李文，董默，李彥茹，張浩，索宗武

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ERCP對肝移植術(shù)后膽漏的診療效果評價(jià)

李文1，2，董默1，2，李彥茹3，張浩2，索宗武2

目的評估經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）在原位肝移植術(shù)（OLT）后對膽漏的診療作用。方法回顧分析我院2013年3月—2016年2月間共12例OLT術(shù)后經(jīng)臨床、磁共振胰膽管成像術(shù)（MRCP）或術(shù)中ERCP證實(shí)為膽漏患者的資料，包括膽漏及其合并癥的臨床癥狀、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生部位、診療過程、療效等臨床資料，評價(jià)ERCP的診療價(jià)值。結(jié)果本組12例均為男性，年齡35～62歲，平均（49.75±8.55）歲。11例成功行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD），成功率91.7%；膽漏治愈率91.7%（11/12）；無ERCP相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生；其中9例合并膽管狹窄和（或）伴膽管結(jié)石/膽栓者在進(jìn)行初次ERCP診療時(shí)行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），并于膽漏愈合2周后行進(jìn)一步ERCP治療。除1例ENBD未成功者外，其余隨訪效果良好。結(jié)論ERCP是OLT術(shù)后不同類型膽漏的安全及有效的微創(chuàng)治療方法。

胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行；肝移植；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影術(shù)；膽漏；膽道并發(fā)癥；經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

原位肝移植術(shù)（OLT）是治療終末期肝?。‥ndstage Liver Disease，ESLD）最有效的治療方法，隨著肝移植臨床手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率雖在近年有所下降，但仍徘徊在8%～20%［1］，其中膽漏是術(shù)后最為嚴(yán)重的早期膽道并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為7%～19%［2］，處理較為棘手。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatrography，ERCP）是OLT術(shù)后膽道并發(fā)癥診斷及治療的重要手段，對于終末期肝病OLT術(shù)后的高危人群，內(nèi)鏡下處理是創(chuàng)傷最小且最為安全的手段之一。近年來，國內(nèi)雖有關(guān)于肝移植術(shù)后發(fā)生膽漏行ERCP治療的報(bào)道，但相關(guān)報(bào)道非常有限。本研究回顧性分析天津市人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心12例OLT術(shù)后發(fā)生膽漏患者的臨床資料，旨在評估ERCP下治療肝移植術(shù)后膽漏的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2013年3月—2016年2月經(jīng)ERCP診治的肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥患者94例，共計(jì)診治次數(shù)219例次，其中臨床、磁共振胰膽管成像術(shù)（MRCP）或ERCP確診為膽漏者12例（12.8%），均為男性，年齡35～62歲，平均（49.75±8.55）歲，均為膽管端端（duct-to-duct）吻合OLT術(shù)后。

1.2臨床癥狀及輔助檢查OLT術(shù)后膽漏多發(fā)生于膽管端端吻合口或T管引流術(shù)后，患者因應(yīng)用激素及免疫抑制劑使竇道形成差，拔除T管時(shí)竇道斷裂，膽汁流入腹腔形成膽漏。漏出至腹腔的膽汁可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，早期可致腹痛，繼而可發(fā)生腹腔感染。輔助影像學(xué)檢查包括彩超、MRCP 或ERCP，有助于膽漏的診斷。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備及檢查方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備了解患者術(shù)前及手術(shù)病史，完善常規(guī)術(shù)前檢查，必要時(shí)做輔助影像學(xué)檢查，了解膽道狀況及腹部積液量。術(shù)前需禁食水6 h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。急性膽漏形成需急診行ERCP者須了解患者是否為空腹?fàn)顟B(tài)。

1.3.2器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡為日本OlympusJF-260或TJF-260電子十二指腸鏡，附件為各類導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、十二指腸乳頭切開刀、鼻膽引流管等。

1.3.3 ERCP診療方法術(shù)中12例懷疑膽漏并發(fā)癥患者應(yīng)用導(dǎo)絲法膽管插管成功后，于膽總管內(nèi)先低壓注入少量造影劑行膽管造影檢查，X線透視下觀察有無造影劑外溢、外溢的速度、積聚的范圍及漏出的部位，明確膽漏診斷及膽道損傷的部位、性質(zhì)及程度，用超滑導(dǎo)絲超過漏口部位至肝內(nèi)膽管成功后，如十二指腸乳頭縮窄、膽管合并狹窄、膽管結(jié)石/膽栓，則行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD），并根據(jù)膽管內(nèi)有無結(jié)石、狹窄等情況決定是否進(jìn)一步治療。內(nèi)鏡診療過程不做胰管造影。

