羊丹，張國梁，王鳳梅，邊芬，賈科峰

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TIPS和PTVE治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果比較

羊丹1，張國梁2，王鳳梅3，邊芬1，賈科峰4

目的探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效。方法回顧性分析因肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血就診并實施介入治療的61例患者資料，其中PTVE組42例，TIPS組19例。比較2組治療成功率、再出血率、曲張靜脈緩解情況、肝性腦病發(fā)生率、生存率及肝功能變化等。結(jié)果2組手術(shù)均成功，TIPS組術(shù)后門靜脈壓力明顯下降，PTVE組的再出血率為78.6%，高于TIPS組的63.2%，PTVE組術(shù)后食管胃底靜脈曲張緩解的有效率為50.0%，明顯低于TIPS組的89.5%（均P＜0.05）；PTVE組和TIPS組肝性腦病發(fā)生率分別為14.3%和26.3%，2年累積生存率分別為95.2%和89.5%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；PTVE組術(shù)后各時期肝功變化與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；TIPS組術(shù)后1、3個月肝功能較術(shù)前及PTVE術(shù)后同一時期下降，術(shù)后6、12個月肝功能變化與術(shù)前及PTVE術(shù)后同一時期相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論TIPS治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血手術(shù)安全，再出血率低，食管胃底靜脈曲張好轉(zhuǎn)快，術(shù)后中遠期對肝功能影響較小，是一種理想的介入治療方法。

門體分流術(shù)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)；食管和胃底靜脈曲張；出血；肝硬化；肝性腦??；經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)；再出血率；肝功能

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門脈高壓癥的一種主要臨床表現(xiàn)，也是上消化道出血的常見病因［1］。12%以上的肝硬化患者均有食管靜脈曲張的表現(xiàn)，約50%的胃腸道出血由曲張靜脈破裂引起［2］。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者可能出現(xiàn)貧血、白細胞減少、肝功能異常、血清白蛋白減少、血清球蛋白增加、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高及凝血酶原時間延長等表現(xiàn)［3］。對該病的治療多采用保守治療和介入治療，其中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）是比較常見的介入治療方法，對改善患者的出血、生化指標(biāo)及生存率等具有一定的作用。目前TIPS已成為治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的一種重要臨床方法［4］，在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用。TIPS和PTVE在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效方面存在一定差異，而且不同的學(xué)者得到的結(jié)果也不盡相同［5-6］。本研究將更細化地比較2種方法治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月—2014年11月因肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血就診于天津市第三中心醫(yī)院和天津市第一中心醫(yī)院并行介入治療的患者，按如下標(biāo)準篩選，入選標(biāo)準：（1）經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（B超、CT等）及實驗室檢查或肝組織活檢等方法確診為肝硬化。（2）3個月內(nèi)至少發(fā)生過1次上消化道出血，或有急性、反復(fù)上消化道出血病史。（3）經(jīng)胃鏡、增強CT、門靜脈造影等檢查技術(shù)證實存在食管胃底靜脈曲張。（4）食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)常規(guī)保守治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）療效不佳。（5）術(shù)前肝功能良好，肝功能Child-Pugh評分A級或B級。（6）患者及家屬知情并同意進行術(shù)前檢查與術(shù)后各項復(fù)查并簽署手術(shù)知情同意書。（7）因出血首次行TIPS或PTVE治療者。（8）TIPS及PTVE手術(shù)操作成功者。排除標(biāo)準：（1）年齡小于18周歲。（2）排除Budd-Chiari綜合征、α-1抗胰蛋白酶缺乏、肝豆?fàn)詈俗冃缘绕渌尾?。?）合并嚴重的高血壓、冠心病等心血管疾病。（4）合并其他部位的惡性腫瘤。（5）術(shù)前即有不能糾正的肝性腦病。（6）黃疸明顯、血清總膽紅素＞正常上限值的3倍，嚴重凝血功能障礙者。（7）嚴重肝功能異常、并發(fā)肝腎綜合征或全身多器官衰竭者。（8）合并嚴重門靜脈海綿樣變性及門靜脈大范圍栓塞者。（9）PTVE及TIPS操作失敗者。（10）術(shù)前行脾切除+門奇靜脈斷流術(shù)者。最終納入61例患者，其中男40例，女21例，年齡28～79歲，平均（56.8±11.7）歲。根據(jù)患者接受治療方法的不同將其分為2組：PTVE治療組42例，TIPS治療組19例。本研究經(jīng)兩院倫理委員會批準通過。

