杜姍菱，林　鋒，吳　彪，許小珍，蔡小芳，歐萬秋，陳　娟

(海南省人民醫(yī)院傳染病醫(yī)院感染科，海口 570311)

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醫(yī)護一體化隨訪模式對肺結(jié)核合并乙肝患者預后的影響

杜姍菱，林鋒，吳彪，許小珍，蔡小芳，歐萬秋，陳娟

(海南省人民醫(yī)院傳染病醫(yī)院感染科，?？?570311)

我國結(jié)核病發(fā)病率位居全球第2位，也是世界第一乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)大國[1]。由于肺結(jié)核合并乙肝患者需要長期服用抗結(jié)核藥物治療，而該類藥對肝臟均有不同程度的損害，特別是基礎肝臟疾病患者，可引起急性或亞急性重型肝炎?？菇Y(jié)核藥治療期常因肝臟損傷反復停藥，極易發(fā)生耐藥或多耐藥，從而導致治療失敗[2]。目前本省肺結(jié)核合并乙肝疫情較為嚴峻，缺乏規(guī)范的隨訪方式，部分患者因為無法忍受藥物的不良反應而自行漏服或停藥，導致耐藥結(jié)核發(fā)生而影響患者預后。因此，對患者在治療期間實施全程隨訪，隨時掌握病情變化，并指導治療、護理，極為重要。醫(yī)護一體化模式指的是改進既往的醫(yī)護模式，鼓勵護理人員參與醫(yī)療活動，同時支持醫(yī)療人員參與護理活動，發(fā)揮護理和醫(yī)療互補的優(yōu)勢，達到促使患者及家屬充分了解及掌握肺結(jié)核合并乙肝病的相關知識，從而主動地積極配合治療[3]，本研究通過醫(yī)護一體化隨訪模式來管理和診治肺結(jié)核合并乙肝患者，旨在探討護理隨訪工作發(fā)展新方向。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年8月本院確診的肺結(jié)核合并乙肝患者共100例，入選標準：(1)年齡14歲～65歲；(2)初治繼發(fā)性肺結(jié)核合并乙肝患者，痰抗酸桿菌涂片均呈陽性，乙肝病毒標志物HBsAg陽性，攜帶時間超過6個月， ALT 1.5～2.0 UIN，HBV-DNA定量陽性；(3)簽署知情同意書，依從性好，可以堅持隨訪。排除或剔除標準：(1)多重耐藥肺結(jié)核；(2)語言、意識障礙或無法溝通者；(3)對抗結(jié)核藥過敏，或過敏體質(zhì)者；(4)既往有2型糖尿病、高血壓、肝硬化失代償、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎病。將100例患者分為觀察組和對照組各50例，其中觀察組：男27例，女23例；年齡25～65歲，平均(39.57±10.37)歲。對照組：男31例，女19例；年齡26～64歲，平均(39.79±11.83)歲。兩組患者的性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方案參照中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制訂肺結(jié)核診斷和治療指導[4]及2010年慢性乙型肝炎抗病毒治療專家委員會治療指南原則，抗結(jié)核治療給予異煙肼(H)0.3 g/d，早餐后0.5 h頓服；利福平(R)0.45 g/d，早餐前1 h或餐后3 h頓服；乙胺丁醇(E)0.75 g/d，早餐后0.5 h頓服；吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d，三餐后口服。強化期以H、R、E、Z聯(lián)合治療3個月，鞏固期以H、R、E或H、R聯(lián)合治療6個月以上，并配合抗乙肝病毒及護肝藥物治療。治療期間以指南為基礎，對患者進行規(guī)范并個性化的治療[5]。

1.2.2常規(guī)護理方法兩組患者住院期間給予肺結(jié)核合并乙肝治療的常規(guī)護理，包括生命體征的觀察與記錄，病情進展情況、用藥情況，并進行飲食、運動、復查等內(nèi)容的健康教育。

1.2.3醫(yī)護一體化隨訪措施出院后，兩組患者均行隨訪，1年后來門診全面檢查。觀察組實施醫(yī)護一體化干預：由科主任與護士長進行總體指導，醫(yī)師與護理人員具體實施。具體實施方案由醫(yī)師與護士深入討論，制訂并安排實施落實[6]。整個過程要重視交叉核心人物的作用，在核心人物選擇上，選取有豐富臨床經(jīng)驗的責任護士擔當，此外，結(jié)合專業(yè)的臨床治療知識，充分與患者溝通交流，在患者住院期間開始干預，設法發(fā)現(xiàn)患者面臨的主要困擾問題并及時解決，從而取得患者的信任?；颊叱鲈汉?，核心人物仍然要積極主動與患者取得聯(lián)系，了解、指導患者的日常起居，告知患者康復訓練的方式方法，提高患者的遵醫(yī)行為，對患者隨訪過程中遇到的問題進行積極解決。具體如下：(1)出院時由責任護士向患者分發(fā)“隨訪監(jiān)督跟蹤表”，內(nèi)容包括服藥名稱、劑量及時間。提供隨訪醫(yī)生和責任護士的手機號碼和辦公電話，確?；颊吆拓撠熾S訪者之間的溝通與聯(lián)系，使患者能按計劃按時進行治療和復查。(2)建立醫(yī)患短信群和微信群，出院后2周內(nèi)對患者進行電話隨訪，再次告知治療和復查的重要性；定期在群里發(fā)布治療及護理動態(tài)，并確保每月電話隨訪1次。(3)患者到醫(yī)院復查前，先打電話或發(fā)信息給責任護士安排預約指定隨訪醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者病情及治療需要開具復查項目并簽名確認，同時告知抗結(jié)核治療方案是否變動及下一次的復查時間，護士優(yōu)先預約好相關檢查，將患者信息錄入資料庫中[7]。(4)治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、乏力、胃腸不適、胸悶氣促、藥物過敏等不良反應時，立即電話告知責任護士或隨訪醫(yī)生。根據(jù)病情指導患者到當?shù)蒯t(yī)院就近檢查或次日到本院進一步診治。

