鄧瑞　方延青　歐熊　劉楊文易　王冰　程曉婷　陳兵復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

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切除鼓膜張肌肌腱的鼓室成形術(shù)遠(yuǎn)期臨床療效分析

鄧瑞方延青歐熊劉楊文易王冰程曉婷陳兵
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

【摘要】目的探討在開放式鼓室成形伴Ⅰ期聽骨鏈重建術(shù)中切除鼓膜張肌肌腱的遠(yuǎn)期聽力影響。方法回顧性分析2010年1月至2014年6月行開放式鼓室成形伴I期聽骨鏈重建術(shù)病例，從中篩選具有完整長期隨訪資料者76例，根據(jù)術(shù)中是否切除鼓膜張肌肌腱將其分為剪肌腱組（36例）和保留肌腱組（40例），隨訪12至36個(gè)月，分別比較兩組手術(shù)前后0．5、1、2、4 kHz純音平均氣導(dǎo)聽閾（AC）、平均氣骨導(dǎo)差（ABG）的變化及術(shù)后聽力重建成功率的情況。結(jié)果剪肌腱組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差為35.9±13.6dB和13.5±5.9dB，而保留肌腱組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差分別為34.7±13.0dB和14.8±4.8dB，無明顯差異（P值均＞0.05）。兩組聽力重建的成功率分別為88.9%和90.0%。兩組在聽力改善、氣骨導(dǎo)差閉合及聽力重建成功率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。結(jié)論本研究未發(fā)現(xiàn)在開放式鼓室成形伴I期聽骨鏈重建術(shù)中切除鼓膜張肌肌腱對(duì)術(shù)后聽力恢復(fù)產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響。

【關(guān)鍵詞】鼓膜張肌肌腱；鼓室成形術(shù)；遠(yuǎn)期；傳導(dǎo)性聽力損失

在鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎的手術(shù)過程中，徹底清除病變有利于術(shù)后聽力的恢復(fù)和降低疾病的復(fù)發(fā)率。因此往往在術(shù)中切除錘骨頭和砧骨以清理位置較深的膽脂瘤和肉芽，而僅僅保留錘骨柄來維持鼓膜形態(tài)。而處于同一位置的鼓膜張肌肌腱也經(jīng)常會(huì)影響手術(shù)視野和隱藏病變組織，但在鼓室成形術(shù)中是否需要切除鼓膜張肌肌腱仍具有爭議［1，2］。因此我們回顧性分析了開放式鼓室成形伴Ⅰ期聽骨鏈重建術(shù)的長期隨訪病例，以探討切除鼓膜張肌肌腱對(duì)慢性中耳炎患者中的術(shù)后聽力重建效果的遠(yuǎn)期影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2010年1月至2014年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院完成開放式鼓室成形伴I期聽骨鏈重建術(shù)病例，并按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除：1）二次中耳手術(shù)，2）粘連性中耳炎，3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓膜張肌肌腱或錘骨柄缺失。從中篩選出隨訪時(shí)間一年以上的患者76例。其中男性28例，女性48例，年齡9～68歲，平均（40.2±12.1）歲；病程2～40年。所有患者術(shù)前均經(jīng)過純音測(cè)聽證實(shí)有傳導(dǎo)性聽力損失，及顳骨HRCT和耳內(nèi)鏡檢查證實(shí)為慢性中耳炎。其中有36例伴有膽脂瘤，40例不伴有膽脂瘤。全部病例術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為16個(gè)月。根據(jù)術(shù)中是否切除鼓膜張肌肌腱將患者分為兩組，其中剪肌腱組36例，保留肌腱組40例。

2　手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)均由同一富有耳科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。麻醉方式采用全麻氣管插管。手術(shù)過程：患者仰臥位，患耳朝上，常規(guī)消毒后鋪置手術(shù)巾?；紓?cè)耳后作弧形切口，肌骨膜瓣向后翻起，乳突輪廓化。開放鼓竇、上鼓室，磨低骨性外耳道后壁及面神經(jīng)嵴，清理鼓室內(nèi)病變組織，探查并去除病變聽小骨。根據(jù)聽骨鏈的病變和去除情況選擇部分聽小骨（PORT）或全聽小骨（TORP）的重建，若聽小骨結(jié)構(gòu)完整及活動(dòng)受限不嚴(yán)重，則保留聽小骨，僅對(duì)其周圍的粘連增生組織進(jìn)行清理。自體顳肌筋膜內(nèi)植法修復(fù)鼓膜，去除耳甲腔軟骨行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大外耳道口。聽骨贗復(fù)物與鼓膜間墊以小片軟骨片，軟骨片來源于耳甲腔成形術(shù)時(shí)切除的軟骨，其厚度約0.2mm。鼓室內(nèi)填放小塊膠原蛋白海綿防止鼓膜內(nèi)陷，并保持聽骨贗復(fù)物的穩(wěn)定性。骨粉和筋膜縮窄乳突術(shù)腔，外耳道填塞抗生素油紗條。縫合切口，耳部加壓包扎。