1.2治療方法（1）PTVE組。具體步驟：常規(guī)消毒鋪巾，心電監(jiān)護。超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺至門靜脈分支后，先后置入超滑導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘、4 FCobra管于脾靜脈近脾門處造影，觀察胃短靜脈、胃冠狀靜脈、脾胃底靜脈迂曲擴張情況及與食管胃底曲張靜脈的關(guān)系。隨后注入適量無水乙醇固化血管，再以導(dǎo)管分別超選至上述曲張靜脈注入高溫高壓處理之后的明膠海綿條及放置彈簧鋼圈進行栓塞，直至血流中斷［7］。栓塞后再次于脾靜脈造影，顯示上述曲張靜脈消失，遂退出導(dǎo)管并用明膠海綿條或者彈簧鋼圈封堵穿刺道，見圖1。手術(shù)后進行抗感染治療，并囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，同時觀察患者各項指標(biāo)的變化。（2）TIPS組。具體步驟：常規(guī)消毒鋪巾，心電監(jiān)護。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，4F導(dǎo)鞘、超滑導(dǎo)絲、4FRH導(dǎo)管于腸系膜上動脈或脾動脈行間接門脈造影，見門脈顯影，觀察門脈主干及分支血管情況。又于右頸總靜脈穿刺、插管，送入RUPS-100穿刺管針，置于肝靜脈。RUPS-100穿刺針經(jīng)肝靜脈按預(yù)定方案穿刺門脈分支，成功后超滑超硬導(dǎo)絲、導(dǎo)管進入門脈，并測量門靜脈壓力，送入球囊導(dǎo)管擴張分流道，送入4F導(dǎo)管后于脾靜脈造影，并用鋼絲圈進行曲張靜脈栓塞。后于分流道分別置入內(nèi)徑8 mm或10 mm的金屬裸支架及Fluency覆膜支架各1枚（模擬TIPS專用支架——Viatorr支架），或者8 mm或10 mm內(nèi)徑金屬裸支架2枚，再次行門脈造影，見分流道通暢。術(shù)后再次測定門靜脈壓力，術(shù)后注意患者的右腿制動、平臥24 h，注意頸靜脈、股動脈穿刺傷口及右足背動脈搏動情況，見圖2。囑患者注意調(diào)整飲食，并給予止血、抗炎、利尿、保肝、降氨、抗凝等治療。

A：術(shù)中經(jīng)皮穿刺至門靜脈分支后，胃短靜脈迂曲擴張；B：栓塞曲張靜脈后，曲張的胃短靜脈消失Fig. 1 The radiography results before and after PTVE圖1　PTVE術(shù)前、后造影對比

A：術(shù)中穿刺門靜脈后，胃短靜脈迂曲擴張；B：術(shù)中用彈簧圈栓塞曲張靜脈后，曲張靜脈消失，箭頭為肝內(nèi)支架位置，可見支架通暢，門靜脈血液經(jīng)支架流入下腔靜脈Fig. 2 The portal vein radiography results before and after TIPS圖2　TIPS術(shù)前、后門脈造影對比

1.3觀察指標(biāo)通過術(shù)后隨訪12～18個月，觀察患者的治療成功率、再出血率、肝性腦病發(fā)生率、生存率、門靜脈壓力及術(shù)后肝功能變化情況。按照2008年肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識［8］評價曲張靜脈緩解情況，分級標(biāo)準見表1。曲張靜脈好轉(zhuǎn)是指由G3變?yōu)镚2、G1，或由G2變?yōu)镚1；有效是指曲張靜脈好轉(zhuǎn)和消失。

Tab. 1 The grading standard of esophageal gastric varices表1　食管胃靜脈曲張程度分級標(biāo)準

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差（x ±s）表示，術(shù)前術(shù)后門靜脈壓力比較應(yīng)用配對t檢驗；患者術(shù)前術(shù)后不同時期肝功能的比較采用方差分析，組間術(shù)后時點與術(shù)前比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)組間比較用χ2檢驗，再出血率、生存率、肝性腦病發(fā)生率比較采用Kaplan-Meier分析，組間比較采用Log-rank χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前臨床資料比較2組患者術(shù)前在年齡、性別、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級、靜脈曲張程度分級、實驗室化驗檢查等臨床特征方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表2。

