丁鋒　王然然　劉艷　李波蓬　蔡潔　楊莎莎武漢市漢口醫(yī)院耳鼻喉科（武漢4300）武漢市第十一醫(yī)院（武漢43005）

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MEBO棉片貼補治療外傷性鼓膜大穿孔的臨床分析

丁鋒1王然然2劉艷1李波蓬1蔡潔1楊莎莎1
1武漢市漢口醫(yī)院耳鼻喉科（武漢430012）2武漢市第十一醫(yī)院（武漢430015）

【摘要】目的觀察美寶濕潤燒傷膏（Moist Exposed Burn Ointment，MEBO）棉片貼補法治療外傷性鼓膜大穿孔的臨床療效。方法將2008-01～2015-06期間就診的113例外傷性鼓膜大穿孔患者經(jīng)知情同意后按照前瞻、隨機的原則分為3組：濕潤燒傷膏棉片貼補組（A組，42例）、單純棉片貼補組（B組，38例）、干燥自愈法組（C組，33例）。A、B組在耳內(nèi)鏡下分別行濕潤燒傷膏棉片貼補和單純棉片貼補治療，每3～5d取出棉片觀察；C組每3～5d觀察，分別記錄穿孔愈合情況、有無感染及愈合時間。結(jié)果A、B、C組分別愈合39例（92.9%）、17例（44.7%）、10例（30.3%），平均愈合時間分別為（11.8±2.8）d、（20.5±2.1）d、（28.7±6.2）d。A組愈合率明顯高于B、C組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；B組愈合率高于C組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患者的平均愈合時間有顯著差異（P＜0.01）。3組中無明顯誘因分別出現(xiàn)感染3例（7.1%）、10例（26.3%）、9例（27.3%），A組感染率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組和C組的感染率接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪期間，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論濕潤燒傷膏棉片貼補治療外傷性鼓膜大穿孔能夠提高穿孔愈合率，縮短愈合時間，降低感染率，無嚴重并發(fā)癥，可使多數(shù)患者避免了手術(shù)治療，降低了醫(yī)藥費用。

【關(guān)鍵詞】外傷性鼓膜穿孔；濕潤燒傷膏；耳內(nèi)鏡

外傷性鼓膜穿孔是耳鼻喉科門診常見的外傷性疾病，主要表現(xiàn)為耳悶、耳痛、聽力下降等，僅部分穿孔可自愈，如不能自愈易繼發(fā)感染形成慢性中耳炎，導致聽力下降，因此需及時治療。一般認為大多數(shù)穿孔3～4周內(nèi)可自愈，不能愈合的穿孔可行手術(shù)修補［1］，因大穿孔自愈率較低［2］，本研究采取美寶濕潤燒傷膏（Moist Exposed Burn Ointment，MEBO）棉片貼補治療外傷性鼓膜大穿孔，通過對比觀察，探討通過早期非手術(shù)方法積極干預治療外傷性鼓膜大穿孔的必要性。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取于2008-01～2015-06在我科就診的患者113例，男61例，女52例，年齡16-58歲，平均（30.9± 11.7）歲，均為單耳穿孔，左耳72例，右耳41例。納入標準：①年齡≥14歲；②有明確的耳外傷史，有耳痛、耳悶、聽力減退等不適感；③耳內(nèi)鏡檢查見鼓膜穿孔，符合外傷性鼓膜穿孔的診斷標準［1］，穿孔大于2個象限或最大直徑＞5mm的大穿孔［3］；④未經(jīng)局部滴藥等治療；⑤就診時無感染；⑥傷后7d內(nèi)就診。剔除標準：①主要臟器有嚴重慢性疾病者；②上呼吸道疾病未治愈者；③鼓膜炎性穿孔；④伴有聽骨鏈損傷者；⑤對芝麻過敏者；⑥不能配合治療及隨訪者。

113例患者按外傷性鼓膜穿孔患者就診順序隨機分為濕潤燒傷膏棉片貼補組（A組，42例）、單純棉片貼補組（B組，38例）、干燥法組（C組，33例）。所有入組患者均知情同意。患者首診時均行純音聽閾檢查，氣導聽閾28-50dB HL，氣骨導差值＞10-15dB HL，聲導抗測試均示無咽鼓管功能障礙。A組和B組患者均行顳骨薄層CT掃描未見聽骨鏈斷裂或內(nèi)耳損傷，C組中9例行顳骨CT掃描未見聽骨鏈斷裂或內(nèi)耳損傷。3組患者在性別、年齡、就診時間等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

