劉照富 史鵬博 趙燦 李沛

【摘 要】 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)終末期關(guān)節(jié)疾病的有效方法之一，然而其術(shù)后感染、靜脈血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥亦應(yīng)引起人們的重視。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，就目前術(shù)后所出現(xiàn)的主要并發(fā)癥的預(yù)防、治療方法及經(jīng)驗進(jìn)行概括性總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；并發(fā)癥；防治；綜述

近年來，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）能有效根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，以及提高患者生存質(zhì)量，已經(jīng)成為膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，以及其他一些非化膿性關(guān)節(jié)病后期的有效治療措施，被廣大臨床工作者及患者接受。TKA能夠解除患者病痛，提高生活質(zhì)量；但是術(shù)后的諸多并發(fā)癥卻困擾著大家。人工膝關(guān)節(jié)假體種類繁多，按置換范圍可分為單髁型、全髁型，按固定方式可分為骨水泥型、非骨水泥型，按限制程度又分為限制型、非限制型，根據(jù)關(guān)節(jié)面是固定還是旋轉(zhuǎn)分為固定型、旋轉(zhuǎn)平臺型。筆者就目前術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、治療方法及經(jīng)驗做一綜述。

1 感 染

人工TKA后感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。若感染處理不當(dāng)，可能會對患者造成毀滅性的打擊。引起感染的原因如下：患者體內(nèi)的感染性病灶；術(shù)中因手術(shù)操作不當(dāng)，或手術(shù)室細(xì)菌污染；患者體質(zhì)因素（糖尿病、高血壓、腫瘤、關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇類消炎藥史等）；手術(shù)時間長短及是否雙膝置換、術(shù)中剝離程度等。鄒士平等[1]通過術(shù)前各種預(yù)防措施及術(shù)后的全身抗生素應(yīng)用、保留假體的關(guān)節(jié)清理術(shù)、二期假體再植術(shù)等方式用于TKA患者203例，發(fā)生感染6例。張德洪等[2]采用關(guān)節(jié)鏡治療人工TKA后感染患者30例，其與開放清創(chuàng)術(shù)相比，具有清創(chuàng)術(shù)出血量少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且感染治愈率無明顯降低的優(yōu)點。程斌等[3]采用計算機(jī)輔助設(shè)計及三維打印技術(shù)制作出個性化的抗生素骨水泥間隔器治療人工TKA后感染，能提高關(guān)節(jié)活動度，限制瘢痕形成，避免軟組織攣縮，提高了間隔期患者的生活質(zhì)量，也有利于二期翻修。

2 血 栓

下肢深靜脈血栓（deep venousthrombosis，DVT）形成是人工TKA后常見的并發(fā)癥，其形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，可繼發(fā)遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全和致命性肺栓塞、腦栓塞，是一種嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。目前，臨床對DVT預(yù)防與治療主要采用中西藥的應(yīng)用和早期護(hù)理干預(yù)。樊書新[4]給予彈力襪使用和低分子肝素預(yù)防TKA后DVT的形成，取得很好的療效。李佩佳等[5]針對利伐沙班與低分子肝素在預(yù)防人工TKA深靜脈血栓的形成進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，前者較后者更有效、更安全。李翰林等[6]運用利福平聯(lián)合左氧氟沙星或夫西地酸鈉口服配合保留假體清創(chuàng)，對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染或低毒性感染進(jìn)行治療，具有較好的臨床療效和較高的安全性。李書良等[7]采用益氣活血通絡(luò)湯防治TKA后深靜脈血栓30例，療效可靠，且價格低廉。龐靈等[8]運用氣壓治療聯(lián)合踝泵訓(xùn)練預(yù)防TKA后DVT的形成，取得顯著療效。

3 腓總神經(jīng)損傷

腓總神經(jīng)麻痹是TKA術(shù)后罕見，但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為0.3%～4.0%[9]。研究認(rèn)為，造成麻痹的原因包括：①膝關(guān)節(jié)外翻屈曲畸形；②傷口血腫壓迫；③硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉；④止血帶使用時間過長及術(shù)后加壓包扎過緊；⑤手術(shù)操作不當(dāng)引起的直接損傷；⑥后期假體松動或聚乙烯墊的磨損及移位壓迫腓總神經(jīng)；⑦周圍神經(jīng)病變病史，脊髓病史，椎板切除手術(shù)史。因此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該了解腓總神經(jīng)麻痹的具體原因，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)層次與毗鄰是防止腓總神經(jīng)麻痹的基本要求，同時應(yīng)該掌握在關(guān)節(jié)畸形、不同程度屈曲畸形時，包括腓總神經(jīng)在內(nèi)的局部解剖結(jié)構(gòu)的相應(yīng)變化；手術(shù)過程中謹(jǐn)慎規(guī)范操作，可以有效預(yù)防損傷的發(fā)生。

