計燁 倪青

[摘要] 臟腑辨證是中醫(yī)臨證過程中重要的辨證思維方法，與其他辨證方法比較，臟腑辨證更具體、更有針對性，既確定了病位，又明確了病性。倪青主任認為，在治療甲狀腺功能異常的疾病中，應(yīng)用臟腑辨證方法，病位主要在肝、腎，涉及心、脾、胃，病性主要有氣郁、氣虛、火旺、陰虛、陽虛等。在病位與病性結(jié)合的基礎(chǔ)上，證型也就基本確定，據(jù)此才能選擇適當?shù)姆剿帯?/p>

[關(guān)鍵詞] 臟腑辨證；甲狀腺功能亢進；甲狀腺功能減低；甲狀腺；病位；病性

[中圖分類號] R241.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0106-04

[Abstract] Viscera dialectical is an important dialectical thinking method of TCM clinical practice process.Comparing with other differentiation methods，viscera dialectical is more definitely and targeted，which not only determinates the disease location but also definite the property of disease.Director of Ni Qing thinks that in the disease of thyroid dysfunction，using viscera dialectical，the disease location are mainly in liver and kindey，and also refer to heart，spleen and stomach；the property of disease are mainly have qi depression，qi deficiency，hyperactivity of fire，yin deficiency and yang deficiency.On the basis of combination with place of disease and property of disease，the type of syndrome is basic assurance and the appropriate agent can select from that.

[Key words] Viscera dialectical；Hyperthyroidism；Hypothyroidism；Thyroid；Disease location；Property of disease

起源于先秦兩漢時期的臟腑辨證體系，形成于隋唐時期，發(fā)展于宋金元明清，雖然在不同的時期有著不同的特色和規(guī)律，但其在中醫(yī)辨證中始終發(fā)揮著重要作用。臟腑辨證是八綱辨證的細化，同時滲透著氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，甚至六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證也與臟腑辨證有著內(nèi)在聯(lián)系。疾病的病位、病性、病機，通過臟腑辨證均可以清晰地表現(xiàn)出來，所以臟腑辨證在臨床中更受青睞。甲狀腺功能異常在臨床中較為常見，現(xiàn)代醫(yī)學對該類疾病的認識與治療有著很大的優(yōu)勢，但同時也存在著不可避免的不良反應(yīng)。現(xiàn)代大量研究表明[1]，中醫(yī)藥在治療甲狀腺疾病上發(fā)揮著非常重要的作用，西藥結(jié)合中醫(yī)辨證論治可縮短療程、減少西藥劑量、減輕西藥的副作用、降低疾病的復(fù)發(fā)率，亦能改善患者免疫功能及不適癥狀。本文主要闡述倪青主任如何運用臟腑辨證論治甲狀腺功能異常疾病，以期對提高臨床療效有一定的意義。

1 從臟腑歸屬確定病位

病位一般指疾病的部位。在中醫(yī)范疇，病位往往與五臟相關(guān)，因為五臟為人體的核心，人身體的大部分疾病，無論通過何種途徑，都會與五臟發(fā)生關(guān)系。如腹瀉，可能因脾虛不能運化水谷，病位在脾，通過調(diào)理脾的運化功能來止瀉。甲狀腺在《內(nèi)經(jīng)》中并未提及，本文主要從解剖位置及生理功能方面探討其臟腑歸屬，從而確定病位。

1.1 從解剖位置、經(jīng)絡(luò)循行談臟腑歸屬

甲狀腺的解剖位置在頸前下方軟組織內(nèi)，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第3、4軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成。從經(jīng)絡(luò)循行上看，肝經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)均通過甲狀腺的解剖位置，即咽喉部，《靈樞·經(jīng)脈第十》[2]中記載：“肝足厥陰之脈，起于大趾從毛之際……循股陰入毛中，環(huán)陰器，抵少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！薄澳I足太陽之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！薄靶氖稚訇幹}，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸，其支者，從心系，上挾咽，系目系。”“胃足陽明之脈，起于鼻……其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈屬胃絡(luò)脾?！薄捌⒆闾幹}，起于大指之端……上循膝股內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下?！弊怨乓詠恚嗅t(yī)學中的臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證是緊密相關(guān)的，藏象學說以臟腑為基礎(chǔ)，與形體發(fā)生有機聯(lián)系，而形體又有經(jīng)絡(luò)的規(guī)律性分布循行，因而經(jīng)絡(luò)是內(nèi)藏臟腑的生理、病理過程表現(xiàn)于體表之現(xiàn)象的集中體現(xiàn)。臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的本質(zhì)表里關(guān)系。甲狀腺為眾多經(jīng)絡(luò)循行的必經(jīng)之處，故與相應(yīng)的臟腑發(fā)生著直接或間接的關(guān)系。甲狀腺疾病所表現(xiàn)出來的諸多癥狀，也是臟腑功能失常的表現(xiàn)。

