褚　健，鄧曉俊，郎根強(qiáng)，章益峰，莊劍秋，曹建偉，陳元貴，黃　鋼，張　炯，儲(chǔ)傳敏

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·論著·

980 nm二極管激光與等離子經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的應(yīng)用比較

褚健1，鄧曉俊2，郎根強(qiáng)1，章益峰1，莊劍秋1，曹建偉1，陳元貴1，黃鋼1，張炯1，儲(chǔ)傳敏1

目的比較980 nm二極管激光與等離子在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生中的安全性、有效性及術(shù)后隨訪結(jié)果。方法將64例良性前列腺增生的患者隨機(jī)分為兩組，分別采用980 nm二極管激光(激光組)或等離子(等離子組)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，比較兩組患者年齡、前列腺大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)前術(shù)后、電解質(zhì)變化情況、前列腺癥狀評分、最大尿流率、殘余尿量等。結(jié)果兩組患者年齡、前列腺大小、術(shù)前前列腺癥狀評分、最大尿流率、殘余尿量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。激光組手術(shù)時(shí)間(68±15.4)min，術(shù)后血紅蛋白下降(4.8±1.0)g/L，患者術(shù)后平均留置導(dǎo)尿時(shí)間3.1 d。等離子組手術(shù)時(shí)間(81.2±16.9)min，術(shù)后血紅蛋白下降(8.6±1.8)g/L，患者術(shù)后平均留置導(dǎo)尿時(shí)間5.6 d。兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明激光組均優(yōu)于等離子組。兩組患者術(shù)前術(shù)后電解質(zhì)Na+下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后第1、6個(gè)月前列腺癥狀評分、最大尿流率、殘余尿量等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均順利完成手術(shù)，無輸血事件及電切綜合征發(fā)生。結(jié)論980 nm二極管激光與等離子經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生，均安全有效，但980 nm二極管激光血紅蛋白下降更少，手術(shù)時(shí)間和留置導(dǎo)尿管時(shí)間更短。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；激光；等離子

良性前列腺增生(BPH)是一種良性進(jìn)展性疾病，可導(dǎo)致膀胱出口梗阻，影響患者排尿功能及生活質(zhì)量，部分癥狀嚴(yán)重患者最終需選擇外科手術(shù)治療，而臨床上手術(shù)方式有多種。伴隨著對前列腺的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步了解，微創(chuàng)技術(shù)的完善及患者對手術(shù)期望值高，臨床上選擇何種手術(shù)方式因人而異。本研究通過對2014年1月-2015年3月對經(jīng)尿道980 nm二極管激光與等離子經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生后的療效及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了比較，為選擇手術(shù)方式提供了臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　對象與方法

1.1對象本組患者，均伴有下尿路癥狀(low urinary tract symptom， LUTS)并接受過口服藥物治療，癥狀改善不明顯而要求手術(shù)治療。980 nm二極管激光(激光組)32例，年齡59～86(71.2±9.8)歲，其中9例患者出現(xiàn)一次尿潴留，2例合并膀胱結(jié)石，前列腺體積(55.5±13.6)g，術(shù)前最大尿流率(Qmax)(6.8 ±3.4)mL/s，殘余尿(PVR)(116±38.9)mL。等離子(等離子組)32例，年齡61～87(72.6±10.3)歲，其中11例患者出現(xiàn)一次尿潴留，5例合并膀胱結(jié)石，前列腺體積(58.1±14.2)g，術(shù)前最大尿流(6.5 ±3.1)mL/s，殘余尿(122±36.4)mL。所有患者術(shù)前均行尿流動(dòng)力學(xué)檢查及心肺功能測定等，并排除前列腺癌。術(shù)前1 d對激光組或等離子組采用隨機(jī)分組，術(shù)前簽訂知情同意書及通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)和備案。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較±s)

1.2手術(shù)方法所有患者均采用硬膜外麻醉，手術(shù)由同一醫(yī)師完成，對于合并膀胱結(jié)石的患者，先采用鈥激光碎石，再進(jìn)行切除前列腺。器械使用德國WOLF公司F24.5 30°連續(xù)沖洗高清電切鏡，沖洗液為0.9%氯化鈉注射液。