3　臨床療效評(píng)定指標(biāo)

根據(jù)國際上關(guān)于傳導(dǎo)性耳聾聽力評(píng)估的指南［3］，利用純音測(cè)聽對(duì)患者手術(shù)前后的聽力情況進(jìn)行評(píng)估。統(tǒng)計(jì)并分析0.5、1、2、4 kHz四個(gè)頻率的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾，并測(cè)量手術(shù)前后的氣骨導(dǎo)差值（氣導(dǎo)聽力閾值減去骨導(dǎo)聽力閾值）。

4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5　結(jié)果

5.1術(shù)前基本情況

所有患者的術(shù)前基本臨床情況見表1。兩組患者在性別組成、年齡、疾病類型（Fisher精確檢驗(yàn)）及隨訪時(shí)間等方面均無明顯差異。其中剪肌腱組有22例患者進(jìn)行了部分聽小骨鏈重建術(shù)，8例患者進(jìn)行全聽小骨重建術(shù)，6例患者保留了自身聽小骨；保留肌腱組有29例患者進(jìn)行了部分聽小骨鏈重建術(shù)，5例患者進(jìn)行全聽小骨重建術(shù)，6例患者保留了自身聽小骨（卡方檢驗(yàn)，χ2=1.447，P=0.4852）。剪肌腱組術(shù)前的平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差分別為54.1±15.7dB HL 和25.5±8.0dB HL，保留肌腱組術(shù)前的平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差分別為52.8±15.8dB HL和24.9±7.7dB HL（以下簡稱為dB）。經(jīng)檢驗(yàn)術(shù)前兩組在平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1　術(shù)前基本臨床情況Table 1 Baseline Characteristics of the Patients According to Intervention or Control

5.2術(shù)后聽力結(jié)果

兩組患者手術(shù)前后主要聽力結(jié)果見表2。兩組患者術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差較術(shù)前均有明顯改善（*P＜0.01）。剪肌腱組（36例）術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差分別為35.9±13.6dB和13.5±5.9dB，而保留肌腱組（40例）術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差分別為34.7±13.0dB和14.8±4.8dB，兩組在術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差上無明顯差異（P＞0.05）。同樣兩組在術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾改善（18.2dB與18.1dB）和氣骨導(dǎo)差閉合（12.0dB與10.1dB）上也無明顯差異（P＞0.05）。

對(duì)兩組在各個(gè)頻率上的氣骨導(dǎo)差情況進(jìn)行分析（表3），發(fā)現(xiàn)兩組患者都是在2kH的術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差值最小，而在0.5kH的氣骨導(dǎo)差值最大。在任一頻率上，兩組間術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差均無明顯差異（P值均＞0.05）。

通常研究者將術(shù)后氣骨導(dǎo)差≤20dB視為聽骨鏈重建成功［3，4］。因此對(duì)術(shù)后氣骨導(dǎo)差在不同數(shù)值段上的分布情況（表4）進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，剪肌腱組中有32例患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差不大于20dB，成功率為88.9%，而保留肌腱組中有36例患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差不大于20dB，成功率為90.0%，兩組聽力重建成功率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.0248，P= 0.8748）。

5.3影響因素分析

有較多的因素可能會(huì)影響中耳手術(shù)聽力重建的效果，以往的研究［5，6］中關(guān)注較多的是聽力重建的類型和是否伴有膽脂瘤。對(duì)所有患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如表5和表6，三種聽骨重建類型患者的術(shù)后氣導(dǎo)聽閾改善和氣骨導(dǎo)差閉合均無明顯差異（方差分析）。是否伴有膽脂瘤也不會(huì)對(duì)這兩項(xiàng)聽力結(jié)果產(chǎn)生影響（t檢驗(yàn)）。