1.2 從生理功能談臟腑歸屬

甲狀腺的生理功能主要體現(xiàn)在生殖代謝等方面。其作為人體最大的內(nèi)分泌腺，有促進組織分化、生長、成熟的作用；可以促進蛋白質(zhì)的合成、加速糖和脂肪的代謝，為人體提供能量；還可以維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增加心肌收縮力，使心率加快[3]。倪青主任認為，甲狀腺的上述功能與中醫(yī)上的肝腎功能十分相似。以生殖為例：肝主疏泄和生發(fā)，肝的疏泄、生發(fā)功能正常，則氣機條達，精血通暢；腎主藏精和生殖，腎精充足，藏泄有度，人體才能保證旺盛的精力。在生殖方面，肝的疏泄和腎的閉藏起著主導作用。兩者協(xié)調(diào)才能使成年男性精關(guān)啟閉有時、藏泄有度。若疏泄不及、藏精過度，則表現(xiàn)為射精障礙、精冷、精少等；若疏泄過度、腎不藏精，則出現(xiàn)頭暈、耳鳴、遺精、早泄等。在女性則表現(xiàn)為月經(jīng)不正常，若疏泄不及、閉藏過度，則表現(xiàn)為月經(jīng)量少、經(jīng)期錯后；若疏泄太過、腎不藏精，則表現(xiàn)為經(jīng)期提前、月經(jīng)量多，甚至崩漏等[4]。

甲狀腺的生理功能主要涉及肝、腎，亦影響到心、脾、胃。若肝火上炎、腎陰不足、腎水不能上濟心火，則出現(xiàn)心悸、心慌、失眠、健忘等；若肝腎陽虛，陽虛日久則導致脾陽不足，從而出現(xiàn)怕冷、體倦、水液代謝紊亂的癥狀，如水腫等。肝火亢盛，同時易引起胃火亢盛，出現(xiàn)多食易饑、形體消瘦等。

綜上所述，甲狀腺疾病的病位主要集中在肝、腎、心、脾、胃。在臨床上，各醫(yī)家以各自經(jīng)驗為依據(jù)，認為甲狀腺疾病或從肝論治，或從腎論治，還有學者認為甲狀腺為奇恒之府，其均豐富了治療甲狀腺疾病的中醫(yī)理論。

2 從病因、疾病分期及臨床表現(xiàn)確定病性

病性即病證的性質(zhì)，其主要病性，不外寒、熱、虛、實四種。所謂“定性”，即綜合患者各方面的情況，決定病證的性質(zhì)。一般所謂的“八綱辨證”“病因辨證”，實際上都是辨別患者病證性質(zhì)的方法，不過，這兩者的范圍較大，如何更具體地、針對性更強地來指導臨床具體處理，還有其不足之處。倪青主任在臨證中多推崇方藥中先生的思想，將八綱辨證、病因辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等結(jié)合起來，歸納出定性的內(nèi)容為陰、陽、氣、血、虛、實、表、里、風、火、燥、濕、寒、毒等14項[5]。將定位與定性結(jié)合起來，并根據(jù)方藥中先生的“必先五勝”思想，確定臟腑之間的生克乘侮關(guān)系，處方用藥便可有的放矢。

甲狀腺功能異常主要包括甲狀腺功能亢進（甲亢）和甲狀腺功能減低（甲減）。甲亢和甲減是甲狀腺功能異常的對立表現(xiàn)，在特定情況下又可以互相轉(zhuǎn)化?？傮w來說，病因分為外感和內(nèi)傷，病因與病邪的性質(zhì)相關(guān)，對病性有一定的影響，如風、熱、火邪導致的疾病多為實熱證。病性與疾病分期也有相關(guān)性，如疾病初期多為實證，中期多虛實夾雜，末期多為虛證。下面根據(jù)臨床表現(xiàn)具體分析甲亢與甲減。

