楊洪濤, 齊 杰, 李 雯, 藺利劍, 蘇偉海, 生孟軍, 王旭文

?

論 著

足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支皮瓣修復(fù)足拇趾電擊傷創(chuàng)面

楊洪濤, 齊 杰, 李 雯, 藺利劍, 蘇偉海, 生孟軍, 王旭文

目的 探討應(yīng)用足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支皮瓣修復(fù)足拇趾電擊傷創(chuàng)面的臨床效果。方法 本組足拇趾電擊傷創(chuàng)面患者5例，缺損面積為1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×6.0 cm，均位于足拇趾末節(jié)及內(nèi)側(cè)(脛側(cè))。采用足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支皮瓣修復(fù)，皮瓣切取面積為1.5 cm×2.5 cm ～3.0 cm×6.0 cm。結(jié)果 術(shù)后所有患者的皮瓣全部成活，隨訪2個(gè)月至3年，皮瓣質(zhì)地彈性良好，足拇趾外形與功能改善滿意，皮瓣淺感覺(jué)存在;足背供區(qū)直接縫合1例,中厚皮片植皮修復(fù)4例,外觀滿意。結(jié)論 足背內(nèi)側(cè)的皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支皮瓣是修復(fù)足拇趾電擊傷創(chuàng)面的可行方法。

皮瓣修復(fù)； 足背內(nèi)側(cè)； 皮神經(jīng)； 電擊傷創(chuàng)面； 足拇指

電擊傷是工作場(chǎng)所中常見(jiàn)的外傷之一，常有深部組織損傷壞死，遺留創(chuàng)面并遷延不愈，臨床上治療較困難，很多創(chuàng)面需要皮瓣修復(fù)[1-2]，足拇趾電擊傷比較少見(jiàn)[3]，但傷后末節(jié)及內(nèi)側(cè)(脛側(cè))的創(chuàng)面修復(fù)起來(lái)非常困難，常常需要縮短足拇趾的長(zhǎng)度以剔骨皮瓣的方式消滅創(chuàng)面，勢(shì)必會(huì)影響前足的美觀和功能。自2010年11月至2014年4月, 中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院(河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院)整形外科應(yīng)用足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支皮瓣修復(fù)足拇趾電擊傷致遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)創(chuàng)面5例,療效滿意。

1 臨床資料

本組共5例患者。均為男性；年齡17～42歲。創(chuàng)面面積1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×6.0 cm，均位于足拇趾末節(jié)及內(nèi)側(cè)(脛側(cè))。皮瓣切取面積1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×6.0 cm。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 以足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主干及其內(nèi)側(cè)支的體表投影線即內(nèi)外踝連線的中點(diǎn)至第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)之間的連線為軸心線，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近端約1.5 cm處，解剖面位于足背深筋膜的淺層，不破壞足背深筋膜。 根據(jù)受區(qū)面積、位置，在足背設(shè)計(jì)出皮瓣的切取范圍和蒂長(zhǎng)、蒂寬，使皮瓣的長(zhǎng)軸與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的主干及其內(nèi)側(cè)支走行方向一致，而筋膜蒂的寬度盡量與皮瓣的寬度一致，且蒂內(nèi)須包含足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的主干、內(nèi)側(cè)支及其周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管，皮瓣可設(shè)計(jì)為“水滴”狀或“網(wǎng)球拍”狀。2.2 皮瓣的切取 在連續(xù)硬膜外麻醉，不驅(qū)血、電動(dòng)氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。首先切開(kāi)皮瓣近心端, 確認(rèn)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)，切斷結(jié)扎足背淺靜脈，切斷足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主干；在蒂部皮膚切口僅切至真皮下，在真皮下向蒂部縱軸兩側(cè)銳性分離直至所需寬度；在足背深筋膜淺層將皮瓣自其近心端向遠(yuǎn)心端掀起直至蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn), 注意足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的位置和走向, 使其位于皮瓣的蒂部，并根據(jù)皮瓣的寬度在蒂部保留2.0～3.5 cm寬的筋膜組織,皮瓣及筋膜蒂分離完畢后經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合，供區(qū)直接拉攏縫合或于腹部取中厚皮片移植修復(fù)。

3 結(jié)果

本組共5例患者，皮瓣全部成活，未觀察到嚴(yán)重腫脹、淤血等情況。術(shù)后隨訪2個(gè)月至3年，皮瓣質(zhì)地彈性良好，與周?chē)w色接近。足拇趾外形與功能改善滿意，皮瓣淺感覺(jué)存在；足背供區(qū)直接縫合1例，中厚皮片植皮修復(fù)4例，外觀滿意。