1.4術(shù)后處理ERCP術(shù)后視患者病情需要禁食，并繼續(xù)常規(guī)綜合治療，行血、尿淀粉酶檢查，確保ENBD引流通暢。必要時(shí)低負(fù)壓引流，實(shí)時(shí)監(jiān)測膽汁引流量，并記錄腹腔引流管的引流量及顏色變化，評估治療效果，了解漏口愈合情況。

1.5膽漏的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)ERCP成功，但ENBD未成功視為治療失敗。腹腔膽汁引流液和臨床癥狀基本消失，經(jīng)ENBD膽管造影未見造影劑漏出者為治愈；腹腔膽汁引流液未減少或反增，臨床癥狀未見消失或加重者視為無效。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后情況12例膽漏并發(fā)癥患者中，單純膽漏3例，膽漏合并膽管狹窄4例，合并膽管狹窄伴膽管結(jié)石/膽栓3例，合并膽管結(jié)石/膽栓2例。膽漏部位：吻合口膽漏5例，T管拔出后膽漏7例。12例均膽管成功插管，并行膽管造影。動(dòng)態(tài)顯影過程中，12例確認(rèn)存在造影劑外溢證實(shí)膽漏后，11例經(jīng)導(dǎo)絲通過膽漏部位達(dá)近端膽管內(nèi)，給予ENBD，1例因?qū)Ыz不能通過膽漏處到達(dá)肝內(nèi)膽管而致ENBD引流失敗。

11例膽漏患者均予ERCP診療，9例行EST，11例成功給予ENBD治療。ENBD術(shù)后，引流效果良好，術(shù)后2～4周行鼻膽引流（BD）管造影，觀察膽漏是否消失。其中3例單純膽漏者，經(jīng)BD管造影未見膽漏，拔除BD管。膽漏消失2周后，4例合并膽管狹窄患者中，3例給予經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)（ERBD），定期支架更換繼續(xù)引流膽管并支撐膽管狹窄段；1例因?qū)Ыz及導(dǎo)管不能通過狹窄達(dá)肝內(nèi)膽管致引流失敗。3例合并膽管狹窄伴膽管結(jié)石/膽栓患者，再次行ERCP治療，膽管結(jié)石/膽栓取出后，行ERBD治療。2例合并膽管結(jié)石/膽栓患者行膽管結(jié)石/膽栓取出術(shù)+ENBD，擇期行BD管造影無異常后拔除BD管。

本組12例中11例成功行ENBD，成功率91.7%，11例經(jīng)ENBD治療后均膽漏消失，治愈率91.7%。ERCP術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥2例，發(fā)生率16.7%，無ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生，無其他ERCP相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。后期膽漏伴發(fā)其他相關(guān)并發(fā)癥，如膽管狹窄、膽管結(jié)石/膽栓者，均成功進(jìn)行ERCP做進(jìn)一步治療。

2.2典型病例例1男，45歲。因乙肝肝硬化行OLT術(shù)后4 d，膽管吻合口漏。于我院行ENBD，術(shù)中見膽管吻合口漏，置入鼻膽引流管，先端于右肝內(nèi)，4周后膽漏愈合，BD管拔出痊愈，見圖1。

A：ERCP術(shù)中膽管造影，顯示肝總管與膽總管端端吻合口漏；B：ENBD，將BD管先端置于右肝內(nèi)膽管引流Fig. 1 Postoperative biliary anastomotic leaks after OLT圖1　肝移植術(shù)后膽管吻合口漏

例2男，60歲。因乙肝肝硬化行OLT、T管引流術(shù)，術(shù)后3個(gè)月T管拔出后腹痛，原T管竇道再次置管失敗，行ERCP診療。膽管造影示膽管T管竇道造影劑外溢至腹腔內(nèi)，行ENBD，鼻膽管先端于左肝管內(nèi)，2周后膽漏愈合，拔出BD管，見圖2。

A：T管拔出后，ERCP膽管造影可見T管竇道周圍造影劑外溢至腹腔內(nèi)（箭頭所示）；B.：ENBD，將BD管先端置于左肝內(nèi)膽管Fig. 2 Postoperative biliary anastomotic leak formation caused by pullingout of T-tube after OLT and T-tube drainage圖2　OLT、T管引流術(shù)后T管拔出后膽漏形成