甲亢：根據(jù)臨床表現(xiàn)，倪青主任一般將甲亢分為初期、中期、后期、末期[6]。初期多為實證，表現(xiàn)為狀腺不腫或微腫或明顯腫大，質(zhì)軟不痛，頸部郁脹，煩躁易怒，脅痛目脹，口苦口干，胸悶太息，女子乳脹、腹痛，情志不暢時加重，月經(jīng)前后不定，甚則閉經(jīng)，舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白或黃膩，脈弦或弦細。此期病位在肝，辨為肝氣郁結(jié)。中期虛實并見，陰虛與陽亢并重，肝郁化火，火熱熾盛，火熱灼津耗液，陰液虧虛，熱愈盛，陰愈虧。表現(xiàn)為甲狀腺腫大，或結(jié)節(jié)大小不一，按之較軟，目珠外突，眼膜色紅或紫暗，畏熱汗出，口苦咽干，急躁易怒，面紅目赤，頭暈?zāi)垦?，肢體振顫，聲音嘶啞。亦有患者伴有心悸不安、心煩失眠、多食易饑。舌質(zhì)紅，苔薄黃少苔，脈弦數(shù)或弦細而數(shù)。此期病位在心、肝、胃，辨為心肝火旺或胃火熾盛。后期以虛為主，因甲亢病久，失治誤治，遷延不愈，或陰損及氣，或陰虛火旺耗氣所致，臨床主要表現(xiàn)為乏力，自汗，盜汗，手足心熱，消瘦，下肢無力或癱軟，心悸，口干渴，便溏，食欲不振，舌紅少苔或苔花剝，脈細或弱。此期病位在心，辨為氣陰不足。末期虛中夾實，因甲亢后期，陰損及陽，可致陰陽兩虛，臨床表現(xiàn)為怕冷，四肢及面目浮腫，尿少，舌質(zhì)淡胖，舌苔白滑，脈沉細或沉遲無力，此期病位在腎，辨為腎陽不足證；腎陽不足，火不生土，導致脾陽虛，可見脘腹痞悶，納呆，嘔惡，口淡不渴，頭身困重，便溏、面浮肢腫等脾腎兩虛之癥。

甲減：甲減的臨床表現(xiàn)也很多，倪主任認為其分期不明顯。典型的癥狀有怕冷、少汗，顏面浮腫，體重增加，皮膚發(fā)涼，脫發(fā)，記憶力減退，食欲減退，腹脹、便秘等。中醫(yī)學無專屬的對應(yīng)病名，現(xiàn)在學者們多將甲減歸屬于“虛勞”“虛損”的范疇，亦有醫(yī)家根據(jù)患者的不同表現(xiàn)對甲減進行命名，如以記憶力減退、失眠、思維遲鈍為主要表現(xiàn)者，可歸屬為“失眠”“癡呆”；以黏液性水腫、肢體腫脹突出者，可歸屬為“水腫”“膚脹”[7]等。甲減患者常有的特征性表現(xiàn)為肢體或顏面浮腫、困倦乏力、肢涼畏寒等癥狀，中醫(yī)認為腎主水液、脾主運化，脾腎兩臟與水液運行關(guān)系密切，兩臟陽氣不足，則水液運行緩慢，阻滯體內(nèi)，故出現(xiàn)以上癥狀。所以在臨床上，倪主任多以脾腎陽虛論治該病。

臨床上，甲亢和甲減的癥狀有很多，紛繁復(fù)雜，按現(xiàn)代醫(yī)學的解剖來分，可涉及心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、骨骼肌肉、神經(jīng)精神、腎、肝、內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)，以及皮膚、毛發(fā)等。所以就中醫(yī)辨證而言，首先要找到主證，辨出主證的特性；其次，要照顧兼證。中醫(yī)學認為，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，人體的陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等與病邪作斗爭所表現(xiàn)出來的各種證候，其發(fā)展變化是不均衡的，其中必然有起主要作用的證候，此稱之為“主證”[8]。如甲亢初期，可見頸部飽滿、急躁易怒、脅痛目脹、口干口苦、心悸心慌，在女子表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，大便次數(shù)增多、不成形。通過癥狀分析，得出主證為肝氣郁結(jié)，同時肝木克脾土，肝氣旺影響到脾的運化，出現(xiàn)大便稀溏，故脾虛即為兼證。在用藥上既要疏肝解郁，又要健脾理氣。根據(jù)五行生克，母病及子，肝氣旺影響到心，故出現(xiàn)心慌、心悸等心氣不足的表現(xiàn)，在此，心氣不足為兼證，故輔以益氣養(yǎng)心。