4 典型病例

患者男性，26歲，因電擊傷致左足拇趾皮膚壞死后軟組織缺損及骨外露1個(gè)月由外院轉(zhuǎn)入院。檢查：左足拇趾內(nèi)側(cè)(脛側(cè))創(chuàng)面約2.5 cm×6.0 cm，并伴有近節(jié)趾骨及遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨外露。在連續(xù)硬膜外麻醉下行足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，皮瓣切取面積3.0 cm×6.0 cm，自腹股溝區(qū)取中厚皮片移植修復(fù)，術(shù)后2周拆線，皮瓣全部成活。術(shù)后3個(gè)月隨訪外觀功能較滿意(圖1～4)。

圖1，2 皮瓣設(shè)計(jì) 圖3 皮瓣切取 圖4 術(shù)后3個(gè)月

Fig 1，2 Design of flap. Fig 3 Harvest of flap. Fig 4 Postview at 3 months.

5 討論

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣由于操作簡(jiǎn)便、不損傷知名血管、厚度適宜等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上獲得了較為廣泛的應(yīng)用，幾乎有皮神經(jīng)存在的區(qū)域均可設(shè)計(jì)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。有關(guān)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)前足軟組織缺損的報(bào)道也較多[4-6],但對(duì)處于足最遠(yuǎn)端的足拇趾因電擊傷導(dǎo)致的軟組織缺損，以此皮瓣修復(fù)的報(bào)道較少見(jiàn)。

黃群武等[7]通過(guò)應(yīng)用解剖學(xué)研究證實(shí)，足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的動(dòng)脈血供均來(lái)源于足背知名動(dòng)脈的皮動(dòng)脈。在皮神經(jīng)周?chē)?，皮?dòng)脈及其筋膜皮支、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支或混合支皆借吻合支互相串聯(lián)起來(lái)；而且每條皮動(dòng)脈有1、2條伴行靜脈，在上支持帶下緣和第1跖骨間隙各有1條較為恒定的交通靜脈伴行，構(gòu)成了此皮瓣動(dòng)脈血供及靜脈回流基礎(chǔ)。

馮運(yùn)壘等[8]認(rèn)為，足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支遠(yuǎn)端均有恒定的動(dòng)脈皮支，其內(nèi)側(cè)支營(yíng)養(yǎng)皮支位于第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近端約1.5 cm處，由足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出，外徑為0.5～0.8 mm，皮支有1、2條伴行靜脈，與足背淺、深靜脈有交通吻合，因此，足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主干及其內(nèi)側(cè)支營(yíng)養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近端約1.5 cm處。在此基礎(chǔ)上，筆者在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不變的情況下將此皮瓣的蒂部延長(zhǎng)，皮瓣的最遠(yuǎn)端位于踝關(guān)節(jié)前，以修復(fù)足拇趾最遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)的創(chuàng)面。筆者認(rèn)為,足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的剝離層次也應(yīng)位于深筋膜淺層，這與齊杰等[9]報(bào)道的足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的剝離層次相同。此觀點(diǎn)與眾多學(xué)者主張的該種皮瓣解剖層次應(yīng)位于深筋膜下[4-5]不同。深筋膜在踝前增厚形成支持帶，有約束、支持其深面肌腱的作用，因此，在形成足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣時(shí)帶上深筋膜不便于操作，也易損傷深部的知名血管和腱周組織，而且不利于逆行蒂皮瓣蒂部的翻轉(zhuǎn)。本組5例皮瓣中，均在踝前或足背深筋膜淺層剝離，易于操作，皮瓣厚度適宜，成活良好。

手術(shù)中需注意的問(wèn)題：⑴設(shè)計(jì)和切取皮瓣時(shí)要使皮瓣的長(zhǎng)軸與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及其外側(cè)支的走行方向一致。⑵解剖筋膜蒂時(shí)應(yīng)保持筋膜蒂的寬度和厚度，筋膜蒂的淺層緊靠真皮下，深層在深筋膜淺層銳性分離，寬度盡量與皮瓣的寬度一致，在解剖至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)以鈍、銳性分離交替進(jìn)行，以免損傷此處的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮穿支。⑶皮瓣以明道轉(zhuǎn)移為宜，轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮瓣遠(yuǎn)心端與筋膜蒂連接處攜帶一窄皮條，或在蒂部植皮以防止蒂部受壓。