2.2 2組臨床效果比較2組均操作成功，均未發(fā)生腹腔出血。2組急診止血率均為100%。TIPS組術(shù)前門靜脈壓力為（30.67±6.22）mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），術(shù)后降為（17.93±5.08）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.397，P＜0.01）。

2.3 2組患者的再出血發(fā)生率比較2組患者術(shù)中及術(shù)后2周內(nèi)均未發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂再出血。在隨訪期內(nèi)PTVE組再出血者比例高于TIPS組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組食管胃底靜脈曲張程度的變化情況比較2組患者術(shù)后食管胃底靜脈曲張程度均較術(shù)前明顯改善。TIPS組術(shù)后曲張靜脈消失率、總體有效率均顯著優(yōu)于PTVE組（均P＜0.05），見表4。

2.5 2組患者的肝性腦病發(fā)生率隨訪期內(nèi)PTVE組出現(xiàn)肝性腦病6例，TIPS組出現(xiàn)5例，均為Ⅰ、Ⅱ期，經(jīng)限制蛋白攝入、降血氨、酸化腸道以及補充支鏈氨基酸等內(nèi)科常規(guī)治療后均恢復(fù)，2組肝性腦病發(fā)生率分別為14.3%和26.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.252，P=0.133）。

2.6 2組患者的肝功能變化情況見表5。PTVE組患者術(shù)前和術(shù)后各時期的肝功能化驗指標(biāo)差異無

統(tǒng)計學(xué)意義。TIPS組患者術(shù)后1、3個月的血清總膽紅素（TBIL）、血清直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）較術(shù)前明顯升高，凝血酶原活動度（PTA）較術(shù)前降低（P＜0.05）。2組相比，TIPS組術(shù)后1、3個月的TBIL、DBIL、ALP水平較PTVE組明顯升高，而PTA較PTVE組明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后6、12個月2組各項肝功能化驗指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Tab. 2 The clinical data of two groups of patients表2　2組患者臨床資料比較

Tab. 3 Comparison of rebleeding in two groups表3　2組再出血情況比較?。ɡ?/p>

Tab. 4 Changes of esophageal gastric varices aftertreatment in two groups表4　治療后2組患者食管胃靜脈曲張程度情況例（%）

Tab. 5 Changes of blood indexes in two groups表5　2組患者的血液指標(biāo)變化情況?。▁±s）

2.7 2組患者術(shù)后生存率及死亡原因分析隨訪期內(nèi)PTVE組和TIPS組各死亡2例，其2年累積生存率分別為95.2%和89.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Logrank χ2=0.468，P=0.494）。PTVE組2例死亡患者均死于曲張靜脈破裂再出血；TIPS組1例死于曲張靜脈破裂再出血，1例死于膿毒血癥。

3　討論

PTVE是通過超選插管將血管栓塞材料注入胃冠狀靜脈主干及分支、胃短及胃后靜脈等交通支，將門靜脈與奇靜脈之間的交通支進行栓塞，以達到斷流的目的，從而阻止食管及胃底出血，并降低再出血風(fēng)險［9］。TIPS是指由頸靜脈處穿刺插管至肝靜脈，在肝實質(zhì)內(nèi)放置人工支架，建立門靜脈與肝靜脈之間的通道，并栓塞曲張靜脈，從而降低門靜脈壓力，減輕食管胃底靜脈曲張程度，其本質(zhì)是分流術(shù)［10］。因為TIPS對止血分壓起到重要的作用，并且對防止肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的復(fù)發(fā)具有明顯的效果，因此已被廣泛應(yīng)用于臨床工作。

本研究中TIPS組患者術(shù)后的門靜脈壓力低于術(shù)前，與其他研究相似［11］。對于食管胃底靜脈曲張改善情況的分析，本研究結(jié)果顯示TIPS組術(shù)后隨訪期內(nèi)食管胃底靜脈曲張好轉(zhuǎn)率為63.2%，消失率為26.3%，有效率為89.5%，明顯優(yōu)于PTVE組，提示TIPS可以有效降低門靜脈壓力，緩解由門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張，降低術(shù)后再出血風(fēng)險［12］。大量研究也證明采用TIPS對治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血有更好的效果［13-14］。