4 術(shù)后疼痛

慢性疼痛是TKA后常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者降低手術(shù)滿意度的重要原因。Kurtz等[10]報道，約19.8%的患者在行TKA后1年仍有持續(xù)性疼痛。計忠偉等[11]總結(jié)其原因：①關(guān)節(jié)外因素：髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)牽涉痛，腰椎病變神經(jīng)源性疼痛，其他關(guān)節(jié)外因素（神經(jīng)瘤及血管疾病、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎、脛骨髕骨疲勞骨折、假體周圍骨折、異位骨化等）。②關(guān)節(jié)內(nèi)因素：感染膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血；髕骨軟骨溶解，金屬過敏、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，假體安放位置不良及假體失敗，伸膝裝置問題，軟組織因素。③患者自身特性（年齡、性別、心理）。目前，對于慢性疼痛的預(yù)防與治療，主要是通過術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、中醫(yī)藥應(yīng)用、物理療法等方式，并取得滿意效果。王小剛等[12]應(yīng)用雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑（嗎啡+羅哌卡因+復(fù)方倍他米松注射液+腎上腺素+生理鹽水稀釋）有效緩解全膝置換術(shù)后早期疼痛。秦維龍等[13]應(yīng)用中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛方案（中藥內(nèi)服+推拿+電針）可以減少運動狀態(tài)疼痛，改善術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

5 假體周圍骨折

TKA后周圍骨折可以包括股骨、脛骨和髕骨，最常見的是股骨髁上的骨折。假體周圍骨折大多都與骨質(zhì)丟失和假體松動造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，摔傷也是引起骨折的一個重要原因。假體周圍骨折治療目標(biāo)是在患者無痛的情況下恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原本的力線結(jié)構(gòu)和活動范圍（> 90°），改善骨質(zhì)丟失要比關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)要重要。對于假體周圍骨折的治療，一般可采用保守治療（牽引、石膏或支具固定）、手術(shù)治療。以常見的股骨髁上骨折為例，保守治療主要針對骨折無移位、骨量較好以及不能耐受手術(shù)的患者，手術(shù)治療現(xiàn)階段多采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，可選擇髁鋼板、逆行交鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板及翻修手術(shù)等內(nèi)固定器械[14]。熊建等[15]采用微創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）結(jié)合植骨及早期功能鍛煉治療TKA后股骨髁上假體周圍骨折，取得了較好的臨床效果。李付彬等[16]采用鎖定加壓接骨板（LCP）治療TKA后股骨假體周圍Kim分型中的ⅠB型骨折，初步臨床效果較為滿意。因此，在處理此類并發(fā)癥的時候，要認(rèn)真分析骨折的具體情況，秉承治療原則及目的，合理選用治療方法，能夠有效解決甚至避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

6 關(guān)節(jié)僵硬

關(guān)節(jié)僵硬是TKA后發(fā)生率相對較低的并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為日常生活中膝關(guān)節(jié)活動功能受限，尤其表現(xiàn)在上下樓梯、坐下及起立困難。李為[17]認(rèn)為，實現(xiàn)人工TKA后的最大屈曲度與患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、手術(shù)技術(shù)、特殊的假體設(shè)計，以及患者術(shù)后積極的鍛煉等因素有重要關(guān)系。術(shù)前屈曲活動越好，術(shù)后越容易丟失屈曲度；反而是術(shù)前屈曲度較差的患者，術(shù)后能增加屈曲度。李梁等[18]采用髕外側(cè)小切口輔助麻醉下手法松解治療初次TKA后早期發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬，能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能。潘駿等[19]根據(jù)引起僵硬的原因分別采用麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下松解、切開松解和關(guān)節(jié)翻修等方法處理，效果滿意。

7 小結(jié)與展望

目前，人工TKA在臨床上應(yīng)用十分廣泛，其術(shù)后并發(fā)癥的處理對于關(guān)節(jié)外科醫(yī)生也極具挑戰(zhàn)性。雖然隨著成功率的提高、診療技術(shù)水平不斷上升、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)不斷嫻熟，在并發(fā)癥的診療方面積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，但此類手術(shù)仍存在著高風(fēng)險且近遠(yuǎn)期并發(fā)癥多見。因此，要求廣大臨床醫(yī)師在提高自身專業(yè)技術(shù)水平的同時，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，積極防治術(shù)后并發(fā)癥，以達(dá)到更好的臨床治療效果，為更多的患者解除病痛。

8 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2015-12-01；修回日期：2016-02-29