該皮瓣質(zhì)地彈性良好，外形不臃腫， 與周?chē)w色接近， 血供可靠，不犧牲主要?jiǎng)用}，切取容易，Ⅰ期完成，避免了傳統(tǒng)第一跖背動(dòng)脈島狀皮瓣、足背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足拇趾缺損犧牲主要?jiǎng)用}、受Gilbert分型的困擾等缺點(diǎn)[10-11]，也不必吻合血管，是修復(fù)足拇趾軟組織及骨外露的可行方法。缺點(diǎn)是對(duì)足背美觀有所影響及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)有一定的喪失，筆者切取皮瓣最大面積為3.0 cm×6.0 cm，皮瓣仍能順利成活，但是因供血?jiǎng)用}外徑較小，建議皮瓣切取面積不宜過(guò)大。對(duì)于足背動(dòng)脈損傷的患者不建議使用此皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

[1] 許 瑾, 余 勇, 武朱明. 下斜方肌肌皮瓣在修復(fù)頭頸部嚴(yán)重電擊傷中的應(yīng)用[J]. 組織工程與重建外科雜志, 2015(6):376-378.

[2] Jadhav NC, Sharma RK. Post-electrical burn calvarial reconstruction using extracorporeal radial forearm flap and polymethylmethacrylate implant-24-year follow-up[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(2):718.

[3] Carloni R, Pechevy L, Quignon R, et al. Electrical flash burns, about 33 cases. A 10-year retrospective study. Epidemiology, treatment and prevention[J]. Ann Chir Plast Esthet, 2015,60(2):123-130.

[4] 張景僚, 蔡俊雅, 張海瑞, 等. 足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)前足軟組織缺損[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2016,32(4):310-312.

[5] 李俊明, 李艷華, 宛 磊, 等. 帶蒂皮瓣修復(fù)拇趾皮膚軟組織缺損[J]. 中華整形外科雜志, 2014,30(5):335-338.

[6] 朱躍良, 梅良斌, 呂 乾, 等. 足踝軟組織重建的皮瓣選擇策略:14種皮瓣226例分析[J]. 中華顯微外科雜志, 2014,37(3):242-245.

[7] 黃群武, 廖進(jìn)民, 呂端遠(yuǎn), 等. 足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 1998,16(3):209-211.

[8] 馮運(yùn)壘, 招建明, 馮仕華. 足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足遠(yuǎn)端創(chuàng)面應(yīng)用解剖[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 2005,23(4):370-372.

[9] 齊 杰, 劉艷杰, 李 雯, 等. 足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足拇趾軟組織缺損[J]. 中華整形外科雜志, 2012,28(2):136- 138.

[10] Li Y, Xu J, Zhang XZ. Lowering the pivot point of sural neurofasciocutaneous flaps to reconstruct deep electrical burn wounds in the distal foot[J]. Burns, 2013,39,(4):808-813.

[11] Huang W, Liu D, Robb GL, et al. Distally based dorsal pedal neurocutaneous flap for forefoot coverage[J]. Ann Plast Surg, 2011,66(3):235-240.

Repair of hallux wound caused by electrical injury with the medial branch of the foot medial dorsal cutaneous nerve

YANGHong-tao,QIJie,LIWen,LINLi-jian,SUWei-hai,SHENGMeng-jun,WANGXu-wen.

(DepartmentofPlasticandBurnSurgery,ChinaNationalPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China)Correspondingauthor:QIJie,Email:qjzhw_love@126.com

Objective To investigate the clinical effect of repair with the medial branch of the foot medial dorsal cutaneous nerve on hallux wounds caused by electrical injuries. Methods Five cases with hallux wounds caused by electrical injuries ranged from 1.5 cm×2.0 cm to 2.5 cm×6.0 cm.The wounds were all located on the distal phalanx and the tibial side of the hallux. All were repaired with the medial branch flap of the foot medial dorsal cutaneous nerve.The harvested flaps ranged from 1.5 cm×2.5 cm to 3.0 cm×6.0 cm in size. Results All flaps survived primarily. After 2 months to 3 years follow-up, all patients were satisfied with good elasticity of the flap texture, the hallux contour and function, and sensation of the flaps. Wounds of the donor areas were closed by direct suture (1 case) and intermediate split thickness skin graft (4 cases). Conclusion Medial branch of foot medial dorsal cutaneous nerve is a feasible method for the repair of hallux wounds caused by electrical injury.

Flap repair; Foot medial dorsal; Cutaneous nerve; Wound of electric injury; Hallux

065000 河北 廊坊，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院(河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院) 整形外科

楊洪濤(1971-)，男，河北廊坊人，副主任醫(yī)師，碩士.

齊 杰，065000，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院(河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院) 整形外科，電子信箱:qjzhw_love@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.012

R622

A

1673-7040(2016)10-0616-03

2016-06-17)