王佳林 孟玉 安進

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中變異時的術(shù)中處理技巧

王佳林 孟玉 安進

目的 探討腹腔鏡技術(shù)處理膽囊切除術(shù)中膽道變異的效果。方法 將中國人民解放軍205醫(yī)院2014-01—2015-12實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中遇到膽道解剖變異的40例患者(觀察組)的臨床資料進行回顧性分析，分析、總結(jié)術(shù)中處理情況。與同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)未遇到膽道變異的50例患者(對照組)進行對比，觀察兩組手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復均較順利，手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。兩組均隨訪6個月，觀察組術(shù)后感染、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。結(jié)論 腹腔鏡外科醫(yī)師必須熟悉變異的類型，警惕變異存在的可能，在腹腔鏡下安全處理膽管或膽囊變異，最大程度地改善預后，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊變異

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的首選方法，鮮有手術(shù)絕對禁忌證，已在臨床開展近20年[1]。但隨著該術(shù)式的廣泛應(yīng)用，術(shù)中遇到的變異情況也逐漸增多，處理不當可能造成膽管炎、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡，一定程度上加大了手術(shù)的難度[2]。本文對我院2014-01—2015-12實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中遇到膽道解剖變異的40例處理結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014-01—2015-12實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中遇到膽道解剖變異患者40例(觀察組)，男28例，女12例；年齡22～76歲，平均年齡(45.8±3.7)歲；患病類型：膽囊結(jié)石伴膽囊炎31例，膽囊息肉9例；變異位置：膽管變異29例，膽囊動脈變異11例。選擇同期完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)未發(fā)生變異患者50例作為對照組，其中男30例，女20例；年齡19～69歲，平均年齡(43.3±2.6)歲；患病類型：膽囊結(jié)石伴膽囊炎37例，膽囊息肉13例；兩組性別、年齡、患病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 膽管變異 膽管變異在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中較為常見，術(shù)中對膽管解剖變異判斷錯誤或處理不當是導致空難性膽管損傷的主要原因之一，因此，術(shù)中應(yīng)予以重視。本文共29例發(fā)生膽管變異，其中膽囊管數(shù)量變異8例、膽囊管匯入右肝管12例、膽囊管匯入分叉處9例?；颊呔捎谩叭追ā毙懈骨荤R膽囊切除術(shù)。

1.2.1.1 膽囊管數(shù)量變異 術(shù)中常規(guī)解剖出膽囊管，向膽囊頸部游離過程中可見一束韌性組織通向肝門，精細解剖后6例電凝鉤分破有膽汁溢出，2例發(fā)現(xiàn)內(nèi)部存在結(jié)石，解剖出肝外主膽管后反復確認，主膽管存在，且主膽管一端連接膽囊，另一端連接右肝管。后對第2支膽囊管進行處理。術(shù)后標本檢查驗證。為避免術(shù)中發(fā)生錯誤，增加并發(fā)癥的風險，建議遇到雙膽囊管病例時做術(shù)中膽管造影。

1.2.1.2 膽囊管匯入右肝管 對Hartamann囊進行辨認，后采用分離鉗撕破Hartamann囊前、后漿膜，對Colat后三角緊貼囊壁深入分離，此時可見到與囊壁并行的管道。采用相同的方法分離Colat前三角，對于微小血管要選擇貼囊壁側(cè)凝斷，前后會師，會師困難的，要向膽囊體側(cè)解剖。容易出現(xiàn)的問題是：解剖不夠深入，肝膽三角前葉未能擴大解剖，將膽囊頸上后方游離空，而于左右肝管分叉處分離出右肝管，誤認為膽囊管而錯誤處理。

1.2.1.3 膽囊管匯入分叉處 對于膽囊管匯入分叉處變異，主要在于解剖時正確識別及保護右肝管。膽囊管匯入左右肝管分叉處常從右前方，解剖時比較容易發(fā)現(xiàn)。由于右肝管與膽囊管間多為結(jié)締組織，建議術(shù)后盡量少使用電凝，使用分離鉗加小紗布塊即可。

