楊海波, 劉曉燕

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論著-鼻整形專題

雙平面分離法在鼻整形中的應(yīng)用

楊海波, 劉曉燕

目的 探討雙平面分離法在鼻整形中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)于鼻尖肥大和鼻尖皮膚過薄者，采用皮下脂肪層分離和下外側(cè)軟骨表面分離；對(duì)于鼻部注射物取出、攣縮鼻、重度短鼻者，在鼻背采用皮下淺脂肪層分離和鼻背筋膜下分離。結(jié)果 本組共81例患者，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月。除1例鼻部注射物取出者因操作不當(dāng)導(dǎo)致皮膚穿孔，愈合后痕跡不明顯外，其余患者均對(duì)術(shù)后效果滿意。結(jié)論 應(yīng)用雙平面分離法處理鼻部注射物取出，釋放皮膚張力，延長攣縮鼻，解決鼻尖肥大和鼻尖皮膚過薄等問題，方法簡單實(shí)用，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

鼻整形; 攣縮鼻; 短鼻; 鼻尖肥大; 鼻尖皮膚過薄; 鼻注射物

自2014年4月至2015年12月,金華華美美容醫(yī)院美容外科采用鼻背、鼻尖雙平面分離法處理鼻部注射物取出、攣縮鼻、重度短鼻、鼻尖肥大、鼻尖皮膚過薄者共81例，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共81例患者。均為女性；年齡21～55歲。其中，鼻部注射物取出40例，鼻尖肥大20例，鼻尖皮膚過薄12例，攣縮鼻、短鼻9例。

2 方法

采取全身麻醉或局部麻醉。開放入路作鼻小柱、下外側(cè)軟骨下緣切口，用鼻剪鈍性分離皮膚與皮下組織，可見皮膚與皮下組織成細(xì)小纖維附著，分界清晰，保留皮下脂肪層于上下外側(cè)軟骨表面(圖1)。對(duì)于鼻尖肥大者，貼軟骨表面去除皮下脂肪層；對(duì)于鼻尖皮膚過薄者，將皮下脂肪層以鼻翼軟骨穹窿處為蒂，于外側(cè)游離，形成皮下纖維結(jié)締組織瓣，反轉(zhuǎn)包裹鼻尖軟骨移植物表面加厚皮膚；對(duì)于鼻部注射物取出或攣縮鼻、短鼻者，繼續(xù)沿這一分離層次分離整個(gè)鼻背(圖2)，直達(dá)鼻根部(對(duì)于眉間也有注射物者，需分離至眉間)，充分取出廣泛滲漏的注射物或充分剝離鼻背區(qū)，釋放皮膚張力，實(shí)現(xiàn)鼻延長，然后分離鼻背筋膜下層面，如有注射物可再次清除，將鼻背假體置入這一層面；對(duì)于鼻嚴(yán)重?cái)伩s者，將兩平面間組織用彎圓剪于鼻頭端剪斷，進(jìn)一步松懈上翹的鼻尖。術(shù)后常規(guī)放置引流管。

圖1 鼻尖雙平面分離法 圖2 鼻背雙平面分離法

Fig 1 Double planes separating method of nasal tip.

Fig 2 Double planes separating method of nasal dorsum.

3 結(jié)果

本組共81例患者，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月。其中40例鼻部注射物取出者效果確切，清除徹底，1例因操作不當(dāng)導(dǎo)致皮膚穿孔，但愈合后痕跡不明顯；41例鼻尖肥大、鼻尖皮膚過薄及攣縮鼻、短鼻者對(duì)術(shù)后效果均滿意(圖3～7)。

4 討論

隆乳術(shù)中有雙平面隆乳術(shù)。在鼻整形中，筆者也常用雙平面分離法處理鼻部的各種問題。鼻部皮膚與鼻骨、軟骨之間的解剖分為4層：薄脂肪層、纖維肌肉層、深脂肪層、骨膜或軟骨膜。纖維肌肉層將皮下脂肪層分為2部分：薄脂肪層和深脂肪層。這一層圍繞著整個(gè)面部形成一個(gè)連續(xù)的肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)，其與面部表淺的表情肌、額肌和頸闊肌相連續(xù)[1],分布于外鼻的主要血管和神經(jīng)都經(jīng)過纖維肌肉層和脂肪層，因此，初次鼻整形手術(shù)分離平面一般在纖維肌肉層和骨膜、軟骨膜之間，層次清楚，出血較少。鼻尖皮膚與鼻背皮膚相比，鼻尖皮膚缺乏纖維肌肉層，鼻尖皮膚偏薄者往往深脂肪層較薄，而鼻尖肥大者深脂肪層較厚[2-3]。對(duì)于鼻尖肥大者第1分離層面應(yīng)放在皮下淺層，第2分離層面應(yīng)放在下外側(cè)軟骨表面，然后再去除2個(gè)分離平面之間的皮下軟組織，就可將鼻尖皮膚修薄；對(duì)于鼻尖皮膚過薄者，將附著于下外側(cè)軟骨表面的皮下軟組織層以鼻翼軟骨穹窿部為蒂，從下外側(cè)軟骨外側(cè)的軟骨表面游離，形成皮下組織瓣，翻轉(zhuǎn)、疊加、覆蓋于鼻尖軟骨移植表面，以增加鼻尖皮膚厚度，降低鼻尖軟骨顯形的風(fēng)險(xiǎn)；以往的常規(guī)處理方法是取顳深筋膜、臀部真皮墊或耳后筋膜增加皮膚厚度[4-5]，較常規(guī)方法，該方法簡便有效。