5.4術(shù)后一般恢復(fù)情況

所有患者在隨訪時(shí)間內(nèi)均未出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾和聽骨贗復(fù)物排異的情況，僅有三例患者耳內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)松弛部膽脂瘤復(fù)發(fā)、鼓膜內(nèi)陷粘連或鼓膜緊張部穿孔，而其余患者術(shù)后一年鼓膜形態(tài)良好（如圖1和圖2）。

表2　術(shù)后聽力結(jié)果Table 2 Hearing results

表3　術(shù)后各頻率的氣骨導(dǎo)差分析Table 3 Summary analysis of air-bone gaps 1

表4　氣骨導(dǎo)差分布情況Table 4 Summary analysis of air-bone gaps 2

圖1.剪肌腱患者鼓膜（術(shù)后一年），▲所示白色片狀物為軟骨片F(xiàn)ig.1 tympanic membrane of patient without TTM tensor one year after surgery.▲cartilage

圖2.保留肌腱患者鼓膜（術(shù)后一年），▲所示白色片狀物為軟骨片F(xiàn)ig.2 tympanic membrane of patient wit TTM tensor one year after surgery.▲cartilage

6　討論

鼓膜張肌起于咽鼓管軟骨部，經(jīng)鼓膜張肌半管到中耳腔，延續(xù)為肌腱，繞匙突附著于錘骨頸。鼓膜張肌肌腱是一種非線性應(yīng)力應(yīng)變的粘彈性組織，對(duì)聲電刺激具有較長潛伏期和易疲勞性［7，8］。由于鼓膜張肌肌腱的主要功能是維持鼓膜的張力，因此一直以來被視為鼓膜完成對(duì)聲音有效傳遞的重要一環(huán)［2，9］。但也有研究表明僅有少數(shù)人的鼓膜張肌會(huì)對(duì)聲刺激產(chǎn)生反應(yīng)，且反應(yīng)導(dǎo)致的鼓膜運(yùn)動(dòng)相當(dāng)有限［10］。

鼓膜張肌肌腱在聲音傳導(dǎo)過程中所起的作用仍存在較大的爭議。部分研究表明切除鼓膜張肌肌腱對(duì)聲音傳導(dǎo)的影響可以忽略不計(jì)，甚至在個(gè)別頻率還會(huì)有聽力提高的情況出現(xiàn)［2，11，12］。但學(xué)者Bauer M對(duì)一例中耳術(shù)中切除的鼓膜張肌肌腱進(jìn)行重建后，患者氣骨導(dǎo)差得到明顯提高［13］。我們的前期研究［14］也未發(fā)現(xiàn)開放式鼓室成型術(shù)中切除鼓膜張肌肌腱在術(shù)后短期時(shí)間內(nèi)（6個(gè)月左右）對(duì)術(shù)后聽力恢復(fù)產(chǎn)生影響。為了探討切除鼓膜張肌肌腱對(duì)慢性中耳炎患者中的術(shù)后聽力重建效果的遠(yuǎn)期影響，研究者進(jìn)一步對(duì)完成長期隨訪的病例進(jìn)行了回顧性研究。在研究中發(fā)現(xiàn)，剪肌腱組和保留肌腱組在術(shù)后氣導(dǎo)聽閾改善和氣骨導(dǎo)差閉合上均無明顯的差異，且兩組聽力重建的成功率也十分接近，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，本研究未發(fā)現(xiàn)開放式鼓室成型術(shù)中切除鼓膜張肌肌腱對(duì)聽力產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響。而且隨著術(shù)后時(shí)間的延長，手術(shù)恢復(fù)效果趨于穩(wěn)定，研究中遠(yuǎn)期隨訪患者的聽力改善情況和聽力重建成功率均要優(yōu)于以往研究［14］中短期隨訪患者。

