柯東港，路　坦

(1.大冶市中醫(yī)院骨2科，湖北 大冶　435100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，河南 衛(wèi)輝　453100)

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手術入路對人工全髖關節(jié)置換患者預后影響的2年隨訪觀察

柯東港1，路坦2

(1.大冶市中醫(yī)院骨2科，湖北 大冶435100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，河南 衛(wèi)輝453100)

摘要：目的探討人工全髖關節(jié)置換術入路對人工全髖關節(jié)置換患者預后影響的2年隨訪觀察。方法擇期行人工全髖關節(jié)置換術患者84例作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，根據手術入路方式分為兩組，A組經前外側肌間隙入路，B組經后外側常規(guī)入路，記錄兩組傷口長度、術中出血量、住院時間，隨訪2年，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率；對比術前、術后2周、術后1年、術后2年人工全髖關節(jié)療效Harris評分和生活質量評分量表(SF-36)。結果A組手術切口、術中出血量、住院時間分別為(9.14±1.02)cm、(334.61±13.11)mL、(14.11±1.69)d均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后Harris評分與SF-36評分均顯著上升，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組術后2周、術后1年的Harris評分與SF-36評分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2年Harris評分與SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后感染、假體脫位、下肢深靜脈血栓、骨水泥反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論經前外側肌間隙入路行全髖關節(jié)置換手術有利于患者恢復，但遠期效果與經后側路手術差異無統(tǒng)計學意義。

關鍵詞：關節(jié)成形術,置換,髖/方法;治療結果;隨訪研究

近年來，人工全髖關節(jié)置換術是治療髖關節(jié)疾病臨床常見術式，能夠恢復髖關節(jié)功能[1-2]。目前，人工髖關節(jié)置換術入路方式主要包括3種，即：前外側入路、外側入路和后外側入路，其中前外側和后外側入路方式較為常見，但兩種入路方式的優(yōu)劣及遠期手術效果還有待進一步探討。對此，筆者做如下研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)ASAⅠ～Ⅱ級；(2)單側人工全髖關節(jié)置換術；(3)體質量指數(shù)(BMI)≤30kg·m-2；(4)經醫(yī)院倫理委員會通過，患者自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)雙側人工全髖關節(jié)置換術；(2)腫瘤患者；(3)合并強直性脊柱炎；(4)凝血功能障礙；(5)肥胖；(6)合并嚴重關節(jié)炎或既往髖關節(jié)外傷史；(7)人工全髖關節(jié)置換術禁忌證；(8)失訪患者。

1.2一般資料選取2011年5月至2013年2月大治市中醫(yī)院擇期行人工全髖關節(jié)置換術患者84例作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，根據手術入路方式將患者分為兩組。A組42例經前外側肌間隙入路(見圖1)，其中男性26例，女性16例，年齡為51～76歲，平均年齡(61.06±2.67)歲；體質量為47～75kg，平均體質量(60.54±2.11)kg；疾病類型：11例股骨頸移位骨折，23例股骨頸骨折，8例骨性關節(jié)炎?；枷ゲ课唬?7例左側，15例右側。B組42例經后外側常規(guī)入路(見圖2)，其中男性24例，女性18例，年齡為53～77歲，平均年齡(63.24±2.85)歲；體質量為48～72kg，平均體質量(59.61±2.85)kg；疾病類型：15例股骨頸移位骨折，21例股骨頸骨折，6例骨性關節(jié)炎?；枷ゲ课唬?6例左側，16例右側。兩組年齡、性別、體質量、疾病類型、患膝部位等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1　髖關節(jié)前外側切口

圖2　髖關節(jié)后外側切口

1.3手術方法

1.3.1術前準備患者入院后常規(guī)詢問病史，合并高血壓、糖尿病者，取藥物行對癥治療；術前常規(guī)檢查凝血指標、C反應蛋白等實驗室指標；常規(guī)行髖關節(jié)正側位X射線檢查，術前常規(guī)配血；術前1d予以抗生素治療，待患者患肢腫脹改善后再行手術治療。

1.3.2人工全髖關節(jié)置換術兩組患者術中均行硬膜外麻醉，均由同一名經驗豐富的手術醫(yī)師進行操作。經前外側肌間隙入路：輔助患者取健側臥位，術者立于患者前方，自大粗隆尖部近端及下方沿股骨中線取直切口(圖3)，切開皮下闊筋膜組織，充分顯露臀中肌和股外側肌，自大粗隆的尖部前2/3和后1/3交界部位取切口，分離臀中肌，其中后1/3仍與大轉子相連；于大粗隆遠端取手術切口，切開股外側肌直至股骨，顯露關節(jié)囊，沿內側取手術切口，切口呈“U”型，行股骨頭下截骨，調整患肢位置，直至殘余股骨頸充分顯露，再行低位股骨頸截骨，取出骨塊，測量股骨直徑和截骨長度，取合適髖臼假體置入，并處理露出股骨頸外側部位，安裝假體，行髖關節(jié)復位。徹底止血，放置引流管。經后外側入路：自髂骨后上峭前5cm處取手術切口直至股骨大轉子后緣，切口呈弧形。于闊筋膜上取手術切口，分離臀大肌，并沿纖維方向拉開，充分顯露分離外旋肌群(圖4)，結扎旋動脈分支，切開并分離外旋肌群，顯露關節(jié)囊，于小粗隆上取手術切口，切除股骨頭、原韌帶等組織，術中取合適髖臼假體置入，顯露股骨近端并擴髓，置入假體，并行髖關節(jié)復位。徹底止血，并放置引流管。

