陳 輝， 金云波， 馬 剛， 胡曉潔， 陳 達， 江成鴻， 林曉曦

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論 著

球形細胞靜脈畸形的臨床表現(xiàn)、病理特征及治療策略

陳 輝， 金云波， 馬 剛， 胡曉潔， 陳 達， 江成鴻， 林曉曦

目的 研究球形細胞靜脈畸形(glomuvenous malformation， GVM)的臨床表現(xiàn)和病理特征，分析GVM與普通靜脈畸形(venous malformation， VM)差異，并探索可行的治療方法。方法 對病理確診的7例GVM患者，分析其臨床表現(xiàn)、影像學資料和病理特征。采用無水乙醇硬化、泡沫硬化劑(聚多卡醇)注射和長脈沖1064 nm Nd：YAG激光進行單一治療或自身對照治療，觀察病灶消退情況及不良反應。結果 GVM為藍紫色斑塊或腫塊，表面密集紫紅色丘疹樣“血皰”，無明顯壓縮感，體位試驗陰性;MR示病灶僅累及皮膚及淺筋膜層；病理上，GVM血管壁環(huán)繞較多球形細胞；無水乙醇血管內(nèi)治療能縮小病灶(n=6)，但易出現(xiàn)組織壞死(n=2)，聚多卡醇可縮小病灶(n=4)，激光能有效清除表淺病灶(n=3)。結論 依據(jù)病灶表面丘疹樣“血皰”及病理上球形細胞包繞于血管腔的特征，可與普通VM相鑒別。血管內(nèi)和激光治療對GVM有效，但較普通VM易發(fā)生組織壞死的不良反應。

球形細胞靜脈畸形； 靜脈畸形； 病理； 鑒別診斷

球形細胞靜脈畸形(glomuvenous malformation， GVM)最早由Touraine在1936年描述[1]。在2016年國際脈管性疾病研究學會(the international society for the study of vascular anomalies， ISSVA)的分類中屬于靜脈畸形(venous malformation， VM)的一種特殊類型。GVM與普通VM在自然病史和病灶外觀上較為相近[2]，但在病理特征上存在明顯差異，準確鑒別十分重要。筆者對7例GVM患者的臨床表現(xiàn)、病理特征和治療策略總結如下，以進一步加深對此病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年10月至2011年4月，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科血管瘤和血管畸形診療中心依據(jù)初診時病灶外觀相對于普通VM的特殊表現(xiàn)，對12例可疑GVM病例行病理活檢，確診為GVM共7例。其中男性6例，女性1例；年齡11個月至35歲?；顧z前均行MR檢查明確病灶范圍。

1.2 方法 分析7例GVM患者的臨床表現(xiàn)、影像學資料和病理特征。依據(jù)病灶的厚度和大小，分別采取無水乙醇血管內(nèi)治療、聚多卡醇血管內(nèi)治療及長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療。患者的性別、年齡，病灶部位、大小、外觀，治療方法、治療效果及不良反應等均被詳細記錄(表1)。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組7例患者除1例病灶位于頦頸部外，其余病灶均位于軀干和四肢；病灶大小6 cm×9 cm～38 cm×65 cm；病灶外觀差異較大：輕者表現(xiàn)為病灶部分位于皮膚表面，呈藍紫色結節(jié)或鵝卵石樣，其余部分位于皮下，呈淡藍色，略微隆起，邊界不清；嚴重者表現(xiàn)為明顯增厚突起的深藍腫塊，表面大量密集紫紅色丘疹樣“血皰”，邊界尚清(圖1)。

2.2 體格檢查 病灶柔韌、皮溫不高、無明顯的壓縮感、無搏動、無明顯壓痛、體位試驗陰性，經(jīng)皮穿刺均可見緩慢流出的靜脈血(圖2)。

2.3 影像學檢查 MR4病灶均位于皮膚或皮下，T1加權相為等信號影，T2加權相為均一、邊界清晰的高信號影，可不均勻強化。1例行DSA造影，顯示病灶血流緩慢，僅見細小引流靜脈(圖3)。2.4 病理特征 GVM由大量靜脈樣管腔構成，靜脈樣管腔周圍包繞界限不清的平滑肌樣球細胞(圖4)。

2.5 治療結果 本組7例患者中，單用激光治療1例，單用無水乙醇血管內(nèi)治療2例，無水乙醇和聚多卡醇血管內(nèi)對照治療2例，3種方法對照治療2例。其中無水乙醇血管內(nèi)治療能縮小病灶(n=6)，但易出現(xiàn)組織壞死(n=2)，聚多卡醇可縮小病灶(n=4)，激光能有效清除表淺病灶(n=3)。見圖5。因病灶廣泛，未累及頭面部，且無功能影響，7例患者經(jīng)2、3次治療后，未再繼續(xù)治療。隨訪2～4年，病灶均無明顯進展。