有不少學(xué)者認為TIPS雖然是微創(chuàng)術(shù)式，但由于其在肝實質(zhì)內(nèi)建立了門靜脈和肝靜脈之間的分流道，對肝臟造成機械性損傷，而且使門脈血流向肝臟灌注減少，導(dǎo)致肝細胞缺血缺氧壞死，對肝臟功能會造成不良影響，表現(xiàn)為以肝酶水平異常為主要特征的肝功能異常［15-16］。本研究顯示TIPS術(shù)后短期內(nèi)（3個月）患者TBIL、DBIL、ALP和PTA與術(shù)前以及PTVE術(shù)后同一時期相比均有差異，患者的肝功能受到一定程度的損害，表現(xiàn)為TBIL、DBIL、ALP均有不同程度的增高，而PTA有不同程度的降低；術(shù)后6、12個月的肝功能指標(biāo)變化與術(shù)前及PTVE術(shù)后同一時期相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。PTVE組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)與術(shù)前無明顯差異。原因可能為：（1）術(shù)中進行肝臟穿刺、球囊擴張及植入支架等操作對肝臟組織造成機械性損傷，TIPS術(shù)后中遠期，隨著肝臟組織對手術(shù)操作所帶來損傷的適應(yīng)和修復(fù)，以及肝細胞代償作用的逐漸增強，患者的肝功能逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。（2）由于術(shù)中建立人工分流道，門靜脈壓力降低，使部分門靜脈血液直接通過支架進入肝靜脈而繞過肝臟，使門脈向肝臟供血進一步減少，而此時肝動脈血供尚未建立足夠的代償，導(dǎo)致肝臟血流灌注減少，肝細胞缺血缺氧，營養(yǎng)攝取不足，在原有肝病的基礎(chǔ)之上肝功能進一步受到損害，從而出現(xiàn)短期內(nèi)的肝功能受損表現(xiàn)。（3）“肝動脈的代償緩沖效應(yīng)”［17］。肝臟由門靜脈和肝動脈雙重供血，TIPS術(shù)后門靜脈血流量減少，對肝動脈產(chǎn)生負反饋，機體通過“肝動脈的緩沖效應(yīng)”使肝動脈灌注量代償性增加，從而維持肝臟血液灌注的穩(wěn)定［18］。（4）TIPS術(shù)后門靜脈血液直接匯入肝靜脈和下腔靜脈，心輸出量增加，外周體循環(huán)阻力降低［19］，這一改變提高了機體有效循環(huán)量和肝血流量，使肝功能得以恢復(fù)。

PTVE直接作用于出血的血管，可立即達到止血的目的。選用栓塞劑可多樣化，發(fā)生異位栓塞的風(fēng)險低［20］。因此，該方法在止血方面具有很好的效果，是使用比較廣泛的方法。與TIPS術(shù)比較，雖然具有相同的止血效果，但是PTVE對曲張血管栓塞不徹底，栓塞效果不持久，可導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)出血率高。本研究在實施TIPS的同時對迂曲擴張的胃冠狀靜脈及胃短靜脈進行栓塞，對門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張起到了限制性分流加斷流的雙重作用。研究表明這種做法可以明顯降低術(shù)后曲張靜脈再出血的發(fā)生［21］。本研究發(fā)現(xiàn)PTVE術(shù)后再出血率為78.6%，高于TIPS術(shù)的63.2%，同樣證明了TIPS在預(yù)防曲張靜脈再出血方面的優(yōu)勢。