例3男，46歲。因乙肝伴原發(fā)性肝癌行OLT術(shù)后1個(gè)月，皮膚、鞏膜黃染2周，B超示膽管擴(kuò)張、膽管周圍積液，行ERCP診療，膽管造影示膽管吻合口處造影劑外溢，膽管內(nèi)可見不規(guī)則膽栓形成伴吻合口狹窄，見圖3。

3　討論

A：ERCP造影可見膽管端端吻合口漏（細(xì)箭頭所示），合并肝總管內(nèi)膽栓形成（粗箭頭所示）；B：EST、ENBD；C：術(shù)后4周再次ERCP，行膽栓取出術(shù)、ERBDFig. 3 End-to-end biliary anastomosis with biliary plugformation in the common hepatic duct after OLT圖3　OLT術(shù)后膽管端端吻合口漏伴肝總管內(nèi)膽栓形成

盡管關(guān)于OLT的外科治療技術(shù)日趨成熟，但術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生仍是肝移植術(shù)后死亡的一個(gè)重要原因，膽道梗阻和膽漏的發(fā)生是最常見的膽道并發(fā)癥，其中膽漏幾乎發(fā)生于25%的OLT術(shù)后患者中［1］。

膽漏發(fā)生的部位及原因很多，包括T管拔除時(shí)膽漏、吻合口膽漏；膽囊管殘端、膽囊床和右迷走肝管處膽漏；減體積或活體肝移植時(shí)肝斷面滲漏；膽道血液供應(yīng)不良、供肝獲取保存及缺血再灌注損傷、急性免疫排斥反應(yīng)等因素引起的膽漏等［2-4］。其中吻合口膽漏和T管拔除后膽漏占全部膽漏的80%以上［5］。OLT術(shù)后受營養(yǎng)不良、免疫抑制劑尤其是糖皮質(zhì)激素的大量使用、組織愈合能力差及T管竇道形成不良等因素影響，臨床常常需OLT術(shù)后3個(gè)月拔除T管，但少數(shù)患者仍發(fā)生膽漏，故拔除T管后，應(yīng)密切觀察其腹部癥狀及體征，必要時(shí)做相關(guān)檢查，如B超或MRCP，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏并給予ERCP治療。本組12例均為吻合口膽漏或T管拔出后膽漏，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未發(fā)生嚴(yán)重感染，故ERCP治療效果較好。

早在1993年，Sherman等［6］針對內(nèi)鏡治療OLT術(shù)后膽漏的有效性進(jìn)行前瞻性評估，結(jié)果顯示ERCP可以非常敏感地辨認(rèn)手術(shù)后膽漏的發(fā)生，內(nèi)鏡下治療可以有效永久地閉合膽漏，且改善相關(guān)癥狀（31例中成功30例），內(nèi)鏡下治療十分安全，30 d內(nèi)病死率為0。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)外的迅速發(fā)展，在過去的10～20年中，ERCP已成為肝移植術(shù)后診療的一個(gè)重要組成部分，并已逐漸取代外科手術(shù)治療。

OLT術(shù)后膽漏的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，通過常規(guī)影像學(xué)檢查、MRCP及ERCP等檢查以確診，其中MRCP是診斷肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的首選無創(chuàng)檢查。ERCP在X線透視下可監(jiān)測加壓注入造影劑時(shí)的動(dòng)態(tài)過程，對膽漏診斷的敏感性高于MRCP［7］。因此對于OLT術(shù)后發(fā)生發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛及反跳痛等腹膜炎癥狀者，高度可疑發(fā)生膽漏，不論行MRCP檢查結(jié)果是否為陽性，都應(yīng)行ERCP，以便早期診斷膽漏，一旦造影確認(rèn)膽漏存在，則即刻行ERCP治療。

內(nèi)鏡下治療OLT術(shù)后膽漏的方法主要為ENBD 和ERBD，ENBD是膽漏治療的最常用方法，較ERBD無膽腸反流，可以通過BD管造影來監(jiān)測治療的效果，且更易于移除［8］。通過ENBD引流和膽道減壓，減輕膽道壓力，減少膽汁向腹腔滲漏，當(dāng)膽道內(nèi)壓力下降時(shí)，膽管周圍組織產(chǎn)生的壓力也有利于破損膽管壁愈合，促進(jìn)膽漏的愈合。ENBD創(chuàng)傷小，成功率高，治療效果好，是非手術(shù)治療OLT患者膽漏的首選治療方法。隨著治療性ERCP的不斷發(fā)展，關(guān)于是否要行EST一直存在爭議，考慮到EST手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并且EST術(shù)后膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)及腸道內(nèi)容物自由回流至膽道系統(tǒng)對供肝的損害風(fēng)險(xiǎn)增加，Saab等［9］認(rèn)為在OLT患者中應(yīng)盡量少使用EST。筆者認(rèn)為適當(dāng)大小EST有助于膽汁排出，從而降低膽管內(nèi)壓力，且合并其他膽道并發(fā)癥時(shí)利于行相應(yīng)治療，本組9例在進(jìn)行初次ERCP診療時(shí)行EST，8例膽漏愈合后進(jìn)行相應(yīng)ERCP治療，效果良好，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

