楊　婧,趙　斌,李曉紅,于笑難

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·論著·

術(shù)后顱內(nèi)感染菌種分布、危險(xiǎn)因素與結(jié)局分析

楊婧1,趙斌2,李曉紅3,于笑難4

目的調(diào)查某院引起顱內(nèi)感染細(xì)菌分布及造成感染的危險(xiǎn)因素和危害性。方法回顧性分析2012年10月-2015年10月某醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)感染患者送檢的腦脊液標(biāo)本的臨床及微生物資料，統(tǒng)計(jì)病原菌分布及術(shù)后引起顱內(nèi)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果3年間顱內(nèi)感染患者分離出74株細(xì)菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌43株，占58.1%；相對(duì)于其他細(xì)菌感染，鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的高危因素，單變量分析為肺炎、進(jìn)行氣管切開(kāi)、氣管插管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管及鼻飼；多變量分析的高危因素僅經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管及鼻飼。鮑曼不動(dòng)桿菌引起的顱內(nèi)感染，鼻飼、腦室引流和多重耐藥菌株感染是導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)論鮑曼不動(dòng)桿菌是當(dāng)前引起顱腦手術(shù)患者顱內(nèi)感染的最常見(jiàn)病原菌，且危害嚴(yán)重，針對(duì)顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素制定有效的感染控制措施，減少鮑曼不動(dòng)桿菌引起的顱內(nèi)感染是當(dāng)務(wù)之急。

顱內(nèi)感染；鮑曼不動(dòng)桿菌；耐藥性；危險(xiǎn)因素

神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染是影響到患者治療和預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響到手術(shù)效果，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，大大增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者可危及患者生命。流行病學(xué)調(diào)查顯示神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)2.2%～2.6%[1-2]。本文通過(guò)對(duì)2012年10月-2015年10月引起顱內(nèi)感染的細(xì)菌菌種及感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，尤其是對(duì)近年來(lái)逐漸增多的鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii, Aba)顱內(nèi)感染[3-4]危險(xiǎn)因素及與患者預(yù)后關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為有效預(yù)防和控制術(shù)后細(xì)菌顱內(nèi)感染，提高外科手術(shù)治療效果提供資料。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》細(xì)菌性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷本組術(shù)后顱腦感染?；颊吣X脊液培養(yǎng)細(xì)菌共計(jì)74株(只收集第一次陽(yáng)性暴露分離出的菌株)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌43株，其他菌種包括產(chǎn)酸克雷伯菌(8株)、銅綠假單胞菌(5株)、肺炎克雷伯菌(4株)、粘質(zhì)沙雷菌(4株)、表皮葡萄球菌(3株)、人葡萄球菌(2株)、大腸埃希菌(2株)、陰溝腸桿菌(1株)、溶血葡萄球菌(1株)、摩根摩根菌(1株)計(jì)31株。同時(shí)統(tǒng)計(jì)222例該科同一時(shí)期未發(fā)生顱內(nèi)感染的患者資料為陰性對(duì)照組。1.2主要儀器及試劑BacT/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(法國(guó)梅里埃)，VITEK 2 compact(法國(guó)梅里埃)。VITEK-2細(xì)菌鑒定藥敏分析儀配套的GN(革蘭氏陰性桿菌)鑒定卡及GN-04、GN-16藥敏卡。

1.3菌株鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)使用VITEK 2 compact(法國(guó)梅里埃)進(jìn)行菌株的鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果折點(diǎn)的判讀參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)藥敏卡16種藥物的最低抑菌濃度(MIC)結(jié)果及多重耐藥(Multi-drug resistance，MDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn)，將43株鮑曼不動(dòng)桿標(biāo)本分為兩組：非多重耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌(non-MDR-Aba)與多重耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-Aba)。

1.4不同菌種顱內(nèi)感染患者危險(xiǎn)因素通過(guò)對(duì)比手術(shù)類型、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、介入操作等相關(guān)因素，探討神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染及死亡的危險(xiǎn)因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有的資料均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Logistic 回歸檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析74例顱內(nèi)感染患者與222例無(wú)感染患者對(duì)照分析，單變量分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素有：性別、高血壓、氣管切開(kāi)、鼻飼、腦室引流、腰椎引流、腦脊液漏、急診手術(shù)、二次手術(shù)、腦部外傷和術(shù)中抗生素使用，見(jiàn)表1。為進(jìn)一步排除各變量間的相互影響，進(jìn)行Logistc多變量分析，有意義的因素主要有腦室引流、腰椎引流、腦脊液漏、鼻飼、二次手術(shù)5種，P<0.05。

表1　顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素單變量統(tǒng)計(jì)分析

2.2鮑曼不動(dòng)桿菌腦脊液感染危險(xiǎn)因素與其他常見(jiàn)細(xì)菌顱內(nèi)感染對(duì)照，患者發(fā)生肺炎、進(jìn)行氣管切開(kāi)、氣管插管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripheral inserted central catheters, PICC)及鼻飼是鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。其他外傷史、腫瘤、高血壓、糖尿病、半年內(nèi)是否住過(guò)醫(yī)院、急診手術(shù)、二次手術(shù)、麻醉方式、術(shù)中使用顯微鏡、腰椎引流、腦室外引流、腦脊液漏、植入異物、皮下膿腫、住院時(shí)間≥30 d、昏迷等因素則與顱內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌無(wú)關(guān)。多變量分析：僅PICC置管和鼻飼P<0.05。

