陳　鐘，蘇軍凱，關(guān)　富，鐘　玲，張華玉，唐慶林，韓忠政，劉　妍，李　佩，張鳴青

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·論著·

模擬結(jié)腸黏膜病變實(shí)驗(yàn)豬行套扎切除致小腸穿孔1例分析

陳鐘，蘇軍凱，關(guān)富，鐘玲，張華玉，唐慶林，韓忠政，劉妍，李佩，張鳴青

目的分析模擬腸鏡黏膜病變實(shí)驗(yàn)豬行套扎切除致小腸穿孔1例的原因，為腸道黏膜套扎操作提供參考。方法取實(shí)驗(yàn)家豬1頭，常規(guī)內(nèi)鏡聯(lián)合長(zhǎng)透明帽，腸道注水進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，采用速眠新進(jìn)行麻醉，距離肛門20 cm處，進(jìn)行吸引、套扎、圈套，制作穿孔模型。結(jié)果動(dòng)物實(shí)驗(yàn)豬出現(xiàn)并發(fā)小腸穿孔，引起腹腔感染而死亡。結(jié)論腸鏡下聯(lián)合透明帽進(jìn)行吸引、腸道粘膜套扎和(或)圈套器切除操作存在小腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，臨床操作需慎重。

實(shí)驗(yàn)豬；套扎；穿孔

隨著內(nèi)鏡器械與治療技術(shù)的迅速發(fā)展，套扎器作為內(nèi)鏡治療配件已常用于食管靜脈曲張?zhí)自?、?fù)壓下內(nèi)痔套扎術(shù)、聯(lián)合電凝或圈套治療廣基息肉、病變切除等[1-2]。根據(jù)有關(guān)報(bào)道，內(nèi)鏡下常規(guī)套扎切除術(shù)比單獨(dú)使用高頻電切更少發(fā)生出血，穿孔[3-4]，因此負(fù)壓吸引下套扎聯(lián)合電切或者圈套器是很有前景的內(nèi)鏡治療方法。目前文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于套扎技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較多，并發(fā)癥多為橡皮圈脫落，其他并發(fā)癥未見報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)研究利用套扎聯(lián)合圈套器對(duì)實(shí)驗(yàn)豬制作結(jié)腸穿孔模型，結(jié)果發(fā)生小腸穿孔，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡。本文對(duì)穿孔原因進(jìn)行討論分析。

1　材料與方法

健康家豬1頭，2月齡，體重 10.5 kg。術(shù)前禁食48 h，禁水12 h，常規(guī)腸鏡聯(lián)合長(zhǎng)透明帽進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前采用腸鏡下洗腸法腸道準(zhǔn)備，避免因腸腔污染物在穿孔制作后泄露進(jìn)入腹腔而引發(fā)感染導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)失敗，將氯胺酮與速眠新等容積混合肌肉注射 0. 28 m L/ kg 體重。根據(jù)胡魁等報(bào)道的方法，乳化異氟醚以最佳注射速度2.80 mL/(kg·h)維持麻醉。以心率70～100 次/min、呼吸15～20次/min、無(wú)睫毛反射、肌張力下降及皮膚夾捏反應(yīng)消失判斷進(jìn)入麻醉穩(wěn)定狀態(tài)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在97%～100%。豬的正常心率約60次/min，收縮壓140～160 mmHg，舒張壓95～110 mmHg。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道麻醉持續(xù)時(shí)間維持(87.315.4) min。麻醉穩(wěn)定后動(dòng)物取左側(cè)臥位，用繃帶固定四肢，穿孔模型操作由1名熟練內(nèi)鏡醫(yī)師和1名護(hù)士配合完成。經(jīng)肛門插入帶有透明帽的腸鏡(VQ-260; Olympus, Tokyo, Japan)距離肛門17 cm，豬的直腸進(jìn)鏡基本與人操作一致。調(diào)整腸鏡位置，視野暴露清晰，選擇距離肛門約17 cm為擬行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)操作的“病變”部位。吸引操作將直腸部分全層腸壁進(jìn)入透明帽，同時(shí)用套扎器套扎，最后行圈套器(SD-17U-1, Olympus)切除。術(shù)程順利，術(shù)后內(nèi)鏡前端腸腔未出現(xiàn)大出血及糞便泄露等，最后用OTSC(over-the-scope-clip system)蝴蝶夾關(guān)閉穿孔。

2　結(jié)　果

術(shù)后實(shí)驗(yàn)豬腹腔脹氣嚴(yán)重，叩診呈鼓音，將豬采用仰臥位，在劍突下用5 mL注射器經(jīng)皮刺入腹腔行穿刺排氣處理，直至不再有氣泡產(chǎn)生。術(shù)后血壓145/10 mmHg，呼吸23次/min，脈搏68次/min，血氧97%均處于穩(wěn)定指標(biāo)30 min后，送回動(dòng)物房。術(shù)后8 h豬死亡。解剖處理在腹膜層劃開后出現(xiàn)漏氣聲音，腹腔積氣嚴(yán)重，腹腔臟器黏連嚴(yán)重，結(jié)腸脹氣明顯(圖1)，腹腔背側(cè)有少量糞便流出，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)小腸出現(xiàn)穿孔(圖2)，末段小腸淤血明顯(圖3)。

