魏華生 潘虹池 冉梅 王紅軍

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）03-0188-02

1.病例資料

患者男性，49歲，因“咳嗽、咳痰10+天，痰中帶血1+天”于2016.1.23入院。起病前有受涼誘因，以咳嗽、黃色膿性痰、發(fā)熱（體溫未測(cè)）痰中帶血為主要表現(xiàn)。既往史：3個(gè)月前出現(xiàn)雙手、雙足皮膚嚴(yán)重角化，未重視。2個(gè)月前現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，患者院外行理療，未進(jìn)一步診治。查體：雙手、足皮膚嚴(yán)重角化。雙肺呼吸音低，右中下肺未見少許細(xì)濕羅音。雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)未見腫脹及畸形。輔助檢查：血常規(guī)WBC 10.36×109/L，NEU% 78.0%；血CEA 6.35ng/mL；血沉 93.0mm/h；抗O 42.10IU/mL；類風(fēng)濕因子 3.0U/ml；C反應(yīng)蛋白 73.20mg/L；自身抗體譜 ANA 1：100 核仁；風(fēng)濕類風(fēng)濕生化檢查未見異常。入院行胸部CT提示右肺肺炎可能，病灶內(nèi)伴肺纖維化形成。雙手、雙足DR示：1.左手食指遠(yuǎn)段局部骨皮質(zhì)缺損，邊界清楚；2.雙足各構(gòu)成骨骨質(zhì)未見明顯異常。予以頭孢他啶、左氧氟沙星抗感染、溴己新祛痰等治療，患者咳嗽、咳痰緩解，咯血停止，但仍有全身多發(fā)關(guān)節(jié)疼痛。2016.1.30復(fù)查胸部CT提示：雙肺散在斑點(diǎn)影，右肺感染性病變并部分間質(zhì)性改變可能。（圖1，圖2）。2016.2.1行纖支鏡檢查提示氣道內(nèi)大量黃白色粘液痰；尤以右肺下葉基底段及背段為重，余未見異常。送檢支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)為少量草綠色鏈球菌生長(zhǎng)；支灌洗液TB-DNA為陰性；支氣管刷檢物抗酸染色為陰性；灌洗液脫落細(xì)胞為柱狀上皮細(xì)胞。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后，考慮結(jié)締組織疾病依據(jù)不足，但不除外少見結(jié)締組織病可能。遂建議患者入上級(jí)醫(yī)院風(fēng)濕科進(jìn)一步診治。上級(jí)醫(yī)院初步診斷為“1.結(jié)締組織病？2.間質(zhì)性肺炎”，查血常規(guī)WBC 10.36×109/L；血沉 41.0mm/h；C反應(yīng)蛋白14.60mg/L；自身抗體譜示ANA 1：3200胞漿型核仁型；2016.3.11 SPECT全身骨顯像示：全身骨顯像未見確切腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象。2016.3.22行PET/CT檢查示：1.全身未見惡性腫瘤征象；2.雙肺間質(zhì)性肺炎。2016.3.23行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理提示非小細(xì)胞癌（低分化癌）；2016.3.24免疫組化提示：CK7（+）、TTF1（+）、NapsinA（弱，+）、CK5/6（少數(shù)，+），支持低分化腺癌?；颊咿D(zhuǎn)入胸外科經(jīng)手術(shù)切除腫瘤等治療后，前述癥狀均好轉(zhuǎn)，遂出院。

2.討論：

本病例雖以咳嗽、咳痰、咯血為主要表現(xiàn)，但在出現(xiàn)上述癥狀前3個(gè)月即已出現(xiàn)雙手、足皮膚角化，因無(wú)特殊不適，患者未予以重視。后出現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，患者于院外進(jìn)行理療，仍未引起足夠重視。直至起病3個(gè)月后，患者出現(xiàn)了明確肺部癥狀，方入呼吸科診治。但因其肺部癥狀出現(xiàn)時(shí)間短，起病前有明確受涼誘因，以咳嗽、咳痰、痰中帶血為主要表現(xiàn)，胸部CT提示間質(zhì)性改變伴感染征象。故此時(shí)傾向考慮肺間質(zhì)性改變伴感染可能。而許多結(jié)締組織病（或稱膠原血管?。?，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病、皮肌炎、混合性膠原血管病等均可引起肺間質(zhì)性病變，即為膠原血管病相關(guān)性間質(zhì)性肺病[1]。結(jié)合患者皮膚及關(guān)節(jié)的癥狀及體征，較容易聯(lián)想到結(jié)締組織病可能。肺癌所致的肥大性骨關(guān)節(jié)病是副癌綜合征的常見表現(xiàn)之一[2]，其影像特點(diǎn)是雙側(cè)管狀骨骨膜對(duì)稱性增生，呈層狀、蔥花樣或花邊樣。骨膜新生骨與骨皮質(zhì)之間多可見一透亮線。關(guān)節(jié)病變則多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松等征象[3]。而該例患者雖有多發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，但其雙手及雙足DR均未見上述影像學(xué)征象，也未見關(guān)節(jié)腫脹或積液。因而，我們?cè)谥委煶跗陔m然也曾經(jīng)考慮過肺癌副癌綜合征可能，但因患者關(guān)節(jié)體征和影像表現(xiàn)均不符合副癌綜合征的特點(diǎn)，且纖支鏡檢查未探尋到腫瘤學(xué)依據(jù)，故最終排除了肺癌診斷。盡管患者肺部纖維化改變以右側(cè)為主，而左側(cè)較輕微，這與膠原血管相關(guān)性間質(zhì)性肺病常雙肺病變的特點(diǎn)不相符，但在排除腫瘤性疾病以后，患者的皮膚、關(guān)節(jié)病變及肺部纖維化改變似乎只能用結(jié)締組織病作統(tǒng)一解釋?；谶@一思路，我們建議患者入上級(jí)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科診治。而上級(jí)醫(yī)院的初步診斷也同樣考慮為結(jié)締組織病和間質(zhì)性肺炎的可能，甚至進(jìn)一步行PET/CT和全身骨顯像也未能取得腫瘤性疾病的依據(jù)，直至最終經(jīng)肺穿刺及免疫組化才確診為低分化腺癌。經(jīng)手術(shù)切除腫瘤等治療后，患者的皮膚、關(guān)節(jié)癥狀逐漸緩解。

可見，我們要充分認(rèn)識(shí)到肺癌臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，對(duì)一些看似典型的膠原血管相關(guān)性間質(zhì)性肺病，仍應(yīng)與副癌綜合征進(jìn)行鑒別，以避免肺癌的漏診、誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1]張德平，康健.結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的鑒別 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（7）：532–534.

[2]雷兆周，段勇.首發(fā)為肺外表現(xiàn)的原發(fā)性肺癌78例臨床分析 [J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2011，39（5）：46–48.

[3]陳鋼.肺癌合并副瘤綜合征 [J].中國(guó)肺癌雜志，2014，17（9）：706–708.