1.2.2 膽囊動脈變異 本組11例膽囊動脈變異主要為數(shù)量和位置的變化。術(shù)中在Colat三角區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)較粗大且彎曲的動脈，大多數(shù)為肝右動脈，為避免切斷肝右動脈，需要向膽囊側(cè)繼續(xù)分離，分離充分后，即可見分向膽囊的膽囊動脈。術(shù)中在膽囊管后方發(fā)現(xiàn)膽囊動脈時，需要對腹腔鏡的角度進行調(diào)整，采用分離鉗將膽囊管和膽囊動脈分離，然后分別處理，為避免誤剪膽囊動脈而導致膽囊動脈出血，在膽囊管剪斷處理時，調(diào)整腹腔鏡，轉(zhuǎn)至左側(cè)，于鏡下看清二者的分離間隙。若Colat三角區(qū)解剖充分，膽囊頸與膽囊床分離清楚或已部分離開膽囊床，為獲得更佳的手術(shù)效果，可先處理膽囊動脈，后處理膽囊管。當膽囊動脈與膽囊管二者無法分離，需將膽囊動脈與膽囊管一起實施夾閉處理，分次、分別剪斷，將大部分膽囊管剪斷后，再于近端上1枚鈦夾，將膽囊動脈夾閉，以避免一次剪斷而導致的膽囊動脈出血。這樣做的原因是由于膽囊管夾閉后的厚度要比膽囊動脈夾閉后的厚度大，極易造成膽囊動脈夾閉不嚴，容易導致膽囊動脈縮回出血，造成醫(yī)者慌亂中止血而損傷膽管。

1.3 統(tǒng)計學處理 本組研究數(shù)據(jù)統(tǒng)一計入SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間等計量資料采用(±s)表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間比較兩組均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間分別為(42.3±5.7)min，(35.2±4.1)h，對照組分別為(31.6±4.6)min，(29.7±3.3)h，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、住院時間比較(表1) 兩組均隨訪6個月，觀察組術(shù)后1個月出現(xiàn)膽漏3例，術(shù)后半個月發(fā)現(xiàn)切口感染2例，經(jīng)引流、沖洗、換藥處理后痊愈，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

表1 兩組術(shù)后感染、住院時間比較(n)

3 討論

臨床上膽囊管的變異較為多見[3]，膽囊變異較少見，其他類型的變異以個案報道居多。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中遇到的變異情況往往與膽道系統(tǒng)畸形并存，不同的變異類型也不同程度導致膽道系統(tǒng)內(nèi)膽囊管與膽總管、肝總管的關(guān)系異常，如不及時處理，多加重視，會導致嚴重的膽管損傷及手術(shù)并發(fā)癥[4]。因此，手術(shù)醫(yī)師必須熟悉腹腔鏡膽囊切除術(shù)中遇到的變異類型、術(shù)中隨時警惕，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

膽囊變異術(shù)前無法作出明確的診斷，必須依靠術(shù)中的探查。本研究中采用“三孔法”入鏡，臍部觀察鏡通道固定不變，入腹后，首先對腹腔內(nèi)各臟器進行常規(guī)探查，對膽囊及肝外膽道仔細檢查，這時雖然無法及時發(fā)現(xiàn)膽囊管是否發(fā)生變異，但是能夠?qū)δ懩椅恢玫淖儺惣右悦鞔_。如果發(fā)現(xiàn)膽囊有位置變異，需要對其他2個操作孔的位置和手術(shù)體位及時調(diào)整，遵循便于操作的原則。無論是何種變異類型，對于膽囊Colat三角區(qū)的處理都是關(guān)鍵，首先是分離膽囊底體部，再將膽囊牽拉至相當于正常膽囊的解剖位置，采用常規(guī)切除膽囊的方法分離膽囊頸和膽囊管，需要注意的是，術(shù)中的所有分離性操作都要緊貼膽囊壁完成，切斷膽囊管前必須嚴格明確膽囊管、肝總管、膽總管三者之間的關(guān)系，這樣才能有效避免對肝外膽管的損傷。對于膽囊管繞行于膽總管前方或后方開口于左側(cè)者，膽囊管往往較長，伴有急性炎癥的患者對于膽囊三角解剖關(guān)系不清楚，難以將膽囊完全分離，因此，可選擇將膽囊管留長一些，減少對膽總管的干擾，避免膽總管損傷[5]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中遇到膽管或膽囊變異是導致膽管損傷的主要原因之一，如何解剖和辨認術(shù)中膽道變異是廣大外科醫(yī)師面臨的重要課題，因此，腹腔鏡外科醫(yī)師必須要熟悉變異的類型，警惕變異存在的可能，在腹腔鏡下安全處理膽管或膽囊變異，最大程度地改善預后，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張帥.臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用進展[J].護理實踐與研究，2012，8(14)：132-133.

[2]李友偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管解剖變異的風險防范與處理[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6(1)：27-29.

[3]胡棟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管變異的處理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015，27(7)：933-935.

[4]彭磊，田健.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽管變異的辨別與處理[J].臨床肝膽病雜志，2015(10)：1675-1677.

2016-02-24)

1005-619X(2016)07-0716-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.019

121001 中國人民解放軍205醫(yī)院