程 煒陳學(xué)霞田曉曉武 蓓*

（1 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030000；2 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030000）

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某院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況的分析

程 煒1陳學(xué)霞2田曉曉1武 蓓1*

（1 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030000；2 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030000）

【摘要】目的 調(diào)查某院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用和管理情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 從某院HIS系統(tǒng)中調(diào)取2014年抗菌藥物出庫(kù)信息，采用頻度分析法和排序法對(duì)特殊抗菌藥物的用藥情況和管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 某院特殊使用級(jí)抗菌藥物占所有抗菌藥物總DDDs的12.61%，其中氟立康唑、美羅培南、氨曲南DDDs值最高，卡泊芬凈最低。全年該類(lèi)藥物微生物送檢率為94%，用藥會(huì)診單的填寫(xiě)率為60%。結(jié)論 某院特殊抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本合理，微生物送檢率符合國(guó)家要求，但仍需加強(qiáng)專(zhuān)家會(huì)診制度的落實(shí)，督促填寫(xiě)用藥會(huì)診單。

【關(guān)鍵詞】特殊使用級(jí)抗菌藥物；用藥頻度；微生物送檢；用藥會(huì)診單

抗菌藥物的合理應(yīng)用是衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。2004年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]最早提出了對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，2008年、2009年相繼發(fā)布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2008]48號(hào)、[2009]38號(hào)），2012年8月1日起實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》又進(jìn)一步明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理[2-3]。抗菌藥物臨床應(yīng)用分為三級(jí)管理，即非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，其中特殊使用級(jí)抗菌藥物（specicalized antibacterial drugs，SADs)是指具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物，需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。某院于2009年制定了抗菌藥物分級(jí)的動(dòng)態(tài)管理目錄，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)指南、臨床應(yīng)用情況每年修訂一次。現(xiàn)行分級(jí)動(dòng)態(tài)管理目錄為截至到2015年的第七次修訂版，其中共有特殊使用級(jí)抗菌藥物9種。為了解某院SADs的使用情況，提高合理用藥水平，減少細(xì)菌耐藥性，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)SADs的規(guī)范管理，本文對(duì)該院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用和管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源：從某院HIS系統(tǒng)中調(diào)取2014年抗菌藥物出庫(kù)數(shù)據(jù)資料，包括藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、金額等。

1.2 方法：采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）分析方法作為判斷藥物利用的依據(jù)，DDD值即為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，每種藥物DDD值依據(jù)《中華臨床藥物學(xué)》、《新編藥物學(xué)》（第17版）、和藥品說(shuō)明書(shū)并結(jié)合臨床習(xí)慣用量而定。采用金額、規(guī)定日劑量（DDD)、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)額（DDDc）和微生物送檢率等指標(biāo)對(duì)全院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物使用和管理情況進(jìn)行分析。DDDs=藥品總消耗量/DDD值，DDDc=藥品總用藥金額/DDDs，序號(hào)比值=藥品金額排序序號(hào)(B)/DDDs排序序號(hào)(A)。

2 結(jié) 果

2.1 某院2014年抗菌藥物使用情況：全年臨床用藥中實(shí)際使用抗菌藥物49個(gè)品種，其中注射劑42個(gè)品規(guī)，口服制劑15個(gè)品規(guī)，全年抗菌藥物的DDDs為44，6970.79。各類(lèi)抗菌藥物的使用金額數(shù)、DDDs、DDDc及其占全院抗菌藥物總金額的比例參見(jiàn)表1。

表1 2014年某院抗菌藥物使用情況匯總

2.2 某院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況：按藥物名稱(chēng)統(tǒng)計(jì)各種特殊使用級(jí)抗菌藥物總量、DDDs和銷(xiāo)售金額，按DDDs排序，計(jì)算其在特殊使用級(jí)抗菌藥物總DDDs中所占的比例，見(jiàn)表2~5。

表2 2014年某院特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs排名

表3 2014年某院特殊使用級(jí)抗菌藥物金額排名及構(gòu)成比

表4 2014年某院特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDc排名及構(gòu)成比

表5 2014年某院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用排名前5位科室

2.3 某院特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢情況：某院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率為94%，見(jiàn)表6。