表2　鮑曼不動(dòng)桿菌腦脊液感染危險(xiǎn)因素單變量分析

2.3顱內(nèi)感染細(xì)菌種類與患者死亡關(guān)系及危險(xiǎn)因素分析鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染患者病死率(26/43)顯著高于其他細(xì)菌顱內(nèi)感染患者(9/31)，2=7.14，OR值3.739，P<0.05。進(jìn)一步對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，腦室引流、鼻飼、MDR-Aba感染是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的死亡高危因素，見(jiàn)表3；但多變量分析未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素。

3　討　論

顱腦手術(shù)對(duì)血腦屏障有破壞，使腦脊液循環(huán)系統(tǒng)開(kāi)放，如果操作不當(dāng)，極易發(fā)生顱內(nèi)感染，其中細(xì)菌性腦膜炎比較常見(jiàn)，尤其是院內(nèi)感染常見(jiàn)菌群的感染如鮑曼不動(dòng)桿菌感染。本研究收集2012年10月-2015年10月某院神經(jīng)外科發(fā)生腦膜炎的74例患者臨床分離菌株，分析病原菌分布及可能的顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和控制神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染提供參考依據(jù)。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，術(shù)后患者顱內(nèi)細(xì)菌感染的高危因素有鼻飼、腦室引流、腰椎引流、腦脊液漏、二次手術(shù)等5種因素。相對(duì)于其他細(xì)菌感染，鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的高危因素，單變量分析為肺炎、進(jìn)行氣管切開(kāi)、氣管插管、PICC置管及鼻飼；多變量分析的高危因素僅經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管及鼻飼。上述這些危險(xiǎn)因素，大都與患者接受侵入性操作相關(guān)。顱腦手術(shù)患者本身血腦屏障受到破壞，接受上述侵入性操作患者多為重癥患者，其免疫功能降低，也增加了感染多重耐藥菌的機(jī)會(huì)[5-6]。文獻(xiàn)報(bào)道，ICU和外科住院患者易發(fā)生細(xì)菌感染是因?yàn)槠涞兔庖吡顟B(tài)和經(jīng)常需要接受侵入性治療，與本次研究的結(jié)果一致，說(shuō)明在預(yù)防細(xì)菌引起腦膜炎方面，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，做好醫(yī)院感染控制和預(yù)防工作尤其重要。

表3　感染鮑曼不動(dòng)桿菌死亡危險(xiǎn)因素單變量分析

鮑曼不動(dòng)桿菌是近些年廣譜抗生素濫用后醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的菌株，雖然其致病性沒(méi)有金黃色葡萄球菌等細(xì)菌強(qiáng)，但由于多重耐藥菌株在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室流行，一旦感染后可選擇治療藥物極少，對(duì)監(jiān)護(hù)室重癥患者是嚴(yán)重威脅[8-9]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，74例腦脊液標(biāo)本中檢出鮑曼不動(dòng)桿菌43例，其他種屬細(xì)菌31例，鮑曼不動(dòng)桿菌單獨(dú)占比達(dá)到58.1%，表明鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的重要和常見(jiàn)病原菌，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相符[10]。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果證明，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的顱內(nèi)感染，腦室引流和多重耐藥菌株感染是導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素；顱內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌引起的死亡率顯著高于其他細(xì)菌引起的顱內(nèi)感染，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染以多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌為主，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，針對(duì)危險(xiǎn)因素制定有效的感染防控措施，減少鮑曼不動(dòng)桿菌引起的顱內(nèi)感染是當(dāng)務(wù)之急[12]。

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

A study of typing ST11 of klebsiella pneumoniae producing carbapenemases by matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry

YANG Jing1,ZHAO Bin2,LI Xiao-hong3,YUXiao-nan4.

1.InfectionControlDepartment,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang，Liaoning110840,China; 2.MedicalAdministrationDepartment,GeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu210002,China; 3.PostgraduateTrainingBaseofLiaoningMedicalCollege,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang，Liaoning110840,China; 4.DepartmentofTransfusion，GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang，Liaoning110840,China

ObjectiveTo analyze the pathogens distribution and risk factors in the patients with craniotomy. MethodsThe clinical data were reviewed retrospectively for 74 patients with intracranial infection in the General Hospital of Shenyang Military Area Command from October 2012 to October 2015. The pathogen distribution and the risk factors caused intracranial infection were analyzed. All data were analyzed by SPSS 19.0 software. ResultsA total of 74 isolates were collected from the patients with craniotomy during 3 years, and the most frequent pathogen isolated bacterial wasA.baumannii(58.1%). Single variable analysis showed pneumonia, tracheotomy, tracheal intubation, peripheral inserted central catheters, nasal feeding were the risk factors. Additionally, multivariate analysis showed that central venous catheter and nasal feeding were independently associated withA.Baumanniimeningitis. The risk factors for the mortality and survival ofA.Baumanniimeningitis included external ventricular drainage, nasal feeding, multidrug-resistantA.Baumannii. ConclusionA.baumanniiis the most frequent pathogens in intracranial infection after craniotomy. Relevant preventive measures should be strengthened to reduce the incidence of intracranial infection.

intracranial infection;Acinetobacterbaumannii; drug resistance; risk factors

中華醫(yī)院感染控制研究基金(ZHYY2015-0035)

1. 110840遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院感染控制科；2. 210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部；3. 110840遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院/遼寧醫(yī)學(xué)院研究生培養(yǎng)基地;4. 110840遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院輸血科

于笑難，E-mail：15309881035 @189.cn

R117

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.003

2016-03-11；

2016-04-06)

引用格式：楊婧,趙斌,李曉紅，等.術(shù)后顱內(nèi)感染菌種分布、危險(xiǎn)因素與結(jié)局分析.東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(3):233-236.