激光組采用西班牙INTERmedic公司提供的MULTIDIODETMSURGICAL Urology SST 200醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，激光波長980 nm，切割功率120 W，通過550 μm剜除光纖傳輸能量，采用連續(xù)模式。將WOLF F24.5電切鏡直視下置入尿道前列腺部，置入激光光纖，于膀胱頸口5點(diǎn)、7點(diǎn)處開始縱行汽化切割，遠(yuǎn)端達(dá)精阜，深度達(dá)前列腺外科被膜，將兩切口于精阜平面連接，沿前列腺外科被膜平面逆行切除前列腺組織，達(dá)膀胱頸水平，使前列腺腺體與膀胱頸部存有少許連接。同法將兩側(cè)葉前列腺組織分別剜除游離至膀胱頸水平，并均留有一“蒂”與膀胱頸相連。取等離子電切鏡G4檔輸出功率將幾近游離的前列腺移行區(qū)組織逐步切成細(xì)碎組織塊，以Ellic將切碎的前列腺組織徹底吸出，止血，留置22 F Foley’s尿管并行生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗。術(shù)中全程采用生理鹽水作為灌注液。術(shù)后尿色轉(zhuǎn)淡紅時(shí)拔除導(dǎo)尿管。

等離子組：采用德國KLS MARTIN公司提供的高頻能量發(fā)生器(HFG)，調(diào)試模式(混切G4檔、電凝180 W)。步驟：①增生腺體逆行剝離：以精阜為標(biāo)志，于5～7點(diǎn)處以點(diǎn)切結(jié)合電切袢逆推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙，用電切袢聯(lián)合電切鏡鞘將中葉及一側(cè)葉腺體組織沿包膜向膀胱頸方向逆行剝離。用電切袢電凝剝離面血管，并切斷纖維粘連帶。將腺體剝離至近膀胱頸環(huán)形纖維處停止剝離，以免腺體完全脫入膀胱內(nèi)。②腺體組織的切除：已被逆行剝離的腺體，僅在5點(diǎn)和7點(diǎn)處有少許組織和膀胱頸部相連，血供已斷，周圍標(biāo)志清晰，可快速將腺體切碎。對于較大的腺體，可切除一側(cè)葉后再剝離另一側(cè)葉。③電凝止血：在關(guān)閉沖洗液的情況下，徹底電凝出血點(diǎn)，使用Ellic吸出組織碎塊，留置22 F導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后尿色轉(zhuǎn)淡紅時(shí)拔除導(dǎo)尿管。

1.3計(jì)量指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白值、電解質(zhì)變化，記錄膀胱沖洗時(shí)間及拔除導(dǎo)尿管時(shí)間。對出院患者進(jìn)行第1、6個(gè)月門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分(IPSS)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，對手術(shù)前、后同組內(nèi)的計(jì)量指標(biāo)(IPSS、 Qmax、PVR、電解質(zhì)及血紅蛋白降低值等)采用 Friedman’s test 法統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥發(fā)生情況采用2-tailed Chi-Square test 法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　兩組患者圍術(shù)期各指標(biāo)比較

表3　兩組患者術(shù)后隨訪各指標(biāo)比較

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較兩組患者年齡、前列腺體積、Qmax、PVR及IPSS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者圍術(shù)期各指標(biāo)比較激光組手術(shù)時(shí)間(68±15.4)min，術(shù)后血紅蛋白下降(4.8±1.0)g/L，術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間(3.1±0.4)d，膀胱沖洗時(shí)間(1.08±0.4)d。等離子組手術(shù)時(shí)間(81.2±16.9)min，術(shù)后血紅蛋白下降(8.6±1.8)g/L，術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間(4.6±0.3)d，膀胱沖洗時(shí)間(1.26±0.5)d兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)前術(shù)后電解質(zhì)Na+下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后隨訪各指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后第1個(gè)月LUTS指標(biāo)較術(shù)前改善明顯，術(shù)后第6個(gè)月兩組Qmax、PVR、IPSS分別為(18.3±5.4)、(16.3±6.5)、(13.1±2.1)和(15.4±4.7)、(21.6±7.1)、(14.8±3.3)，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