內(nèi)鏡下治療OLT術(shù)后膽道并發(fā)癥具有安全、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是治療肝移植術(shù)后膽漏、膽道狹窄的首選方法，優(yōu)于手術(shù)治療［10］。本組12例OLT術(shù)后膽漏或合并膽道狹窄、結(jié)石/膽栓患者經(jīng)治療性ERCP處理均獲得較滿意的療效。Abdullah等［11］研究表明非手術(shù)治療膽漏并發(fā)癥成功率達(dá)66.6%。Pfau等［12］研究表明ERCP治療膽漏成功率達(dá)83.9%。本組結(jié)果顯示內(nèi)鏡治療成功率為91.7%，治愈率91.7%，效果良好。

總之，ERCP對于OLT術(shù)后膽漏的診療價(jià)值高，可及早發(fā)現(xiàn)膽漏部位及程度，且可以同時(shí)行膽道引流，達(dá)到引流膽汁、降低膽管內(nèi)壓力、治愈膽漏的目的，對OLT術(shù)后膽管狹窄、膽管結(jié)石及膽栓等膽道并發(fā)癥起到診斷及治療作用。故對于OLT術(shù)后發(fā)生膽漏并發(fā)癥患者應(yīng)及時(shí)行ERCP診療。OLT術(shù)后膽漏應(yīng)用ERCP治療相對安全可靠，且可以避免行外科手術(shù)干預(yù)，是一種創(chuàng)傷小，成功率、治愈率高，并發(fā)癥少的非手術(shù)治療方法，為OLT術(shù)后膽漏并發(fā)癥診斷及治療的首選。

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（2016-04-15收稿2016-05-03修回）（本文編輯李鵬）

The evaluation of diagnosis and treatment effects of ERCP in bile leaks following orthotopic liver transplantation

LI Wen1，2，DONG Mo1，2，LI Yanru3，ZHANG Hao2，SUO Zongwu2
1 Endoscopy Centre，2 Department of General Surgery，Tianjin Union Medicine Centre，Tianjin 300121，China；3 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine Corresponding Author E-mail：drliwen@126.com

Objective To evaluate the curative efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）on bile leaks after orthotopic liver transplantation（OLT）. Methods Data of 12 cases，hospitalized in our hospital from March 2013 to February 2016，with bile leaks after OLT confirmed by magnetic resonance imaging of the pancreas（MRCP）or ERCP were retrospectively analyzed . The curative efficacy of ERCP was evaluated including clinical symptoms of bile leaks and complications，occurrence time and location，diagnosis and treatment process and efficacy. Results In this study，12 cases were male patients，with the average age of 49.75±8.55（age from 35 to 62 years old）. Among them 11 cases were successfully treated by endoscopic nasobiliary drainage（ENBD），and the success rate of endoscopical therapy was 91.7%，the curative rate of bile leaks was 91.7%（11/12）. No ERCP related serious complications and death were found in patients. Nine cases combined with biliary strictures and/or biliary duct stone/bile plug were performed endoscopic sphinctrotomy （EST）during the first time of ERCP，and accepted further ERCP treatment after 2 weeks when the bile leaks were healed. All patients with ENBD were carried out well except one case. Conclusion ERCP is a safe and effective minimally invasive treatment method for different types of bile leaks after OLT.

cholangiopancreatography，endoscopic retrograde；liver transplantation；endoscopic retrogradecholangiopancreatograph（ERCP）；bile leaks；biliary complications；endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）

R657.4

B

10.11958/20160303

1天津市人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心（郵編300121），2普外科；3天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

李文（1962），女，主任醫(yī)師，教授，主要從事胃腸及肝膽外科、消化內(nèi)鏡對消化疾病診療工作，尤其擅長ERCP對膽胰疾病的診斷及微創(chuàng)治療等相關(guān)研究

E-mail：drliwen@126.com