A組，在耳內(nèi)鏡下常規(guī)消毒外耳道，嚴格無菌操作下將無菌棉片修剪成厚薄均勻、大小合適的圓形，取少量美寶濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20000004）將棉片浸透，在耳內(nèi)鏡下用中耳鉗將棉片置于鼓膜表面穿孔處并調(diào)整棉片于合適位置，棉片外緣以覆蓋穿孔邊緣2mm左右為宜。B組，棉片在貼補前不添加任何藥物，其余操作同A組。每天觀察A、B組棉片有無感染，于貼補后3～5天取出棉片觀察愈合情況，如耳內(nèi)鏡下見穿孔處上皮層完全愈合，無感染，鼓膜形態(tài)正常，則記為愈合；如未完全愈合則再次行貼補治療，若連續(xù)兩次貼補前后穿孔處無明顯變化，則記為未愈合。C組，清理外耳道內(nèi)異物及血痂，干燥自愈法，每3～5天觀察鼓膜愈合情況及有無感染發(fā)生，隨訪3個月，愈合的標準同A、B組。在治療過程中，3組均預防感染，外耳道口放置無菌干棉球，要求保持外耳道清潔干燥，預防感冒，禁止劇烈活動，避免外耳道進水、用力擤鼻、鼓氣等。如出現(xiàn)感染則及時取出棉片，控制感染后繼續(xù)貼補治療。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，組間愈合率及感染率比較采用χ2檢驗，結(jié)果以百分數(shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；組間平均愈合時間采用單因素方差分析及多個樣本的多重比較，結(jié)果以±s表示，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

A組42例患者中36例（85.7%）于貼補后即感聽力好轉(zhuǎn)，耳鳴明顯緩解，無吹風或漏氣感。將自貼補治療到完全愈合的時間記為愈合時間，3組愈合情況見表1。愈合處鼓膜較周圍略薄，無瘢痕，活動度正常，耳鳴明顯緩解或消失，患者自覺聽力較受傷前無明顯變化。隨訪6個月～3年，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無鼓膜硬化或膽脂瘤病例。

2.1三組間愈合率的比較

A組愈合率92.9%明顯高于B、C組（分別為44.7%、30.3%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.00，P＜0.01；χ2=31.93，P＜0.01）；B組愈合率（44.7%）高于C組（30.3%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.56，P＞0.05）。

表1　三組患者愈合情況比較Table 1 Comparison of closure rate and closure time between groups

2.2三組間平均愈合時間的比較

3組患者的平均愈合時間有顯著差異（F= 114.16，P＜0.01），A組平均愈合時間（11.8±2.8d）較B、C組明顯縮短（分別為20.5±2.1d、28.7±6.2d），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），B組平均愈合時間較C組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3三組間感染情況的比較

在治療過程中，A組6例感染者（2例因外耳道進水，1例因感冒，3例無明顯誘因），有3例分別于12、15d、18d愈合，3例未愈合。B組13例感染者（3例因外耳道進水，10例無明顯誘因），經(jīng)控制感染后均未愈合。C組11例感染者（2例因外耳道進水，9例無明顯誘因），均未愈合。3組在無明顯誘因的情況下，分別出現(xiàn)感染3例（7.1%）、10例（26.3%）、9例（27.3%），結(jié)果表明，在無誘因的情況下，A組感染率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.39，P＜0.05；χ2=5.57，P＜0.05）；B組和C組的感染率接近，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.01，P＞0.05）。

3　討論

鼓膜菲薄，在受到外界空氣壓力急劇改變（如掌擊、爆炸等）、異物戳傷、顱底骨折等因素作用時易發(fā)生外傷性穿孔，一般認為大多數(shù)穿孔3～4周內(nèi)可自愈，不能愈合的穿孔可行手術(shù)修補［1］。一些學者認為未愈合的鼓膜穿孔易發(fā)生感染形成慢性中耳炎，建議對大穿孔患者及時行鼓膜成形術(shù)［4-5］。也有學者認為外傷性穿孔的手術(shù)修補成功率較慢性中耳炎低［3］，且需全麻手術(shù)，可能發(fā)生外耳道狹窄、鼓索神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此，較理想的治療方法應該是安全、簡單、便宜，且不會發(fā)生嚴重并發(fā)癥［2］。