表6 2014年某院特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢情況

2.4 某院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)情況：某院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥申請(qǐng)表填寫(xiě)率為60%，見(jiàn)表7。

3 討 論

3.1 用藥合理性相關(guān)指標(biāo)分析：隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌的多重耐藥性也日趨嚴(yán)重，對(duì)感染性疾病特別是為重感染以及醫(yī)院內(nèi)感染患者形成威脅。尤其是特殊使用級(jí)抗菌藥物，多用于多重耐藥或泛耐藥菌的治療，在醫(yī)院常用于重癥感染患者，但不良反應(yīng)明顯、濫用會(huì)使細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥，可能會(huì)催生“超級(jí)細(xì)菌”而致臨床感染性疾病無(wú)藥可用。另外這一級(jí)別的藥物多為上市不久的新藥，療效和安全性方面的臨床資料較少，甚至有的臨床效果并不一定優(yōu)于其他藥物，并且價(jià)格也昂貴，這些藥物的濫用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此對(duì)抗菌藥物的嚴(yán)格管理和整頓迫在眉睫，尤為重要。本文對(duì)某院2014年的特殊使用級(jí)抗菌藥物利用情況進(jìn)行收集整理的結(jié)果資料分析如下：

表7 2014年某院特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥會(huì)診單填寫(xiě)情況

從表1可見(jiàn)，該院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs占全部抗菌藥物的12.61%。在三個(gè)管理級(jí)別中，特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs最低，而DDDc相對(duì)較高，符合這一級(jí)別藥物應(yīng)嚴(yán)格管理、控制臨床用量和價(jià)格昂貴的特點(diǎn)。表明該院醫(yī)師在臨床使用SADs時(shí)，綜合考慮了患者病情、藥物療效和經(jīng)濟(jì)因素，合理應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物。同時(shí)也表明在實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，某院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用逐漸規(guī)范。但是限制級(jí)抗菌藥物的DDDs比例為45.91%，高于非限制級(jí)抗菌藥物的占比，表明該院限制級(jí)抗菌藥物的使用頻率偏高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。

DDDs值具有量的相加性，其值越大，說(shuō)明該藥的用藥頻度越大。DDDc反映了藥品的日均費(fèi)額，DDDc值越小，說(shuō)明患者的每日平均用藥費(fèi)用越低。結(jié)合表2、表3分析可見(jiàn)，伏立康唑的DDDs值為19056，排列第一，表明抗真菌治療較多。而該院細(xì)菌室2014年真菌檢出率僅為8.4%，與伏立康唑用量大相悖，需臨床藥師細(xì)化到每一位用藥患者，重點(diǎn)監(jiān)督管理臨床用藥。美羅培南和氨曲南的用藥頻度排列第二位和第三位，主要用于革蘭陰性菌的治療，與該院革蘭陰性菌65.9%的檢出率相一致，表明用藥合理。

序號(hào)比值反映銷(xiāo)售金額與用藥人數(shù)是否同步的指標(biāo)，比值接近于1，說(shuō)明同步性好，表明該藥品的費(fèi)用與臨床接受程度相一致，有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；比值>1.0，說(shuō)明價(jià)格便宜且患者易于接受；比值<1.0，說(shuō)明藥價(jià)偏高且患者接受程度低[4]。從表4可見(jiàn)，伊曲康唑、萬(wàn)古霉素、美羅培南、亞胺培南/西司他丁的序號(hào)比值都低于1.0，表明這四個(gè)藥物價(jià)格偏高，會(huì)給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是亞胺培南/西司他??；伏立康唑和氨曲南的序號(hào)比值都遠(yuǎn)≥1.0，表明這兩種藥物價(jià)格相對(duì)合理，易于被患者接受；替考拉寧和卡泊芬凈的序號(hào)比值為1.0，同步性最好。