兩組術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無尿潴留、尿道狹窄及繼發(fā)出血等不良事件發(fā)生。

3　討　論

3.1前列腺增生微創(chuàng)治療方法隨著年齡的增長，前列腺逐漸增大，部分患者最終因BPH所致的下尿路癥狀使生活質(zhì)量明顯下降，逐漸轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。目前主要的外科手術(shù)治療方式有開放性前列腺摘除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道等離子電切術(shù)及經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)等。由于開放手術(shù)創(chuàng)傷大及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，現(xiàn)已被經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)取代，并一直視為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于電切過程中，伴隨著手術(shù)時(shí)間延長，吸收液體過多可能發(fā)生稀釋性低鈉血癥——電切綜合征，對于體積較大的前列腺不適合，同時(shí)術(shù)后可能發(fā)生尿失禁、尿道狹窄及膀胱頸攣縮等并發(fā)癥。伴隨著設(shè)備更新及技術(shù)的改進(jìn)，逐漸開展了等離子雙極電切系統(tǒng)，該系統(tǒng)采用生理鹽水為沖洗液，操作方式與傳統(tǒng)電切類似，但術(shù)中出血及電切綜合征明顯減少。為進(jìn)一步提高療效，激光已逐步在外科臨床應(yīng)用和發(fā)展，目前鈥激光、綠激光、銩激光及980 nm二極管激光等已用于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中，并得到良好的臨床效果[5-7]。

3.2經(jīng)尿道等離子手術(shù)機(jī)制經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)(TUPKP)是1998年Gyrus公司在英國生產(chǎn)，2000年正式應(yīng)用于臨床。該等離子由工作電極和回路電極組成，通電流時(shí)兩個(gè)電極形成一個(gè)電流回路，并將電極四周導(dǎo)電介質(zhì)電離成等離子束，切割前列腺時(shí)該等離子束能破壞前列腺組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到切除前列腺的目的。該術(shù)式為低溫切割，穿透損傷小，術(shù)后創(chuàng)口愈合快；并由于術(shù)中無需電極板，能減輕閉孔神經(jīng)反射，防止損傷膀胱及神經(jīng)；低溫環(huán)境能減少周圍組織熱損傷，降低尿道狹窄和尿道括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)；另外，所用沖洗介質(zhì)為生理鹽水，能在一定程度上延長手術(shù)時(shí)間，減少電切綜合征發(fā)生，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。本組研究表明，采用TUPKP，手術(shù)時(shí)間(81.2±16.9)min，術(shù)后血紅蛋白下降(8.6±1.8)g/L，患者術(shù)后平均留置導(dǎo)尿時(shí)間5.6 d，術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無尿潴留、尿道狹窄及繼發(fā)出血等不良事件發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月與術(shù)前相比，IPSS評分、PVR及Qmax等各方面均得到較好的改善。

3.3經(jīng)尿道二極管激光前列腺剜除術(shù)特點(diǎn)經(jīng)尿道980 nm二極管激光前列腺剜除術(shù)[10-11]，目前在前列腺切除術(shù)中尚處于起步階段。980 nm二極管激光又稱半導(dǎo)體激光，通過半導(dǎo)體產(chǎn)生波長為980 nm的激光，此波長為血紅素和水的結(jié)合點(diǎn)，所以有最佳的止血效果和完美的切割功能，理論上980 nm的波長既吸收水又吸收血紅素，換而言之就是強(qiáng)烈吸收沖洗液和血紅素的混合液，所以止血效果最優(yōu)，是治療BPH最佳的波長。組織穿透能力為4.18 mm[12]，在150 W連續(xù)模式下凝固層小于1 mm，在150 W脈沖模式下凝固層只有0.2～0.4 mm。

本組采用980 nm二極管激光功率最大120 W，可升級至150 W。氣化、切割可達(dá)到2～3 g/min，是其他激光的5～10倍。能連續(xù)及脈沖兩種出光方式隨意切換，拓寬手術(shù)適應(yīng)證范圍。凝血最高功率100 W，剜除手術(shù)中止血點(diǎn)到即止。本組32例患者采用經(jīng)尿道980 nm二極管激光前列腺剜除術(shù)的研究表明，手術(shù)時(shí)間(68±15.4)min，術(shù)后血紅蛋白下降(4.8±1.0)g/L，與TUPKP同樣未發(fā)生電切綜合征及出血等不良事件，其術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間(3.1±0.4)d。

