鄧　云，居真靜，丁　惠

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·論著·

高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌病療效研究

鄧云，居真靜，丁惠

目的探討高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)、米非司酮聯(lián)合治療子宮腺肌病的方法和效果。方法60例子宮腺肌病患者被隨機(jī)分成兩組，A組：聯(lián)合組(HIFU聯(lián)合米非司酮治療)；B組：?jiǎn)渭兘M(單純HIFU治療)。將兩組治療前后的臨床癥狀、子宮及腺肌癥病灶體積及血清糖類抗原CA125的水平進(jìn)行了比較。結(jié)果兩組病例治療后癥狀及體征均明顯緩解。治療后12個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量及痛經(jīng)癥狀均明顯減少減輕；子宮體積及增厚腺肌均明顯縮小，血清糖類抗原CA125明顯下降，其中聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)效果更為明顯。結(jié)論采用HIFU、米非司酮聯(lián)合治療子宮腺肌病，既能得到消融、微創(chuàng)、無痛苦的目的，又能得到有效的療效，是值得臨床推廣應(yīng)用的一種好方法。

高強(qiáng)度聚焦超聲；米非司酮；子宮腺肌病

子宮腺肌病是婦科常見病，主要表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)和進(jìn)行性痛經(jīng)，多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)病率在不同人群中存在差異，總體發(fā)病率在8%～62%。高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療是一種新的治療手段，可用于實(shí)體臟器腫瘤的治療[2-3]。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用HIFU治療子宮腺肌病取得較好療效[4-5]。我們于2014年5月-2016年2月采用HIFU、米非司酮聯(lián)合治療子宮腺肌病60例，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料60例患者，年齡28～49(37±1.3)歲。根據(jù)典型的進(jìn)行性痛經(jīng)和月經(jīng)過多史、婦科檢查子宮均勻增大或局限性隆起、質(zhì)硬且有壓痛作出初步臨床診斷。結(jié)合超聲和磁共振成像診斷為子宮腺肌病，無HIFU治療和米非司酮藥物使用禁忌證，隨機(jī)分兩組進(jìn)行治療，A組(聯(lián)合組)30例，其中合并不孕者9例，有剖宮產(chǎn)史者7例；B組(單純組)30例，合并不孕者9例，有剖宮產(chǎn)史者6例。經(jīng)一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量大等明顯癥狀者；②子宮肌壁單側(cè)增厚>30 mm或局限性病灶(腺肌瘤)；③局部病灶在1年內(nèi)未接受過其他治療，如射頻、介入等；④有陰道炎、盆腔炎者炎癥已控制或治愈后；⑤取出節(jié)育器后陰道無出血者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①可疑的惡性腫瘤，短期內(nèi)子宮生長(zhǎng)快，血乳酸脫氫酶異常增高或核磁共振異常信號(hào)者；②合并嚴(yán)重心、腦、肺等疾患者；③下腹部惡性腫瘤有放療史,而放射劑量大于45 Gy者。

2　治療方法與儀器

2.1儀器和試劑HIFU治療儀器采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)治療儀。CA125檢測(cè)試劑采用西門子公司的Versacell X3系列。

2.2術(shù)前檢查及準(zhǔn)備①術(shù)前檢查三大常規(guī)、肝腎功能、凝血系列、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、心電圖、全胸片、腹部超聲、MRI等，了解子宮及病灶的位置、大小、形態(tài)等情況；②術(shù)前準(zhǔn)備：包括飲食準(zhǔn)備和皮膚準(zhǔn)備，在治療前3 d進(jìn)無渣半流質(zhì)，避免易產(chǎn)氣的食物。治療前1 d服導(dǎo)瀉藥，當(dāng)日早晨常規(guī)清潔灌腸，避免氣體對(duì)超聲圖像的干擾及防止腸道損傷。治療前臍部及下腹部皮膚脫脂脫氣處理。

2.3HIFU治療治療在非月經(jīng)期進(jìn)行。治療時(shí)取俯臥位，適當(dāng)充盈膀胱并留置導(dǎo)尿。在治療全過程中患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(咪達(dá)唑侖+芬太尼)下進(jìn)行。然后在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下按照由點(diǎn)到線由面到體的方式，由深到淺逐層進(jìn)行治療，一般輻射功率為400 W，治療時(shí)根據(jù)病灶內(nèi)超聲灰度變化和患者的反應(yīng)調(diào)整治療時(shí)間、劑量和部位。完成治療后排空膀胱并向膀胱內(nèi)注入300 mL左右 4～6 ℃生理鹽水2次進(jìn)行沖洗，俯臥2 h后再進(jìn)流質(zhì)飲食。

