iNOS、IL-1β作用的化合物，進而提示補腎柔肝藥治療OA可發(fā)揮更廣泛的作用[34]。

4 小 結

當前，OA已嚴重影響中老年患者的日常生活，其發(fā)病率和致殘率也逐年增高，故加強對OA病因病機及治療手段的機制探討將具有重要的現(xiàn)實意義。補肝腎祛風濕法作為治療OA的主要方法之一，無論在中醫(yī)辨證還是現(xiàn)代治療機制及計算機模擬分子對接水平均切合OA的病機，符合OA的治療法則。

鑒于補肝腎祛風濕法治療OA發(fā)揮特殊療效，故相關研究和科學工作仍需進一步開展，從而究其因、明其法。首先，要不斷完善與OA相關數據庫的實時更新與區(qū)域共享，在最大程度上使相關中醫(yī)藥研究成果趨于合理、力求科學。第二，計算機模擬分子對接畢竟只是虛擬對接，可提高相關研究方面的效率，減少“走彎路”的概率；但與之相關的基礎實驗和多中心、大樣本、隨機雙盲對照試驗也必須“亦步亦趨”，使研究成果得到科學驗證并實現(xiàn)客觀轉化。第三，重視從組方萃取、藥效分析、藥理作用等多角度進一步研發(fā)補肝腎祛風濕方劑中的活性有效成分，從而闡明其確切治療機制，為新藥研發(fā)及有效成分優(yōu)化組合提供支持。第四，嘗試基于中醫(yī)理論、跨專業(yè)、多層次的“內涵與外延”式研究，使補肝腎祛風濕法在多領域發(fā)揮作用。

5 參考文獻

[1] 中華中醫(yī)藥學會.骨性關節(jié)炎[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[2] Yu FR，Li XH，Cai LL，et al.Achyranthes bidentata polysaccharides induce Chondrocyte proliferation via the promotion of the G1/S cell cycle transition[J].Mol Med Rep，2013，7（3）：935-940.

[3] 付長龍，劉獻祥.中藥多糖干預骨關節(jié)炎作用機制探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（3）：36-39.

[4] 陳鴻，洪昆達.透骨消痛膠囊治療疼痛性膝骨性關節(jié)炎30例[J].福建中醫(yī)藥，2015，46（2）：21-22.

[5] 邱玲芳.海桐皮湯熏洗治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的研究進展[J].中外醫(yī)療，2015（17）：196-198.

[6] 敬平福，李盛華，宋敏，等.補腎壯骨湯治療腎陽虛型膝骨性關節(jié)炎的臨床效果[J].中藥藥理與臨床，2015，31（2）：207-208.

[7] 李西海，劉獻祥.骨關節(jié)炎的核心病機—本痿標痹[J].中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1248-1250.

[8] 李照輝，梁珪清，劉伯齡，等.骨關節(jié)炎“本痿標痹”內涵探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（7）：37-39.

[9] 葉紹仲，邵航，張俐.補腎活血法治療原發(fā)性骨關節(jié)炎的研究概況[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（6）：58-60.

[10] 潘彩彬，馮陽，劉獻祥.獨活寄生湯的內涵與外延探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（6）：39-41.

[11] Embree MC，Kilts TM，Ono M，et al.Biglycan and fibromodulin have essential roles in regulating chondrogenesis and extracellular matrix turnover in temporomandibular joint osteoarthritis[J].Am J Pathol，2010，176（2）：812-826.

[12] Wu GW，F(xiàn)an HL，Huang YP，et al.Duhuo Jisheng Decoction-containing serum promotes proliferation of interleukin-1β-induced chondrocytes through the p16-cyclin D1/CDK4-Rb pathway[J].Mol Med Rep，2014，10（5）：2525-2534.

[13] Li XH，Wu MX，Ye HZ，et al.Experimental study on the suppression of sodium nitroprussiate-induced chondrocyte apoptosis by Tougu Xiaotong Capsule-containing serum[J].Chin J Integr Med，2011，17（6）：436-443.

[14] 潘浩，胡慶豐，李雄峰，等.補腎壯筋湯對兔早期實驗性膝骨關節(jié)炎軟骨細胞凋凋亡及增殖細胞核抗原表達的影響[J].中國骨傷，2005，18（5）：278-281.

