李偉志，王震宇，張莉，李煥喜，王慶

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經(jīng)內(nèi)鏡自膨式金屬支架序列置入在膽道及十二指腸惡性梗阻治療中的應(yīng)用

李偉志，王震宇，張莉，李煥喜，王慶

目的評(píng)價(jià)經(jīng)內(nèi)鏡置入雙支架治療膽道及十二指腸惡性梗阻的療效。方法回顧性分析我科通過(guò)內(nèi)鏡方法先后或同時(shí)放置膽道及十二指腸金屬支架治療膽道及十二指腸惡性梗阻患者32例的臨床資料，觀察患者治療效果，比較治療前后膽紅素及肝功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果所有患者均成功置入雙支架，患者術(shù)后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均有所改善，梗阻癥狀得到緩解。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡置入雙支架治療膽道及十二指腸梗阻是一種安全、有效的方法。

支架；十二指腸梗阻；十二指腸鏡檢查；膽道梗阻；自膨式金屬支架

外科短路手術(shù)雖能解除梗阻，但破壞了正常的生理結(jié)構(gòu)，胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，所以只能通過(guò)姑息治療解除膽道及十二指腸的梗阻。我科通過(guò)內(nèi)鏡先后或同時(shí)放置膽道及十二指腸金屬支架解除了膽道及十二指腸梗阻癥狀，取得了較好的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年12月—2015年12月于本院就診并被診斷為惡性梗阻性黃疸，同時(shí)或之后合并十二指腸梗阻患者32例。患者均有無(wú)痛性黃疸進(jìn)行性加重病史，同時(shí)或先后出現(xiàn)膽管炎、皮膚瘙癢、惡心和嘔吐等消化道梗阻癥狀，入院時(shí)行血生化檢查和CT、MRI、消化內(nèi)鏡或上消化道造影等影像學(xué)檢查診斷為膽道及十二指腸惡性梗阻。男18例，女14例，年齡59～81歲，平均（64.9±10.5）歲，其中胰頭癌17例，壺腹癌10例，膽管癌5例。

1.2操作器械主機(jī)為日本富士4450HD，十二指腸鏡為日本富士ED-530XT，X線為日本東芝數(shù)字胃腸機(jī)，金屬支架為美國(guó)COOK膽道金屬支架和十二指腸支架。

1.3手術(shù)方法術(shù)前禁食8 h，術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg，口服利多卡因膠漿10 mL進(jìn)行咽部局部麻醉。（1）膽道金屬支架操作方法。以導(dǎo)絲引導(dǎo)的造影導(dǎo)管先行選擇性進(jìn)入梗阻段以上擴(kuò)張的膽管。行膽道造影，準(zhǔn)確測(cè)量從狹窄段上緣至乳頭開(kāi)口的長(zhǎng)度，以便選擇合適的支架。為減輕金屬支架置入后對(duì)胰管開(kāi)口的壓迫，在置入支架前宜先行十二指腸乳頭小切開(kāi)。將裝有支架的置入器順導(dǎo)絲送入膽道，達(dá)到梗阻部位，最后在持續(xù)X線透視和內(nèi)鏡直視下將支架緩緩釋放。支架上端以越過(guò)梗阻上方1～2 cm，下端位于十二指腸乳頭外1～2 cm左右為宜，見(jiàn)圖1。（2）十二指腸金屬支架操作方法。置入內(nèi)鏡，至十二指腸梗阻部位，經(jīng)活檢孔道插入造影導(dǎo)管注入76%泛影葡胺造影，了解狹窄的情況。經(jīng)狹窄開(kāi)口處插入導(dǎo)絲進(jìn)入狹窄段遠(yuǎn)端，可經(jīng)導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管或水囊擴(kuò)張狹窄處。經(jīng)導(dǎo)絲將帶有金屬支架的導(dǎo)管從活檢孔道插入狹窄部。X線監(jiān)視下確認(rèn)支架兩端（有金屬標(biāo)記物）均超過(guò)狹窄部位兩端1～2 cm以上，以防止支架移位。支架釋放后內(nèi)鏡下注入造影劑了解支架膨脹情況，并檢查有無(wú)出血穿孔等并發(fā)癥，見(jiàn)圖2。