一般認為大多數(shù)穿孔可于3～4周內(nèi)自愈［1］。Sa?yin等［6］觀察97例待自愈患者半年后總自愈率為85.6%，其中小、中、大穿孔分別為58例、35例、4例，分別愈合55例（94.8%）、27例（77.1%）、1例（25.0%）。LOU等［7］觀察504例小穿孔（456例）和大穿孔（48例）3個月～1年，小穿孔自愈421例（92%），大穿孔自愈48例（54%），總自愈率為89.0%。辛文君等［8］觀察98例待自愈患者（小穿孔35例，中穿孔33例，大穿孔30例）2個月，小穿孔、中穿孔、大穿孔的自愈率分別為94.3%、54.5%、16.7%，總自愈率為57.1%。因此，自愈率較高的是小穿孔和中穿孔，大穿孔自愈率低，僅為11%～56%［2，9-10］。本研究中，大穿孔的自愈率為30.3%，明顯低于A組濕潤燒傷膏棉片貼補的愈合率92.9%（P＜0.01），雖然B組單純棉片貼補的愈合率（44.7%）稍高于C組（30.3%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明棉片雖有一定的“支架”作用，但濕潤燒傷膏是提高穿孔愈合的主要因素。A組的愈合率與文獻報道的鼓膜修補手術(shù)的成功率88%～97%接近［8］。

自Toynbee于1857年開始用橡皮圓墊貼補治療以來，貼補的介質(zhì)材料越來越多樣化，主要有明膠海綿、雞蛋內(nèi)膜等，用于促進創(chuàng)面愈合的藥物主要有肝素、堿性成纖維細胞生長因子（BFGF）、表皮生長因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-α（TGF-α）、金因肽等［11-12］。濕潤燒傷膏主要成分是黃連、黃柏、黃芩、地龍等，具有清熱解毒、止痛、生肌的作用。LOU等研究證實，濕穿孔有利于穿孔的愈合［7］，濕潤燒傷膏為油性膏劑，不但可使棉片貼附于鼓膜表面不易發(fā)生移位或脫落，而且可以為創(chuàng)面提供生理性的濕潤環(huán)境，相對于B、C組的干燥環(huán)境來說，更有利于穿孔的愈合。穿孔邊緣的血供也是影響穿孔愈合的重要因素［8］，濕潤燒傷膏可使創(chuàng)面閉塞的微循環(huán)恢復血流，重新建立微循環(huán)，提供必須的營養(yǎng)物質(zhì)，調(diào)動休眠的組織細胞分裂增殖，促進上皮細胞再生，重新建立向心移動生長，逐漸修復創(chuàng)面而使穿孔愈合［13］。

A組濕潤燒傷膏棉片貼補組的平均愈合時間為11.8±2.8d，較B組（20.5±2.1d）、C組（28.7±6.2d）明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），B組較C組也明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明棉片的“支架”作用有利于新生鼓膜沿一定的方向有序移行，濕潤燒傷膏的營養(yǎng)作用及濕潤環(huán)境進一步加速了穿孔的愈合［7］。因此，濕潤燒傷膏棉片貼補治療外傷性鼓膜大穿孔，能夠提高愈合率，縮短愈合時間。

感染是影響穿孔鼓膜愈合的重要因素。有學者認為過度干預治療可增加感染機會，也有學者研究證實只要有效預防感染，保守治療與貼補治療對中耳感染率的影響無明顯差異［14］。在除外外耳道進水、感冒等外在因素的影響后，B組單純用棉片貼補與C組干燥法的感染率相近，分別為26.3%、27.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步證實，在無菌操作下進行貼補干預治療不會增加感染率。A組中3例未愈合均與感染有關(guān)，但有2例在抗感染治療后再次貼補后愈合；B、C組中的感染者均未愈合。說明并非所有出現(xiàn)感染的穿孔都不能愈合，也應積極干預治療，但應及時發(fā)現(xiàn)感染并控制感染，長時間的感染會導致創(chuàng)面血管閉塞而影響愈合［13，15］。在無誘因的情況下，A組感染率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步證實濕潤燒傷膏可增強局部免疫力，降低致病菌的外毒素作用，其主動引流作用有利于凈化創(chuàng)面的微環(huán)境和組織細胞的再生［13，15］。這也是影響愈合率和感染率的重要因素。

曾有學者認為穿孔緣外翻或內(nèi)卷的鼓膜瓣是影響穿孔愈合的因素，早期修復穿孔緣鼓膜瓣可提高愈合率，縮短穿孔愈合時間［9］。近年來也有學者研究證實沒有必要修復穿孔緣鼓膜瓣［16］。A、B組治療中均未修復穿孔緣鼓膜瓣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不影響穿孔愈合率［17］。