1.3.3術后處理兩組術后均常規(guī)予以抗生素治療，并行鎮(zhèn)痛、抗感染處理、抗炎等對癥治療；術后根據患者恢復情況制定康復訓練方案。

圖3　術中前外側切口

圖4　右髖術前術后正位片

1.4觀察指標(1)記錄兩組手術切口、術中出血量、住院時間；(2)評估兩組術前、術后2周、術后1年、術后2年人工全髖關節(jié)療效Harris評分，評估內容包括疼痛、日?；顒?、行走、行走距離、活動范圍等方面，總分為0～100分，>90～≤100分為優(yōu)，>80～≤90分為良，>70～≤80分為中，≤70分為差；行健康調查簡表(SF-36)評分，評分內容包括：軀體健康、疼痛程度、生理功能、社會功能、總體健康等方面，總分為0～100分，分值越高提示生活質量越高；(3)隨訪2年，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2結果

2.1兩組手術情況和住院時間對比A組在手術切口、術中出血量、住院時間等方面顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組手術情況和住院時間對比±s

2.2兩組Harris評分與SF-36評分對比兩組治療前Harris評分與SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后均顯著上升，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組術后2周、術后1年的Harris評分與SF-36評分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組Harris評分與SF-36評分對比/(分,

注：與本組術前相比，aP<0.05；與B組同時間段相比，bP<0.05。

2.3兩年內并發(fā)癥比較兩組術后感染、假體脫位、下肢深靜脈血栓、骨水泥反應發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩年內并發(fā)癥比較/例(%)

3討論

人工全髖關節(jié)置換術是臨床治療髖部關節(jié)疾病的常見手術，能夠恢復患者髖關節(jié)功能，促使其早期下床活動，提高預后生活質量[3]。目前，人工全髖關節(jié)置換術的入路方法主要包括3種，即：外側入路、前外側入路、后外側入路，外側手術創(chuàng)傷相對較大，會延長術后恢復時間，臨床應用較少；前外側入路、后外側入路在人工全髖關節(jié)置換術中較為常見，但兩種入路手術方式在臨床應用中均存在一定局限性[4]。

有研究指出，人工髖關節(jié)手術入路方式與術后生活質量存在顯著相關性[5]。經外側后入路是人工全髖關節(jié)置換術常見的入路方式，解剖層次清晰，但術中不易暴露髖臼前部，易增加術后假體脫位的發(fā)生概率。有文獻指出，經外側后入路行手術治療，可能出現(xiàn)假體放置不準確的現(xiàn)象[6-7]。近年來，人工全髖關節(jié)置換術逐漸向微創(chuàng)性發(fā)展。經前外側肌間隙是一種微創(chuàng)入路方式，具有手術切口小的特點，術中經臀中肌前緣和闊筋膜張肌間隙入路，能夠減少對髖關節(jié)肌肉的損傷，縮短患者住院治療時間；充分顯露髖臼，減少對外展肌的損傷；術中可精準放入假體(圖5)，促使髖臼杯與股骨頭準確覆蓋，降低關節(jié)脫位發(fā)生率；未破壞髖關節(jié)的完整性，能夠減少對關節(jié)囊的破壞[8-9]。但經前外側肌間隙手術入路也存在一定局限性，即手術需借助特殊儀器完成。

本研究中，經前外側肌間隙入路的切口長度、術中出血量及住院時間短于經后外側入路，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能與前外側肌間隙入路對關節(jié)囊、外展肌等損傷小有關[10]。本組研究中，兩組術后2周、術后1年Harris評分與SF-36評分差異有統(tǒng)計學意義；而術后2年差異無統(tǒng)計學意義?？梢?，前外側肌間隙入路近期療效優(yōu)于經后外側入路，但遠期療效無差異。前外側肌間隙入路脫位的發(fā)生率略低于經后外側入路，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與國內研究結果相符[11]。有學者指出，受后外側入路髖臼前部暴露困難的影響，會增加術后脫位發(fā)生率[12]。

綜上所述，人工髖關節(jié)置換術已成為臨床治療髖關節(jié)病變的有效措施，經前外側肌間隙入路的近期效果優(yōu)于經后外側入路，但遠期療效并無差異；兩種手術各有優(yōu)劣，臨床應根據患者的實際情況選擇合適入路方式，提高手術效果。

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基金項目:河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目(豫衛(wèi)科201304029)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.032

(收稿日期：2015-09-13，修回日期：2016-02-20)