攣縮鼻是鼻整形手術(shù)中較為棘手的鼻畸形[6]，表現(xiàn)為短鼻，鼻孔外露，鼻部皮膚彈性極差。因多次鼻整形或鼻整形術(shù)后感染，導(dǎo)致皮下廣泛瘢痕并攣縮，處理的關(guān)鍵除了搭建有力的鼻延長支架外，還要對(duì)鼻部皮膚進(jìn)行松解，釋放皮膚張力。常規(guī)的分離層面還是在軟骨或鼻骨表面，沿鼻背區(qū)梨狀孔周圍，甚至分離至眶下孔下方。盡管分離廣泛，但該層次因多次反復(fù)手術(shù)或已發(fā)生感染，或已廣泛瘢痕化，缺乏彈性，出血多，效果欠佳；加之假體置入也在這一層次，因分離廣泛，術(shù)后容易出現(xiàn)假體晃動(dòng)或移位。分離皮下淺脂肪層時(shí)因破壞較少，解剖層次清晰，出血少，能充分釋放皮膚張力，效果較佳。對(duì)于先作皮下淺層分離者，假體置入層面應(yīng)放在鼻背筋膜和鼻軟骨與骨表面，使雙平面分離既能充分松解并釋放皮膚張力，又能保障假體輪廓不顯，不晃動(dòng)，不移位。

鼻部注射物往往在皮下疏松組織中，因重力作用而廣泛滲漏，且局部被包裹。很多術(shù)者在常規(guī)的鼻背筋膜與軟骨和骨表面的層次分離、探查[7]，皮下軟組織層只是作隧道式的分離，這對(duì)于注射較集中的部位效果尚可，對(duì)于皮下廣泛滲漏的部位效果不佳。筆者的體會(huì)是皮下淺層和鼻背筋膜分離平面與鼻背筋膜和軟骨、骨表面的平面，采用雙平面分離相結(jié)合，可以不留死角地破壞局部的包裹，能徹底地清除注射物，效果明顯。

值得注意的是，在皮下淺層分離時(shí)，因?yàn)楸遣科つw薄，在分離過程中要仔細(xì)、鈍性加銳性相結(jié)合分離，以免損傷皮膚。

圖3 重度短鼻延長術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后4個(gè)月 圖4 攣縮鼻延長術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個(gè)月 圖5 鼻尖肥大縮小術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前(例1) b.術(shù)后20 d(例1) c.術(shù)前(例2) d.術(shù)后7 d(例2) 圖6 鼻尖皮膚過薄修復(fù)術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后7 d 圖7 鼻部注射物取出同期行隆鼻術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后40 d

Fig 3 Comparison between preview and postview of lengthen of serious brachyrhinia. a. preview. b. postview at 4 months. Fig 4 Comparison between preview and postview of lengthen of contractured nose. a. preview. b. postview at 6 months. Fig 5 Comparison between preview and postview of reduction of nasorostral hypertrophy. a. preview (Case 1). b. postview at 20 days (Case 1). c. preview (Case 2). d. postview at 7 days (Case 2). Fig 6 Comparison between preview and postview of overthin of nasal tip skin. a. preview. b. postview at 7 days. Fig 7 Comparison between preview and postview of injectant removal with nose augmentation at the same time. a. preview. b. postview at 40 days.

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Application of the double planes separating method in rhinoplasty

YANGHai-bo,LIUXiao-yan.

(DepartmentofCosmeticSurgery,HuameiCosmeticHospitalofJinhua,Jinhua321009,China)

Objective To explore the effect of the double planes separating method for rhinoplasty. Methods The patients with nasorostral hypertrophy and over-thin skin of nasal tip were performed the separations of subcutaneous adipose layer and lower-lateral cartilage surface. The others with the nasal injectant, nasal contracture and serious brachyrhinia were adopted separation on superficial fatty layer and under aponeurosis of nasal dorsum. Results After 1 to 6 months follow-up on 81 cases, all were satisfied with the results except for one patient with skin perforation because of misoperation, but scar was concealed after heal. Conclusion The double planes separating method could be used in cleaning up the nasal injectant, releasing skin tension, lengthening the contractured nose and solving the problems of nasorostral hypertrophy and overthin of the nasaltip skin. This method is simple, reliable and worth spreading in clinical popularization.

Rhinoplasty; Contractured nose; Brachyrhinia; Nasorostral hypertrophy; Overthin of the nasaltip skin; Nasal injectant

321009 浙江 金華，金華華美美容醫(yī)院 美容外科(楊海波);沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科(劉曉燕)

楊海波(1978-),男，湖南人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.002

R622

A

1673-7040(2016)10-0581-03

2016-09-01)