Fig. 1 Postoperative imagingof biliary metal stent implantation圖1　膽道金屬支架置入術(shù)后

Fig.2 Postoperative imagingofbiliaryandduodenalmetalstentimplantation圖2　膽道及十二指腸金屬支架置入術(shù)后

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)觀察術(shù)前及術(shù)后1周患者血清膽紅素（TBIL）、肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)的變化，以及惡心嘔吐、腹脹等臨床癥狀緩解情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均先后或同時(shí)成功放置膽道和十二指腸金屬支架。其中3例因膽道梗阻明顯首次行經(jīng)逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)插管未成功，遂先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）放置引流管解除膽道梗阻，1周后通過(guò)內(nèi)鏡下對(duì)接技術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管插管成功并放置膽道金屬支架。4例患者因膽道梗阻先放置膽道塑料支架，3個(gè)月之后再次出現(xiàn)黃疸及膽管炎癥狀，內(nèi)鏡下拔除膽道塑料支架后更換膽道金屬支架。2例為膽道和十二指腸同時(shí)梗阻，內(nèi)鏡下同時(shí)放置膽道和十二指腸金屬支架成功。成功置入支架的32例患者術(shù)后7 d TBIL明顯下降，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）均明顯下降，肝功能得到改善（P＜0.05），見(jiàn)表1。在置入十二指腸支架后梗阻癥狀明顯減輕，惡心嘔吐明顯緩解，術(shù)后1周可以進(jìn)食流質(zhì)并過(guò)渡到普通飲食。未發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例患者術(shù)后出現(xiàn)上腹部不適，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3　討論

膽道及十二指腸惡性梗阻病因有多種，多由于胰頭、壺腹和十二指腸腫瘤晚期浸潤(rùn)壓迫所致，膽道梗阻常引起患者進(jìn)行性加重黃疸、皮膚瘙癢、肝功能異常及感染，十二指腸梗阻導(dǎo)致惡心、嘔吐甚至無(wú)法進(jìn)食?；颊咄砬闆r差，肝功能異常明顯，手術(shù)難度大且并發(fā)癥多，預(yù)后較差［3］。解除膽道梗阻常用的方法是手術(shù)和內(nèi)鏡，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入成為首選的治療方法，其可有效地減輕黃疸，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量［4］。與外科手術(shù)相比，置入支架后可使膽道引流接近正常狀態(tài)，可恢復(fù)正常的消化吸收功能，從而最大限度地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但是需要操作醫(yī)生有熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)。

膽道一旦梗阻，應(yīng)及時(shí)行ERCP或PTCD引流術(shù)，原則上應(yīng)該在ERCP未成功的情況下，才考慮PTCD引流術(shù)，因?yàn)榻?jīng)內(nèi)鏡逆行放置膽道支架的方法是循正常的生理通道，創(chuàng)傷小，更安全。通過(guò)內(nèi)鏡ERCP下置入支架，既可以放置金屬支架，也可以放置塑料支架。金屬支架因其直徑大，通暢性優(yōu)于塑料支架，引流效果更持久。本文中有4例患者放置塑料支架后再次梗阻出現(xiàn)黃疸、感染，一旦黃疸復(fù)發(fā)或有膽管炎發(fā)作，應(yīng)及時(shí)更換支架。對(duì)于因梗阻導(dǎo)致膽道感染較重、全身情況差的患者，可在ERCP成功后先行鼻膽管（ENBD）引流，解除梗阻控制感染。