2.4兩組患者治療方法①聯(lián)合組：行HIFU治療前2月的末次月經(jīng)1～5 d內(nèi)開始口服米非司酮12.5 mg 1/d，2個(gè)月后行HIFU治療，治療方法同上，治療后再服3個(gè)月米非司酮，每日12.5 mg，共連服5個(gè)月；②單純組：?jiǎn)涡蠬IFU治療。

2.5評(píng)價(jià)指標(biāo)比較患者治療前和治療后12個(gè)月的月經(jīng)量變化、痛經(jīng)的程度、子宮體積和病灶體積情況以及糖類抗原CA125水平。磁共振及實(shí)驗(yàn)室檢查選擇在月經(jīng)凈后2～3 d。

2.5.1月經(jīng)量使用月經(jīng)失血圖評(píng)分(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)估計(jì)月經(jīng)量，根據(jù)月經(jīng)期每張衛(wèi)生巾的血染程度分為輕度、中度和重度，分別記1分、5分和20分。評(píng)分>100判斷為月經(jīng)量>80 mL，稱為月經(jīng)過多。

2.5.2痛經(jīng)情況根據(jù)臨床疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10],Ⅰ級(jí)：無疼痛；Ⅱ級(jí)：有疼痛,但可被輕易忽視；Ⅲ級(jí)： 有疼痛,無法忽視,不干擾日常生活；Ⅳ級(jí)： 有疼痛,無法忽視,干擾注意力；Ⅴ級(jí)：有疼痛,無法忽視,所有日常活動(dòng)都受影響,但能完成基本生理需要,如進(jìn)食和排便等；Ⅵ級(jí)：有劇烈疼痛,無法忽視,需休息或臥床休息。所有研究對(duì)象治療前后均行疼痛程度分級(jí)。

2.5.3子宮體積大小、病灶情況治療后12個(gè)月使用核磁共振進(jìn)行檢測(cè)觀察其效果。子宮及子宮病灶大小的評(píng)估使用體積公式(體積=A×B×M×0.523)，其中A、B、M是子宮或病灶的長(zhǎng)、寬、厚三條經(jīng)線的長(zhǎng)度，單位是厘米。多個(gè)病灶體積相加。

2.5.4CA125檢測(cè)于術(shù)后12個(gè)月抽取靜脈血查血清CA125水平。采用化學(xué)發(fā)光法。

3　結(jié)　果

3.1兩組治療前后月經(jīng)量及痛經(jīng)分級(jí)比較治療前兩組的月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組月經(jīng)量均較治療前減少，聯(lián)合組較單純組減少更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。治療前，兩組不同級(jí)別痛經(jīng)程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05，表2)。治療 12 個(gè)月后，兩組痛經(jīng)程度較治療前均有所改善，聯(lián)合組患者痛經(jīng)改善程度顯著高于單純組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后12 個(gè)月兩組痛經(jīng)程度Ⅵ級(jí)者均為 0。

表1　兩組患者治療前后月經(jīng)量比較±s)

表2　兩組患者治療前后痛經(jīng)分級(jí)比較(n)

3.2兩組子宮及病灶體積治療后比較治療前兩組的子宮體積及病灶體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組子宮體積及病灶體積均較治療前減少，聯(lián)合組較單純組減少更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者治療前后子宮肌病灶體積比較±s)

3.3兩組部分患者治療前后血CA125比較治療前兩組的血CA125濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)，治療后兩組CA125水平均較治療前降低(P<0.05)，聯(lián)合組較單純組降低更為明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量小有關(guān)，可以今后積累更多病例數(shù)后再行比較。

表4　兩組患者治療前后血清CA125水平

3.4不良反應(yīng)的處理及轉(zhuǎn)歸60例患者經(jīng)HIFU治療后，有18例出現(xiàn)陰道少量血性分泌物，10例(后壁增厚者)骶尾部有隱痛，患者能接受，1例下腹皮膚小水泡。其中聯(lián)合組僅有4例出現(xiàn)輕度惡心，其余無明顯并發(fā)癥。