從表5可見(jiàn)，特殊使用級(jí)抗菌藥物主要使用在血液、呼吸、重癥和腫瘤等科室，其中血液科用的最多，這主要與疾病的分布有關(guān)。這四個(gè)科室的患者多為重癥和長(zhǎng)期用藥人群，免疫功能較低，易誘發(fā)多重耐藥菌感染，故需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物抗感染。萬(wàn)古霉素在骨科創(chuàng)傷組用量較大。資料顯示金黃色葡萄球菌是手術(shù)或創(chuàng)傷后的主要致病菌，是內(nèi)置物相關(guān)的骨與關(guān)節(jié)、軟組織感染的首要細(xì)菌[5]。萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌高度敏感，結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可抗生素骨水泥用于骨科術(shù)后感染取得良好效果，因此在骨科手術(shù)中將萬(wàn)古霉素混于骨水泥局部應(yīng)用，增大了局部藥物濃度，又可緩慢釋放，進(jìn)入血液循環(huán)的藥量極少，避免萬(wàn)古霉素較大的不良反應(yīng)，是骨科手術(shù)常規(guī)的經(jīng)驗(yàn)用藥。

3.2 特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢情況分析：按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，在應(yīng)用抗感染藥物之前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時(shí)做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，作為臨床醫(yī)師正確使用抗菌藥物的依據(jù)，要求病例標(biāo)本送檢率力爭(zhēng)達(dá)70%[6]，特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率不低于80%[7]。某院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率為94%，符合國(guó)家要求。從表6可見(jiàn)氨曲南、伊曲康唑、萬(wàn)古霉素的微生物送檢率略低。分析原因如下：

微生物送檢率的高低不僅跟疾病的分布有關(guān)，與用藥目的也有關(guān)系。在臨床上，骨科手術(shù)中，萬(wàn)古霉素通常與骨水泥混合填充骨髓腔，主要為經(jīng)驗(yàn)性用藥，一般不做藥敏試驗(yàn)，這是萬(wàn)古霉素微生物送檢率偏低的原因。

某院規(guī)定氨曲南只有在治療用藥時(shí)作為特殊使用級(jí)抗菌藥物管理。由于氨曲南對(duì)革蘭陰性菌敏感，頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏的患者手術(shù)后易感染革蘭陰性菌時(shí)，可以選擇氨曲南作為預(yù)防用藥，此時(shí)不要求微生物送檢。婦產(chǎn)科易感染菌多為革蘭陰性菌，氨曲南預(yù)防用藥較多而不做微生物送檢，導(dǎo)致氨曲南微生物送檢率低，這是本研究的局限之處。

微生物送檢可采集的標(biāo)本包括：患者的痰、血、分泌物、尿、咽試子等，其中痰液占55%。臨床患者主觀不配合標(biāo)本采集，或某些標(biāo)本采集不合格，或某些呼吸科患者咳不出深部痰等情況，導(dǎo)致一些藥物的送檢率較低。

血液科等科室患者發(fā)病急且重，醫(yī)師會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)為患者先行選用特殊級(jí)抗菌藥物，以控制病情。隨后病情好轉(zhuǎn)，就會(huì)放棄微生物檢查，也是導(dǎo)致藥物送檢率降低的原因之一。

3.3 特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥會(huì)診單填寫(xiě)情況分析：某院2014年特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥會(huì)診單填寫(xiě)率為60%，從表7可見(jiàn)，特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥會(huì)診單的填寫(xiě)率普遍都低。某些病情急或重的經(jīng)驗(yàn)用藥、醫(yī)師工作的繁忙和緊張等是一部分未填寫(xiě)用藥會(huì)診單的客觀原因，但為了規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)院抗菌藥物管理工作組仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督檢查，在應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物強(qiáng)調(diào)須具有抗感染經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診統(tǒng)一，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。藥學(xué)部藥師應(yīng)加強(qiáng)督促各科室積極填寫(xiě)用藥會(huì)診單，確保臨床專(zhuān)家會(huì)診后合理用藥。

4 結(jié) 論

某院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本合理，但是用藥會(huì)診單填寫(xiě)率較低。在以后的抗菌藥物管理工作中，仍應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格把握特殊使用級(jí)抗菌藥物的用藥指征，積極采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，為臨床安全、有效、合理用藥提供依據(jù)。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用與監(jiān)測(cè)的相關(guān)工作，尤其履行相關(guān)會(huì)診程序再由具備資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)具處方環(huán)節(jié)，督促填寫(xiě)用藥會(huì)診單，保障特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用合理、安全。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）06-0098-03

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