3 討論

GVM是VM中的特殊類型，屬低流量血管畸形。大多為散發(fā)，少數(shù)為遺傳性，為常染色體顯性遺傳。位于1p21-22的基因突變，可能與GVM的發(fā)病相關[3]。Boon等[4]報道了1695例VM，GVM占比達5.1%。目前，尚未見黃種人GVM占VM比例的報道，而多種血管性疾病在白種人和黃種人中的發(fā)病率是有明顯差異的，如嬰幼兒血管瘤，白種人發(fā)病率顯著高于黃種人。近7年來，我中心每年約500例初診的VM患者中，具備典型GVM外觀者十分少見，僅病理確診7例，GVM的比例明顯低于Boon等的報道。因VM和GVM手術易出血，大規(guī)?；顧z難以實現(xiàn)，故進行準確比例的研究較為困難。

GVM需要與普通的VM相鑒別(表2)。兩者在外觀上相似，因此可能常常被忽視，都被診斷成普通VM。雖然兩者均為藍紫色血管團塊，但仔細觀察，可見GVM病灶表面存在密集的、紫紅色丘疹樣“小血皰”，筆者認為這是一個較為明顯的鑒別依據(jù)。在本組7例患者中，有4例具有此表現(xiàn)，這在以往的文獻報道中，尚未見此描述。此外，兩者在部位、壓縮感、體位試驗和是否出現(xiàn)靜脈石等方面亦存在差異。值得注意的是，對于GVM的累及深度，以往認為僅累及皮膚黏膜及淺筋膜層，近年研究發(fā)現(xiàn)其也會累及肌肉和骨關節(jié)[5]。對于以結節(jié)表現(xiàn)為主的GVM，還需要與其他靜脈畸形相關綜合征進行鑒別，如藍色橡皮樣乳頭狀痣綜合征(blue rubber bleb nevus syndrome)和馬富奇綜合征(Maffucci syndrome)等。

表1 7例GVM患者的臨床資料

圖1 右肩胸、腋部和上臂GVM(病例5)a.病灶呈廣泛藍紫色鵝卵石樣斑塊 b.斑塊表面可見密集、紫紅色、丘疹樣“血皰”圖2 普通VM和GVM(病例6)的體位試驗a,b.右手普通VM，在手上舉或下垂時，病灶分別出現(xiàn)癟縮和充盈 c,d.左手GVM，手上舉或下垂時，病灶體積無明顯變化 圖3 背部GVM(病例7) a.腰背、臀部巨大結節(jié)樣GVM b.MR示病灶位于皮膚及皮下層 c.DSA示血液流速慢，僅見細小的回流靜脈 d.右背部病灶無水乙醇血管內(nèi)治療后局部壞死 圖4 GVM的病理特征：薄壁、擴張的靜脈樣管腔周圍由平滑肌樣球形細胞包繞 a.HE ×40 b.HE ×100 圖5 長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療左上臂GVM前后對比(病例4) a.治療前 b.治療2次后3個月

Fig 1 GVM on the right shoulder, chest, axillary fossa and upper arm (Case 5).a.the lesion with extensive and amethyst cobblestone-like plaque. b. the surface of the lesion with densely, purple papule-like blood blisters.Fig 2 Posture test of common VM and GVM (Case 6).a,b. collapse and filling of VM while held by the right hand or drooping. c,d. GVM unchanged while held by the left handor drooping, by elevation. Fig 3 GVM on the back (Case 7). a. the lesion of giant, nodular GVM on the waist and buttock.b. MR on the skin and stratum subcutaneum. c. slow flow with tiny draining vein on DSA. d. tissue necrosis of right back lesion caused by absolute ethanol intravascular embolization. Fig 4 Pathological features of GVM：glomus cells around dilated, thin-walled vascular channels.a. HE ×40. b. HE ×100. Fig 5 Comparison between preview and postview of GVM on left upper arm treated by long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser (Case 4). a. preview. b. postview of twice treatment at 3 months.