4　討　論

4.1子宮腺肌病的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)子宮腺肌病是婦科常見的良性疾病，其發(fā)病率近年有明顯上升趨勢(shì)。病因并不十分明確。有學(xué)者們研究認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)雌孕激素的水平有關(guān)[11-14]。它的特點(diǎn)為子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)侵入子宮平滑肌層，表現(xiàn)出與正常子宮平滑肌明顯不同，為肉眼可見的無包膜的結(jié)節(jié)，且大部分病灶位于子宮后壁。臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及進(jìn)行性痛經(jīng)癥狀。超聲檢查多表現(xiàn)為子宮體積呈球形增大，增生的肌層回聲增強(qiáng)，前后壁不對(duì)稱，內(nèi)膜不居中，合并腺肌瘤者可見局限性回聲異常，似瘤樣回聲，無包膜。

4.2HIFU治療子宮腺肌病的優(yōu)勢(shì)目前，子宮腺肌癥的治療方式包括手術(shù)和藥物治療。藥物治療不良反應(yīng)較多，常使患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。對(duì)于藥物治療無效的子宮腺肌癥較多采用子宮切除術(shù)，但對(duì)于有生育要求的年輕患者是無法接受的，而手術(shù)切除子宮本身也存在著風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)患者的體質(zhì)有較大的影響，影響患者生活質(zhì)量。為保留子宮，維持女性正常內(nèi)分泌功能，我們?cè)谂R床對(duì)子宮腺肌病患者采用HIFU聯(lián)合米非司酮治療。其優(yōu)點(diǎn)是：HIFU為子宮腺肌癥患者提供了一種保留子宮的新治療途徑。它利用超聲具有生物組織內(nèi)可穿透性及能量可聚集性的特點(diǎn)，在體內(nèi)腫瘤局部瞬間產(chǎn)生高溫及空化效應(yīng)，使腫瘤組織凝固壞死，從而達(dá)到腫瘤根治的目的。HIFU治療子宮腺肌病[15-17]是安全有效的，具有聚焦和定位均有較高的準(zhǔn)確性、治療劑量可控等優(yōu)勢(shì)。而且治療是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，不會(huì)損傷靶區(qū)以外的正常組織。

4.3HIFU聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌病的優(yōu)勢(shì)米非司酮是一種人工合成甾體激素，具有抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素的作用，通過競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到抗孕激素的藥理作用。米非司酮可直接或間接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，通過抑制FSH和LH分泌而抑制卵泡發(fā)育， 也可促進(jìn)卵泡顆粒細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步誘發(fā)閉經(jīng)；米非司酮也能直接作用于子宮內(nèi)膜，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞的凋亡， 對(duì)抗孕激素作用的同時(shí)，拮抗雌激素，抑制子宮內(nèi)膜增生，使子宮內(nèi)膜減少。近年來有學(xué)者報(bào)道[12-13]，米非司酮能夠有效地抑制子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展，而且具有價(jià)格低、副作用小、能長(zhǎng)期使用、對(duì)月經(jīng)的抑制可逆等優(yōu)點(diǎn)。但單純藥物治療也不能消除病灶，停藥后癥狀復(fù)發(fā)率高。故在子宮腺肌病中采用HIFU和米非司酮聯(lián)合治療效果更顯著，既可微創(chuàng)安全保留子宮，又有消融腺肌瘤、使月經(jīng)量減少、緩解臨床痛經(jīng)癥狀作用，是治療子宮腺肌病較好的一種新方法。

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(本文編輯：張仲書；英文編輯：王建東)

Clinical study of high intensity focused ultrasound combine with mifepristone in treating adenomyosis

DENG Yun, JU Zhen-jing, DING Hui.

DepartmentofObstetricsandGynecology,100ClinicalBranchof101Hospital,PLA,Suzhou，Jiangsu215007,China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic methods and effects of high intensity focused ultrasound(HIFU) with Mifepristone on adenomyosis. Methods60 patients with symptomatic adenomyosis were randomly divided into combined group (Group A) using HIFU combined with Mifepristone and single group (Group B) only using HIFU. The clinical symptoms, uterus and adenomyosis lesion size, and serum CA125 index were compared between two groups. ResultsDysmenorrhea and hypermenorrhea were relived obviously. Both the size of uterine and lesion and serum CA125 index reduced after 12 months of treatment. The relief rate of Group A was significantly higher than Group B. ConclusionHIFU ablation combined with Mifepristone is a safe and effective minimally invasive alternative for the treatment of symptomatic adenomyosis. This therapy deserved to be spread.

high intensity focused ultrasound; mifepristone; adenomyosis

215007江蘇蘇州，解放軍101醫(yī)院100臨床部婦產(chǎn)科

丁惠，E-mail:809566639@qq.com

R711.71

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.015

2016-01-14；

2016-04-03)

引用格式：鄧云，居真靜，丁惠.高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌病療效研究.東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(3):271-274.