圖1　腹腔臟器黏連嚴(yán)重，結(jié)腸脹氣明顯

圖2　小腸出現(xiàn)穿孔

圖3　末段小腸淤血明顯

3　討　論

國(guó)外文獻(xiàn)少見對(duì)透明帽吸引后再切除并發(fā)癥的報(bào)道。 Schurr等報(bào)道，透明帽聯(lián)合OTSC夾子進(jìn)行胃腸全程切除手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，未存在其他部位穿孔。 Martnek等報(bào)道，透明帽吸引聯(lián)合OTSC關(guān)閉實(shí)驗(yàn)豬穿孔，出現(xiàn)1例并發(fā)小腸穿孔。尚未見有其他國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)透明帽吸引法吸引、套扎、切除手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。雖然透明帽吸引、套扎、切除是廣泛應(yīng)用的治療方法，但目前文獻(xiàn)中除脫落外未見其他并發(fā)癥報(bào)道。套扎治療息肉等是常見的內(nèi)鏡下治療方法，馮卓等報(bào)道35例套扎，只有1例因蒂過粗導(dǎo)致圈套松弛；1例因操作不慎導(dǎo)致術(shù)中出血，無(wú)其他并發(fā)癥報(bào)道。屠月飛等[10]對(duì)電子腸鏡下大腸息肉套扎切除術(shù)87例臨床觀察，只有3例套扎切除術(shù)失敗，改用開放手術(shù)治療，具體原因不詳。未見文獻(xiàn)對(duì)套扎導(dǎo)致其他腸道進(jìn)入套扎環(huán)內(nèi)的報(bào)道，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腸穿孔是腸道套扎治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)對(duì)此進(jìn)行分析及總結(jié),避免此類事件。

分析小腸穿孔的原因，復(fù)習(xí)豬的解剖結(jié)構(gòu)，由于豬齡較小，手術(shù)部位較深，腸壁薄，手術(shù)部位大腸與小腸毗鄰，腸壁幾乎靠近，在進(jìn)行吸引時(shí)，小腸和直腸同時(shí)被吸引進(jìn)入透明帽內(nèi)，然后進(jìn)行套扎，隨后被圈套器電切導(dǎo)致小腸與直腸同時(shí)穿孔，切除完成后，小腸復(fù)位，內(nèi)鏡下只能觀察到內(nèi)鏡前端結(jié)腸的穿孔，只進(jìn)行結(jié)腸穿孔閉合，小腸穿孔未進(jìn)行修補(bǔ)，導(dǎo)致小腸腔內(nèi)容物泄露進(jìn)入腹腔，繼發(fā)感染而致死亡。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后，我們進(jìn)行穿孔動(dòng)物模型試驗(yàn)按照常規(guī)的ESD手術(shù)方法，先注射后再用IT刀標(biāo)記，沿著標(biāo)記的邊緣切割黏膜，最后用圈套器切除[11]。共對(duì)20例實(shí)驗(yàn)豬于相同直腸位置進(jìn)行套扎切除，未再并發(fā)其他部位出現(xiàn)穿孔。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腫瘤的套扎和剝離是應(yīng)用較為廣泛的操作方式。特別對(duì)惡病質(zhì)、老年及年幼患者進(jìn)行結(jié)直腸操作時(shí)，由于患者腸壁營(yíng)養(yǎng)等自身特殊情況，腸壁較薄，吸引腫瘤時(shí)常有可能將臨近腸壁吸引進(jìn)入透明帽。結(jié)扎后被吸引的臨近腸壁發(fā)生壞死，若套扎后進(jìn)行切除，會(huì)出現(xiàn)其他腸段穿孔。臨床ESD手術(shù)中，穿孔是常見的并發(fā)癥之一[12]。因此在ESD術(shù)后，若患者出現(xiàn)腹脹等癥狀，務(wù)必排除并發(fā)腸道其他部位穿孔。在消化內(nèi)鏡治療中，經(jīng)常采用套扎法治療黏膜隆起，因此，在距離肛門較遠(yuǎn)的部位，大腸和小腸腸壁距離較近，腸管較薄，若不能很好控制吸引力度，很可能在吸引時(shí)將將臨近腸管吸入透明帽，若此時(shí)進(jìn)行套扎，可引起相鄰腸管缺血壞死，甚至出血、穿孔而繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

Analysis of 1 case of small intestinal perforationcaused by ligation and resection of colonic mucosal simulation lesion

CHEN Zhong, SU Jun-kai, GUAN Fu,ZHONGLing,ZHANGHua-yu,TANGQing-lin,HANZhong-zheng,LIUYan,LIPei,ZHANGMing-qing.

DepartmentofGastroenterology, 175HospitalofPLA,theAffiliatedSoutheastHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou,Fujian363000,China

ObjectiveTo analyse the case that intestinal perforation induced by ligation resection in a experimental pig. MethodsThe experimental pig was anaesthetized with Sumianxin, bowel preparation with fasted 48 hours. Then an perforation model was created in 20 cm from anal by a endoscopy combined with long transparent cap and suction-ligation. ResultsThe pig was dead because of perforation and infection of small intestine. ConclusionThere exist risk that endoscopy combined with long transparent cap to resecte intestinal mucosa, so more attention need to paied in clinical operation.

experimental pig; ligation; perforation

多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(14LYG002)

363000福建漳州，解放軍175醫(yī)院，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院消化內(nèi)科

張鳴青，E-mail：zmqing8084@sina.com

R656.7

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.016

2016-02-22；

2016-04-15)

引用格式：陳鐘，蘇軍凱，關(guān)富,等.模擬結(jié)腸黏膜病變實(shí)驗(yàn)豬行套扎切除致小腸穿孔1例分析.東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(3):275-277.