根據(jù)以往研究，推測(cè)切除鼓膜張肌肌腱不影響術(shù)后聽力的可能原因有：1.鼓膜張肌在聲音反應(yīng)和傳導(dǎo)過程中并沒有發(fā)揮有效作用；2.切除鼓膜張肌肌腱后錘骨柄會(huì)與匙突粘連形成假性連接；3.切除鼓膜張肌肌腱后人工聽骨連接錘骨和鐙骨的角度會(huì)更好［2，13，15］。在研究中也發(fā)現(xiàn)，切除鼓膜張肌肌腱會(huì)使聽骨贗復(fù)物的放置空間更大，從而縮短了聽骨鏈重建的時(shí)間和增加了重建聽骨的活動(dòng)度。隨著鼓膜張肌肌腱的切除，手術(shù)視野會(huì)明顯擴(kuò)大，也更有利于病灶的徹底清除。

開放式鼓室成形術(shù)術(shù)后的聽力恢復(fù)效果受到較多可能因素的影響，如：中耳黏膜的狀態(tài)、鼓膜穿孔的大小、聽骨鏈重建的類型、錘骨的完整性、是否伴有膽脂瘤及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等［16-18］。因此為了減少以上可能因素對(duì)研究結(jié)果的干擾，在篩選臨床資料時(shí)，將錘骨柄缺失和中耳黏膜粘連的患者予以排除，并且所有患者的手術(shù)均由同一富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。根據(jù)患者伴或不伴膽脂瘤和聽骨鏈重建類型，對(duì)聽力結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)上述兩個(gè)因素對(duì)術(shù)后聽力效果均無影響，這與以往研究結(jié)果基本一致［5，19］。

因此，本研究未發(fā)現(xiàn)開放式鼓室成形伴I期聽骨鏈重建術(shù)中切除鼓膜張肌肌腱會(huì)對(duì)術(shù)后聽力恢復(fù)產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響。由于中耳炎病情的發(fā)展，病灶有可能會(huì)侵蝕或包裹鼓膜張肌肌腱，術(shù)中是否需要切除鼓膜張肌肌腱，本次研究的結(jié)果提供了一定的參考依據(jù)。但對(duì)于其他中耳手術(shù)，鼓膜張肌肌腱的完整性是否會(huì)影響手術(shù)療效，需要更多的研究去評(píng)估。

表5　不同聽骨重建類型對(duì)聽力的影響Table 5 Hearing Gain and ABG Closure Results According to type of ossiculoplasty

表6　中耳炎類型對(duì)聽力的影響Table 6 Hearing Gain and ABG Closure Results According Presence of Cholesteatoma

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·耳力學(xué)專輯·

Long term outcomes of tympanoplasty with sectioning of tensor tympani tendon

DENG Rui，F(xiàn)ANG Yanqing，LIU Yang，WEN Yi，WANG Bing，CHENG Xiaoting，CHEN bing
Eye，Ear，Nose & Throat Hospital，F(xiàn)udan University Corresponding author：CHEN BingEmail：bchen66@163.com

【Astract】Objectives To evaluate acoustic effect after canal wall-down tympanoplasty with section of the tensor tympani muscle（TTM）tendon in patients with chronic otitis media on long-term follow-up.Materials and Methods From January 2010 to june 2014，76 patients underwent canal wall-down tympanoplasty with ossicular chain reconstruction in a 1-stage surgery.For this study，the patients were assigned into two groups.In group 1（36 patients），the TTM tensor would be removed during the surgery while it would be retained in group 2（40 patients）.Pre- and postoperative air and bone conduction（AC，BC）thresholds at 0.5，1，2，and 4 kHz were reported and the air-bone gaps were measured.Results Mean postoperative AC and air-bone gap was 35.9±13.6dB and 13.5±5.9dB in Group 1 .While Mean postoperative AC and air-bone gap was 34.7±13.0dB and 14.8±4.8dB in Group 2.Both were not statistically different（P＞0.05）.88.9%of patients in Group 1 and 90.0%of patients in Group 2 attained a postoperative air-bone gap of 20 dB or less，not statistically different（P＞0.05）.Conclusion Section of the tensor tympani muscle tendon in canal wall-down tympanoplasty with ossiculoplasty had no statistically significant influence on sound transmission long-term follow-up and can be a safe maneuver in middle-ear surgery.

【Keywords】tensor tympani muscle tendon；tympanoplasty；long-term follow-up；conductive HL

【中圖分類號(hào)】R764.29

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-2922（2016）03-344-5

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.006

作者簡介：鄧瑞，博士，住院醫(yī)師，研究方向：聽覺醫(yī)學(xué)

通訊作者：陳兵，Email：bchen66@163.com

收稿日期：（2016-04-25）