表2 球形細胞靜脈畸形與普通靜脈畸形鑒別要點

GVM還可能合并其他組織器官的病變。Chen等[6]報道了1例GVM合并大血管轉位的病例。Hill和Rademaker[7]報道了1例多發(fā)性手指GVM合并表皮痣、禿發(fā)、虹膜異色癥和腹部脂肪母細胞瘤的病例。上述各種病癥是十分罕見的，目前尚無法闡釋其為什么會與GVM合并發(fā)生的機制。

GVM的確診需依靠病理檢查。普通VM由扁平內(nèi)皮細胞組成的擴張的薄壁血管構成，周圍血管外基質通常存在不同程度的平滑肌細胞缺失。而GVM則表現(xiàn)為靜脈樣管腔周圍由界限不清的平滑肌樣球形細胞包繞。因此球形細胞的出現(xiàn)是診斷GVM的特征性標志。過去這種病變類型被稱為多發(fā)球細胞腫瘤或血管球瘤，但這種類型的病灶并不是腫瘤，因此之后人們更準確地稱之為GVM。

GVM的治療原則與普通VM相同，因不造成功能障礙，所以，以改善外觀為主。國外文獻未見有關多例GVM治療的系統(tǒng)性報道。GVM病灶通常累及范圍較大，完全手術切除是極為困難的。因此，仍以血管內(nèi)治療和激光治療為首選。硬化劑可選擇無水乙醇或聚多卡醇，但需要注意的是，與普通VM相比，GVM通常血流更為緩慢，皮膚更為菲薄，使用無水乙醇治療時，如在淺層積聚過量或時間過長，易出現(xiàn)組織壞死，因此需要更深層次和更少劑量的注射。聚多卡醇不易造成壞死，但硬化效果弱于無水乙醇。對于大面積的病灶，血管內(nèi)治療需要相當多次數(shù)的治療，才能顯著減少病灶，因此患者難以堅持。長脈寬1064 nm Nd:YAG激光對于表淺VM效果良好，對于GVM同樣如此，但淺表病灶治療后，出現(xiàn)色素沉著是難以避免的。也有報道采用595 nm脈沖染料激光和Nd：YAG雙波長激光治療GVM，獲得了較好的改善[8]。腔內(nèi)激光治療有可能改變大面積GVM治療的窘境。GVM多位于四肢軀干，且僅累及皮膚和皮下組織，只要具有適當?shù)暮穸?，使用腔?nèi)激光進行較大范圍治療就有可能顯著減少治療次數(shù)。而硬化劑因受限于單次劑量，不能一次性大面積治療。

綜上所述，GVM在臨床上并不常見，雖然臨床表現(xiàn)與普通VM有差異，但仍需病理確診。其治療方法與普通VM相似，血管內(nèi)或激光治療均能使病灶體積縮小，但因其緩慢的血流和菲薄的皮膚，出現(xiàn)色素沉著和組織壞死的風險相對較高，需要特別注意。從普通VM中鑒別出GVM，有助于更準確的研究VM發(fā)生的分子機制和治療藥物。

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Clinical presentations, pathological features and therapy of the glomuvenous malformation

CHENHui,JINYun-bo,MAGang,HUXiao-jie,CHENDa,JIANGCheng-hong,LINXiao-xi.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,ShanghaiNinthPeople′sHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China)Correspondingauthor:LINXiao-xi，E-mail:linxiaoxi@126.com

Objective To study the clinical presentations and pathological features of glomuvenous malformation (GVM), clarify the differences between GVM and common venous malformation (VM) and explore the appropriate therapy for GVM. Methods Seven cases were diagnosed as GVM by biopsy. Their clinical data, radiologicaland pathological features were analyzed retrospectively. Three therapies, intravascular embolization with absolute ethanol, foam sclerosing agent (polidocanol) injection, and long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser, were performed independently or simultaneously. Results GVMs were nodular and scattered, or plaque-like with blue or dark blue coloration. Densely distributed purple papule-like blood blisters were noted on the surface of lesions. GVMs were mainly located on the trunk or extremities and only involved skin and subcutaneous tissues revealed by MR. GVMs could not be completely emptiedby compression and posture tests were negative. Cords and clusters of glomus cells were seen around dilated, thin-walled vascular channels pathologically. Both absolute ethanol (n=6) and polidocanol (n=4) were effective, however tissue necrosis (n=2) occurred when absolute ethanol was used. Laser had an efficient removal of superficial lesions (n=3). Conclusion GVM can be distinguished from common VM by purple popular-like blood blisters on lesions combined with pathological glomus cells. Absolute ethanol or polidocanol embolization and long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser therapy were effective, while tissue necrosis should be avoided.

Glomuvenous malformation; Venous malformation; Pathology; Differential diagnosis

200011 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整復外科

陳 輝(1979-)，男，湖北人，主治醫(yī)師，博士.

林曉曦，200011，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整復外科，電子信箱：linxiaoxi@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.006

R732.2

A

1673-7040(2016)10-0596-04

2016-06-30)