1.2.4觀察指標患者出院后1年進行肝功能、HBV-DNA檢測，結(jié)核痰菌及胸部CT檢查，進行健康調(diào)查簡表(SF-36)評分同時采用問卷調(diào)查的方式調(diào)查患者對醫(yī)護人員的滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意與非常不滿意，其計算公式如下：

滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%[8]。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預后肝功能指標、HBV-DNA水平等比較干預1年后，觀察組患者的肝功能指標、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、影像學好轉(zhuǎn)率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組患者干預后肝功能指標、HBV-DNA水平等比較[n(%)，n=50]

表2　　兩組患者干預前、后SF-36各項指標評分比較，分)

a：P<0.05，與入院時比較；b：P<0.05，與對照組比較。

2.2生活質(zhì)量兩組患者均獲得隨訪，兩組患者隨訪1年時SF-36評分均較出院時明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組滿意度對比結(jié)果觀察組患者滿意度92.00%，對照組68.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.714，P<0.05)，見表3。

表3　　兩組患者滿意度比較[n(%)，n=50]

a：P<0.05，與對照組比較。

3討論

肺結(jié)核合并乙肝患者，由于兩種傳染病的疊加效應，在抗結(jié)核治療中，肝細胞受到病毒及藥物的雙重損害，使肝炎的發(fā)生率大大增加[9]，治療與護理難度較大?；颊咴谧≡簳r需要得到規(guī)范的治療和提供優(yōu)質(zhì)護理服務，出院后更需要延續(xù)專業(yè)的醫(yī)護指導。與傳統(tǒng)的護理隨訪相比，醫(yī)護一體化隨訪模式有幾個特點：(1)以患者的康復需求，針對患者的治療、護理、飲食、運動、心理等實施個性化全程指導，多與患者溝通保持積極樂觀情緒，讓患者感到溫暖，從而使患者自覺改變不良行為，培養(yǎng)健康行為的行為干預轉(zhuǎn)變[10]，提高患者生活質(zhì)量和治愈率；(2)醫(yī)護一體化是以醫(yī)護交叉核心為基礎的新型團隊服務模式[11]，在醫(yī)療過程中提倡同等地重視醫(yī)師與護理人員，在彼此尊重的理念之下進行協(xié)作[12]。此模式是臨床治療與護理實踐相結(jié)合，從而提高醫(yī)療護理質(zhì)量；(3)通過滿意度調(diào)查，客觀真實地反映患者意見，有利于采取針對性改進臨床醫(yī)療護理工作及延續(xù)醫(yī)后服務模式。

通過醫(yī)護一體化，護理人員實現(xiàn)了從單一的護理角色向包括教育者在內(nèi)的多重角色的轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學的發(fā)展,護理理念不斷進步，“醫(yī)護一體化”的觀念在醫(yī)學領域被廣泛接納和應用,將醫(yī)護一體化與護理教育結(jié)合的理論與實踐不斷涌現(xiàn),并取得了良好的效果,同時也增加了醫(yī)護一體化隨訪模式的科學性,成為醫(yī)護一體化學和醫(yī)護一體化隨訪模式學發(fā)展的新興領域。通過醫(yī)護一體化模式能夠提高護理人員與患者的親和度，便于溝通與協(xié)調(diào)，增強了護患感情，從而提高了患者的滿意度。趙秀榮[13]探討了醫(yī)護一體化合作模式對急性白血病患者化療依從性的影響，認為醫(yī)護一體化護理模式提高了患者的治療依從性，改善了患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致，有力證明了本研究價值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預1年后，觀察組患者的肝功能指標、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰率、影像學好轉(zhuǎn)率、SF-36評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，通過醫(yī)護一體化隨訪干預，患者的治療效果得到了顯著改善。同時提高了患者的護理滿意度，改善了醫(yī)患關系。

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doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.049

作者簡介：杜姍菱(1976-)，主管護師，本科，主要從事傳染病護理管理、臨床帶教，藥物臨床試驗和突發(fā)公共衛(wèi)生應急處理工作。

[中圖分類號]R521.5

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)18-2586-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-02-25)