[15] 劉發(fā)元，黨傳鵬，翁霞萍，等.內質網應激調控骨關節(jié)炎軟骨細胞凋亡的機制[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（11）：55-58.

[16] 吳追樂，李西海，吳廣文，等.透骨消痛膠囊含藥血清對軟骨細胞線粒體調亡通路的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（2）：343-346.

[17] 潘浩，李雄峰，邊紅光.補腎壯筋湯對實驗性骨關節(jié)病NO和軟骨細胞凋亡的影響[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2005，11（3）：238-243.

[18] 任紅革，崔逢德.細胞因子在骨性關節(jié)炎中的表達與應用[J].中國組織工程研究，2012，16（52）：9828-9835.

[19] 李西海，梁文娜，黨傳鵬，等.補腎壯筋湯抑制炎性細胞因子表達延緩骨關節(jié)炎軟骨退變的研究[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（5）：20-25.

[20] 張雪莉，郭曉東，林庶茹.烏頭湯對弗氏完全佐劑關節(jié)炎大鼠血清腫瘤壞死因子α及一氧化氮水平的影晌[J].遼寧中醫(yī)學院學報，2005，7（6）：630.

[21] 高駿.獨活寄生湯對膝骨性關節(jié)炎患者血清腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6水平的影響[J].新中醫(yī)，2015，47（2）：106-107.

[22] 許鵬，蔡乾坤，郭雄.氧自由基對軟骨代謝的影響[J].中國矯形外科雜志，2000，7（10）：1008-1010.

[23] 姚嘯生，李洪久，宋雅梅，等.加味補腎壯筋湯對膝骨關節(jié)炎氧自由基代謝的影響[J].中醫(yī)正骨，2005，17（9）：5-6.

[24] 賴震，石仕元，費駿，等.海桐皮湯熏蒸對兔實驗性膝骨關節(jié)炎氧自由基代謝的影響[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2012，22（12）：938-940.

[25] 陳書文.99Tc-MDP聯(lián)合烏頭湯加味治療類風濕性關節(jié)炎的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2015，17（2）：161-162.

[26] 葛崢，王沛堅，彭秀峰，等.烏頭湯及其配伍對佐劑性關節(jié)炎大鼠血液流變性的影響[J].中藥藥理與臨床，2007，23（2）：7-8.

[27] 任潔，魏靜.分子對接技術在中藥研究中的應用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2014，21（1）：123-125.

[28] 鄭春松，葉蕻芝，許惠鳳，等.從化學空間角度看獨活寄生湯治療骨性關節(jié)炎的多靶點作用[J].福建中醫(yī)藥大學學報，2011，21（5）：35-37.

[29] 鄭春松，葉蕻芝，許惠鳳，等.計算機模擬預測獨活寄生湯的藥代動力學性質[J].福建中醫(yī)藥，2011，42（6）：55-56.

[30] 劉獻祥，鄭春松，葉蕻芝，等.透骨消痛膠囊防治骨性關節(jié)炎的化學空間分析[J].福建中醫(yī)學院學報，2010，20（2）：16-18.

[31] 鄭春松，葉蕻芝，劉獻祥，等.海桐皮湯治療骨性關節(jié)炎的化學空間及多靶點效應分析[J].中國臨床藥理學與治療學，2009，14（1）：67-71.

[32] 鄭春松，徐筱杰，葉蕻芝，等.基于計算機模擬探討海桐皮湯治療骨性關節(jié)炎的多向藥理學行為[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2013，8（3）：240-242.

[33] 鄭春松，葉蕻芝，李西海，等.基于計算機模擬探討補腎壯筋湯中化合物的結構多樣性和類藥性[J].福建中醫(yī)藥大學學報，2012，22（6）：22-25.

[34] 鄭春松，葉蕻芝，李西海，等.透骨消痛膠囊中補腎柔肝藥和活血祛風藥治療骨關節(jié)炎作用方式的計算機模擬比較[J].中醫(yī)正骨，2015，27（7）：6-10.

收稿日期：2015-11-15；修回日期：2016-02-19