TIPS術(shù)后肝性腦病是影響TIPS手術(shù)遠期預(yù)后的原因之一，近年來隨著TIPS操作技術(shù)的不斷成熟以及覆膜支架的應(yīng)用，TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率有所降低。Garcia-Pagan等［22］報道，對于Child-Pugh評分C級或B級的肝硬化靜脈曲張急性出血的患者，早期使用自彭式四氯乙烯覆膜支架（e-PTFE），可以顯著減少再出血率及病死率，且沒有增加肝性腦病的發(fā)生率。最近韓國宏研究團隊中Yang等［23］進行的一項薈萃分析比較了PTFE覆膜支架與裸支架對門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用覆膜支架后分流道通暢率明顯提高，同時發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險降低，患者術(shù)后的生存質(zhì)量也得以提高。本研究結(jié)果顯示，PTVE組術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為14.3%，與TIPS組的26.3%比較無明顯差異，可能的原因是本研究觀察隨訪時間較短、TIPS組的病例數(shù)較小所致。研究表明術(shù)前肝功能儲備越差，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率越高［24］。Casadaban等［25］報道MELD評分和年齡與TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)展有關(guān)。本研究入選的患者均為肝功能Child-Pugh A級和B級，且術(shù)前MELD評分提示患者自身肝功能儲備較好，患者術(shù)后飲食控制較為嚴格，這些可能與TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率相對較低有關(guān)。因此，選擇適合的病例、在TIPS操作中使用適當(dāng)?shù)姆椒靶g(shù)后對患者進行的管理對于預(yù)防TIPS術(shù)后肝性腦病必不可少。

Rajan等［26］報道術(shù)前高膽紅素水平是TIPS術(shù)后病死率的獨立預(yù)測因素?？梢?，患者術(shù)前的一般狀況與預(yù)后有一定的相關(guān)性。本研究示TIPS組術(shù)后生存率高于PTVE組，說明對于肝功能較好的患者，TIPS術(shù)在提高患者生存率、改善生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢。

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（2016-03-09收稿2016-04-06修回）

（本文編輯閆娟）

Comparison of the efficacy transjugular intrahepatic portosystemic shunt and percutaneous transhepatic variceal embolization for cirrhosis with esophageal gastric varices bleeding

YANG Dan1，ZHANG Guoliang2，WANG Fengmei3，BIAN Fen1，JIA Kefeng4
1 Department of Gastroenterology，2 Department of Gastroenterology，the First Central Clinical College，Tianjin Medical University，Tianjin 300192，China；3 Department of Gastroenterology and Hepatology，4 Department of Radiology，the Third Central Hospital Corresponding Author E-mail：zgl_022@sina.com；wangfengmeitj@126.com

Objective To explore the clinical effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）and percutaneous transhepatic variceal embolization（PTVE）on the treatment of cirrhosis with esophageal gastric varices bleeding. Methods The data of 61 patients of liver cirrhosis combined with esophageal gastric varices bleeding who underwent the interventional treatment were included in the retrospective analysis. Patients were divided into two groups，PTVE treatment group（n=42），and TIPS treatment group（n=19）. The success rate of clinical treatment，the rebleeding rate，the alleviation of varicose veins，the incidence of hepatic encephalopathy，survival rate and liver function parameters were compared between two groups. Results Two groups of surgery were successful. The portal vein pressure decreased obviously in TIPS group. The rebleeding rate was higher in PTVE group（78.6%）than that in TIPS group（63.2%）. The total alleviation rate of esophageal gastric varices was significantly lower in PTVE group（50.0%）than that in TIPS group（89.5%，P＜0.05）. The incidence rates of hepatic encephalopathy were 14.3%and 26.3%for PTVE group and TIPS group respectively. The two-year cumulative survival rates of PTVE group and TIPS group were 95.2%and 89.5%respectively，and there was no statistically significant difference between two groups. After surgery，the liver function parameters were not significantly different from those determined before the treatment in PTVE group. At 1 month and 3 months after TIPS，the liver functions were declined obviously. At 6 and 12 months after the treatment，the liver functions were not significantly different from those determined before the treatment in PTVE group. Conclusion The surgery of TIPS is safe and ideal interventional treatment for cirrhosis with esophageal gastric varices bleeding，which has the lower rebleeding rate，better esophageal gastric varices alleviation rate and longterm less influence in liver function.

portasystemic shunt，transjugular intrahepatic；esophageal and gastric varices；hemorrhage；liver cirrhosis；hepatic encephalopathy；percutaneous transhepatic variceal embolization；rebleedingrate；liver function

R575.2

A

10.11958/20160136

1天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院（郵編300192），2消化內(nèi)科；3天津市第三中心醫(yī)院消化（肝病）科，4放射科

羊丹（1989），女，碩士在讀，主要從事肝臟病基礎(chǔ)與臨床研究、消化內(nèi)鏡相關(guān)研究

E-mail：zgl_022@sina.com；wangfengmeitj@126.com