3.4經(jīng)尿道二極管激光較等離子前列腺剜除術(shù)優(yōu)勢本研究中，我們比較了等離子與及980 nm二極管激光在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中安全性及有效性，并進(jìn)行為期6個(gè)月的術(shù)后隨訪觀察。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相差不大，且由于術(shù)中切割速度難免統(tǒng)一化，因此缺乏足夠的臨床意義。兩組在術(shù)后血紅蛋白下降的比較中，980 nm二極管激光組較等離子組少(P<0.05)，980 nm二極管激光在止血方面稍優(yōu)于等離子組，都屬于止血效果較好的手術(shù)方式。從安全性分析，兩組入選患者均未出現(xiàn)電切綜合征，兩組患者術(shù)前術(shù)后電解質(zhì)Na+下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這要求術(shù)者對前列腺局部解剖層面判斷準(zhǔn)確，主動(dòng)規(guī)避損傷前列腺外科包膜引起灌注液外滲。從有效性上講，兩組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，兩組Qmax、PVR、IPSS分別為(18.3±5.4)、(16.3±6.5)、(13.1±2.1)和(15.4±4.7)、(21.6±7.1)、(14.8±3.3)，LUTS指標(biāo)較術(shù)前改善明顯，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明980 nm二極管激光組較等離子組術(shù)后癥狀改善更優(yōu)。

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

Comparison of the diode laser and the transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia

CHU Jian1，DENG Xiao-jun2，LANG Gen-qiang1，ZHANGYi-feng1，ZHUANGJian-qiu1，CAOJian-wei1，CHENYuan-gui1，HUANGGang1，ZHANGJiong1，CHUChuan-min1.

1.DepartmentofUrology, 411HospitalofPLA,Shanghai, 200081,China; 2.DepartmentofUrology,PudongNewAreaZhoupuHospital,Shanghai，201318，China

ObjectiveTo compare the validity and safety of diode laser and transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate in benign prostatic hyperplasia (BPH) patients. Methods64 BPH patients treated with transurethral enucleation of the prostate were divided randomly into 2 groups by diode laser (diode laser group) or plasma kinetic (plasma group) respectively. Patients' age, prostate size, operation time, intraoperative blood loss, preoperative and postoperative changes of electrolyte, prostate symptom score, maximum urinary flow rate and residual urine volume of the two groups were recorded and compared. ResultsThere was no statistically significant difference in patients' age, size of the prostate, preoperative prostate symptom score, maximum urinary flow rate and residual urine volume of two groups (P>0.05). Laser group average operation time was (68±15.4)min, postoperative hemoglobin decreased to (4.8±1.0)g/L, and average postoperatively in patients with indwelling catheter time was 3.1 d. Plasma group average operation time was (81.2±16.9)min, postoperative hemoglobin dropped to (8.6±1.8)g/L, average postoperatively in patients with indwelling catheter time was 5.6 d. There was statistically significant difference (P<0.05), indicating that the laser group were better than plasma group. Two groups of patients with preoperative postoperative electrolyte Na+was not significantly different (P>0.05). Compared with the preoperative, two groups of 1, 6 months after prostate symptom score, maximum urinary flow rate, residual urine volume indicators such differences were significant different (P<0.05). Two groups of patients were successfully completed surgery without blood transfusion and cutting syndrome. Conclusion980 nm diode laser and transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia are safe and effective, but hemoglobin decreased less, indwelling catheter time is shorter with 980 nm diode laser.[Key words]benign prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; laser; plasma

1. 200081上海，解放軍411醫(yī)院泌尿外科；2. 201318上海，上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院泌尿外科通訊作者：郎根強(qiáng)，E-mail:lgqdoctor@126.com

引用格式：褚健，鄧曉俊，郎根強(qiáng),等.980 nm二極管激光與等離子經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的應(yīng)用比較.東南國防醫(yī)藥，2016,18(3):253-255,302.

R697.32

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.009

2016-01-06；

2016-03-08)