穿孔的鼓膜貼補后，患者自覺舒適度提高，A組36例（85.7%）于貼補后即感聽力好轉(zhuǎn)，耳悶、耳響緩解，且能使中耳盡快恢復生理功能，穩(wěn)定鼓室內(nèi)環(huán)境，貼膜的機械支架作用可避免上皮錯位移行［8］。

綜上所述，濕潤燒傷膏棉片貼補治療外傷性鼓膜大穿孔的愈合率與鼓膜修補手術(shù)的成功率接近，可彌補鼓膜修補手術(shù)的不足［8，18］，如：對手術(shù)設備及技術(shù)水平要求高，需取自體組織做修補材料，修補后的鼓膜與正常鼓膜有一定的差異，手術(shù)醫(yī)藥費用高，患者恐懼手術(shù)等。采用濕潤燒傷膏棉片貼補治療外傷性鼓膜大穿孔可提高愈合率，縮短愈合時間，降低感染率。辛文君等［8］觀察發(fā)現(xiàn)，貼補治療對提高小穿孔的愈合率無統(tǒng)計學意義，對提高大穿孔和中穿孔的愈合率有統(tǒng)計學意義，但對縮短小、中、大穿孔的愈合時間均有統(tǒng)計學意義。對于需行貼補治療的患者鼓膜穿孔大小的選擇標準，仍需進一步研究，以免過度醫(yī)療。若貼補治療后未愈合的患者可再行鼓膜修補手術(shù)，降低了鼓膜修補手術(shù)率，從而減輕患者的創(chuàng)傷和痛苦，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用。在耳內(nèi)鏡下操作，視野清晰，避免了增加創(chuàng)傷，該方法操作簡單、療效好、經(jīng)濟安全，無嚴重并發(fā)癥，對于外傷性鼓膜大穿孔的修復，是一種理想有效的治療方法。

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·臨床研究·

Moist Exposed Burn Ointment cotton patch in endoscopic treatment of large traumatic tympanic membrane perforation

DING Feng1，WANG Ranran2，LIU Yan1，LI Bopeng1，CAI Jie1，YANG Shasha1
1 Department of Otolaryngology，Hankou Hospital，Wuhan 430012，Hubei Province，China 2 No.11 Hospital of Wuhan，Wuhan 430015，Hubei Province，China Corresponding author：LIU Yan Email：98093693@163.com

【Abstract】Objective To report treatment outcomes of Moist Exposed Burn Ointment（MEBO）cotton patch for large traumatic tympanic membrane perforation.Methods A total of 113 ears with large traumatic tympanic membrane perforation seen from January 2008 to June 2015 were randomly selected to receive MEBO cotton patch treatment under an endoscope（group A，n=42），treatment with cotton patches under an endoscope（group B，n=38）or simply follow up（group C，n= 33）.All the patients were followed up every 3 to 5 days.The rate of closure，time to closure and rate of infection were compared between groups.Results The rate of tympanic membrane closure was 92.9%（39/42），44.7%（17/38）and 30.3%（10/ 33）in Groups A，B and C，respectively，with the rate in Group A being higher than those in Groups B and C（P＜0.01）.The rate of closure in Group B was higher than that in Group C（P＞0.05）.The time to tympanic membrane closure in Groups A，B and C was 11.8±2.8 days，20.5±2.1 days and 28.7±6.2 days，respectively（P＜0.01）.The number of infection of unclear causes in Groups A，B and C was 3（7.1%），10（26.3%）and 9（27.3%），respectively，with the rate of infection in Group A being lower than those in Groups B and C（P＜0.05）and no significant difference between Groups B and C（P＞0.05）.For the follow up period of 6 months to 3 years，there were no complications.Conclusion The Moist Exposed Burn Ointment cotton patch can effectively promote closure，shorten time to closure and reduce infection when used in treating large traumatic tympanic membrane perforation，with little or no complications.This approach can help avoid operation and reduce medical expenses in most patients.

【Keywords】Traumatic perforation of tympanic membrane；Moist Exposed Burn Ointment；Ear endoscope

【中圖分類號】R764.29

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）03-392-4

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.016

作者簡介：丁鋒，本科，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉科臨床及科研工作

通訊作者：劉艷，Email：98093693＠163.com

收稿日期：（2015-11-03審核人：于黎明）