筆者認(rèn)為，由于金屬支架為永久性放置，術(shù)前需充分評(píng)估患者情況，對(duì)于考慮可能手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高和生存時(shí)間短的患者可以放置膽道金屬支架。支架長(zhǎng)度的選擇十分重要，應(yīng)根據(jù)病變的部位及范圍選擇合適的金屬支架放置位置。同時(shí)要考慮到腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，放置膽道支架的長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)梗阻段兩端各2 cm以上為宜。有學(xué)者認(rèn)為膽道金屬支架置入中，覆膜金屬支架通暢時(shí)間長(zhǎng)于非覆膜金屬支架，而且覆膜金屬支架移位、脫落的風(fēng)險(xiǎn)較?。?］。隨著腫瘤的浸潤(rùn)，患者往往出現(xiàn)惡心嘔吐等十二指腸梗阻癥狀，本文所有病例放置十二指腸金屬支架后，行泛影葡胺消化道造影，造影劑均通過(guò)順利，惡心嘔吐癥狀得到了緩解。同時(shí)出現(xiàn)膽道及十二指腸梗阻，特別是十二指腸降段的梗阻時(shí)，建議先行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張狹窄段后放置膽道支架，然后再放置十二指腸支架。若先放置十二指腸支架，則支架可能阻塞十二指腸乳頭部，造成膽管插管困難，從而增加膽道支架置入的難度［6］。若置入膽道金屬支架和十二指腸支架后患者再次出現(xiàn)黃疸，可在內(nèi)鏡下應(yīng)用擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張十二指腸金屬支架乳頭部的網(wǎng)眼，通過(guò)支架網(wǎng)眼再次行膽管插管并置入膽道塑料支架。

Tab. 1 Comparison of liver function indexes between preoperative and postoperative 7 days表1　患者術(shù)前及術(shù)后7 d肝功能指標(biāo)比較（n=32，x ±s）

相對(duì)于手術(shù)治療膽道及十二指腸惡性梗阻，內(nèi)鏡下金屬支架置入有更好的療效，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，患者更易于接受，生活質(zhì)量可得到提高。經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架置入能安全、有效地緩解膽道及十二指腸惡性梗阻癥狀，為無(wú)法手術(shù)的患者提供了新的治療途徑。

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（2016-03-28收稿2016-04-27修回）

（本文編輯李國(guó)琪）

Application of simultaneous self-expandable metal stents for palliation of malignant biliary and duodenal obstruction

LI Weizhi，WANG Zhenyu，ZHANG Li，LI Huanxi，WANG Qing
Department of Endoscopy，Tianjin Nankai Hospital，Tianjin 300100，China

Objective To evaluate the clinical effect of the application of simultaneous metal stents for treatment of biliary and duodenal obstruction. Methods A retrospective review of clinical data in 32 patients underwent simultaneous placement of biliary and duodenal metal stent was performed. Changes of bilirubin and liver function indexes were observed before and after treatment in patients. Results The biliary stent placement and duodenal stent placement were successively performed in all patients. The indexes of liver function were improved，and the symptoms were relieved. Conclusion The combined self-expandable metal stentingfor biliary and duodenal obstruction is asafe and effective treatment method.

stents；duodenal obstruction；duodenoscopy；biliary obstruction；self-expandable metal stent

R657

A

10.11958/20160221

天津市南開(kāi)醫(yī)院內(nèi)鏡中心，微創(chuàng)外科（郵編300100）

李偉志（1977），男，主治醫(yī)師，博士，主要從事內(nèi)鏡在膽胰疾病中的應(yīng)用研究膽道及十二指腸惡性梗阻多見(jiàn)于胰頭、壺腹和十二指腸腫瘤晚期的患者，患者往往全身情況差，肝功能異常明顯，手術(shù)難度大且并發(fā)癥多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約85%的患者在確診后腫瘤是不可切除的［1］，而有15%～20%的胰腺癌最終出現(xiàn)十二指腸狹窄、梗阻［2］。