3 從五行相生相克談辨證思維

倪青主任強調(diào)在辨證過程中，除了確定病位和病性，還要厘清臟腑之間的關(guān)系。方藥中先生在《辨證論治研究七講》中談到“必先五勝”和“發(fā)于機先”，前者主要確定哪一臟腑或哪一種病理生理改變占主導地位，后者主要從整體觀念出發(fā)，確定一臟有病對其他四臟有何影響，即《內(nèi)經(jīng)》所說：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝?！?/p>

在甲亢病初期，患者常表現(xiàn)為急躁易怒、胸悶太息、脅痛目脹、口干口苦等肝氣郁結(jié)、肝火旺盛的癥狀，但同時也會有大便次數(shù)增多、脾虛便溏以及胸悶氣短、汗出等肺失治節(jié)的表現(xiàn)，即“肝傳脾侮肺”的結(jié)果，故在治療上多用培土生金之法，脾氣健旺，一方面防止被肝木所克，另一方面防止肺被肝侮。正如《金匱要略》所說：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！?/p>

在甲減病中，患者常表現(xiàn)為肢寒怕冷、困倦神疲、面目浮腫等一派腎陽不足之象，腎陽虛日久，則會出現(xiàn)脾陽不足之腹脹、食欲減退、惡心等癥狀，即“火不生土”。脾虛之后，脾運化水液功能減退，則出現(xiàn)“土不克水”之水濕停聚、水濕泛濫之象。

4 應(yīng)用臟腑辨證指導臨床用藥

如何通過臟腑辨證進行選方，我們可以研讀《醫(yī)學啟源》和《藏府標本寒熱虛實用藥式》。藥物的應(yīng)用主要根據(jù)其藥性與歸經(jīng)，藥性與病性相應(yīng)，歸經(jīng)則與臟腑相對。中藥的這兩大特性也是與臟腑辨證的完美結(jié)合。張元素對臟腑辨證最大的貢獻是提出了藥物歸經(jīng)與引經(jīng)報使的理論，是對藥物學理論的極大補充和發(fā)展，因藥物各有所長，各有所專，有具體的歸經(jīng)則使臨床用藥有的放矢，藥物與臟腑經(jīng)絡(luò)間的具體關(guān)系愈加明確[9]。如柴胡味苦、微寒，歸肝、膽經(jīng)，具有疏肝清熱之效；附子，味辛、甘，大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之效。

針對甲亢，倪青主任的經(jīng)驗是以疏肝為主，兼以健脾、補心、益腎。在初期，以疏肝清熱為主，方用柴胡類，如四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等，主藥有柴胡、白芍、黃芩、枳殼、香附、青皮、夏枯草等，若見脾虛之證，則加健脾益氣之品，如黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草；若見舌暗有瘀斑、頸部結(jié)節(jié)質(zhì)硬等血瘀之象，加入活血之品，如當歸、牡丹皮、川芎、郁金、姜黃、紅花等，這些藥物均入肝經(jīng)。中期以滋陰潛陽為主，輔以化痰散結(jié)，經(jīng)驗用藥：白芍、玄參、生地、地骨皮、夜交藤、生龍骨、枳實、夏枯草、浙貝母等。后期以益氣養(yǎng)陰為主，方用參芪地黃湯或生脈散加減，主藥有：太子參、生黃芪、生地、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉等。末期治以溫陽利水或健脾溫陽，方用溫陽健脾方或藿樸夏苓湯，主藥有杜仲、淫羊藿、仙茅、炒山藥、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等，或藿香、佩蘭、姜厚樸、姜半夏、豬苓、茯苓、澤瀉等。

對于甲減，辨證多為脾腎陽虛、水濕內(nèi)停，故倪青主任選方用藥以健脾溫腎為主，輔以活血利水之品。主藥包括黨參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、補骨脂、豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、狗脊、杜仲、川牛膝、車前子、仙茅、仙靈脾、浙貝母、冬瓜皮仁等。若水氣凌心，則需加入強心溫陽、益氣養(yǎng)心之品，如附子、太子參、五味子等。

5 臟腑辨證在甲狀腺功能異常疾病中的應(yīng)用

5.1 臟腑辨證的特點

從《內(nèi)經(jīng)》時期，臟腑辨證出現(xiàn)雛形，到張仲景開創(chuàng)臟腑辨證的先河，再到明清時期臟腑辨證日臻完備，這一辨證方法已融入外感內(nèi)傷各種疾病的診療過程中，成為中醫(yī)治病的優(yōu)勢所在。臟腑辨證，是根據(jù)臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)，對疾病證候進行分析歸納，借以推究病機，判斷病變的部位、性質(zhì)、正邪盛衰情況的一種辨證方法。臟腑辨證中既要定位，又要定性，且這種定位和定性又必然落實到臟腑，這樣才能確定具體的病因、病機，所以說，臟腑辨證是全方位的、整體的辨證思維，融合了八綱辨證的病性、經(jīng)絡(luò)辨證的病位等，是立體的證候模式，是各種辨證的落腳點和基石[10]。

5.2 如何應(yīng)用臟腑辨證

張加錫[11]提出在具體應(yīng)用臟腑辨證時，應(yīng)掌握以下規(guī)律：即根據(jù)臟腑生理功能失常所發(fā)生的病理改變來確定病位；臟腑的虛證是以陰、陽、氣、血虛為病理基礎(chǔ)；臟腑的實證是以病因的性質(zhì)和致病特點不同確定何種邪氣為??；應(yīng)從整體觀角度去分析各種錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

5.3 甲亢、甲減的臟腑辨證

對于甲狀腺功能異常疾病病位的確定，倪青主任指出這一類疾病的病位不完全是病變的部位，因為甲狀腺在《內(nèi)經(jīng)》中未明確臟腑歸屬，只有通過其生理功能與臨床表現(xiàn)在應(yīng)用臟腑辨證的基礎(chǔ)上來確定病位。雖然中醫(yī)學對甲亢、甲減的認識，在病機、病位上都有著不同的認識[12]，但根本不外乎肝、腎，并涉及心、脾、胃。隨著認識的深入，現(xiàn)在已不局限于從“肝”論治甲狀腺疾病，還涉及到心、腎、脾、胃，尤其是關(guān)于甲狀腺與腎關(guān)系的研究，有了長足的進展，如慢性腎功能衰竭患者甲狀腺激素水平與中醫(yī)辨證分型之脾腎氣（陽）虛、陰陽俱虛患者有相關(guān)性[13]；甲減相關(guān)性腎損害可呈現(xiàn)腎病綜合征、慢性腎炎綜合征和腎功能不全等多種形式；甲減程度越重，腎功能損害越明顯[14]；還有腎小球濾過功能減退，甲狀腺功能低下，以及同時伴有嚴重的貧血，構(gòu)成了慢性腎衰陽氣虛證的病理特點[15]等。然后再根據(jù)病因、外邪的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)等來確定病性。甲狀腺功能異常疾病的發(fā)生與情志因素、先天稟賦、水土失宜、勞倦內(nèi)傷、外感邪毒、誤治失治均有相關(guān)。先天不足或情志不遂導致肝氣郁結(jié)，肝木克脾土，遂致脾氣虧虛，形成肝郁脾虛之證；或素體陰虛、五志化火，耗傷氣陰，形成肝腎陰虛之證或心肝火旺之證；病程日久，陰損及陽，則出現(xiàn)脾腎陽虛之證等。在辨證論治過程中，甲亢的分期較為明顯，證型較多；而甲減病程長，證型則較單一。

綜上所述，臟腑辨證是中醫(yī)診斷學中的重要組成部分之一，是各種辨證方法的基礎(chǔ)，對臨床各科具有極為重要的指導意義。甲狀腺功能異常疾病在臨床中越來越受到重視，應(yīng)用臟腑辨證，確定病位病性，掌握病勢發(fā)展，才能做到“謹守病機，而致和平”。

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（收稿日期：2016-01-19 本文編輯：王紅雙）