李 芯, 蔡 磊， 王克明， 李 潔， 于 璐， 馬繼光

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論著-鼻整形專題

閉合入路肋軟骨顆粒游離移植隆鼻術(shù)的前瞻性臨床對(duì)照研究

李 芯, 蔡 磊， 王克明， 李 潔， 于 璐， 馬繼光

目的 通過前瞻性臨床對(duì)照研究，探索閉合入路自體肋軟骨顆粒移植隆鼻術(shù)的臨床效果及安全性。方法 共納入53例受試者。肋軟骨組(自體肋軟骨顆粒游離移植隆鼻)37例，假體隆鼻組(假體隆鼻+耳郭軟骨填充鼻尖)16例。于術(shù)前和術(shù)后半年根據(jù)照片測(cè)量患者面部角度，并讓患者完成鼻整形結(jié)果評(píng)價(jià)調(diào)查問卷。通過SPSS 22.0軟件對(duì)面部角度及問卷評(píng)分進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)及協(xié)方差分析。結(jié)果 本組53例受試者中，25例完成半年隨訪，平均隨訪6.6個(gè)月。兩組術(shù)后鼻面角、鼻額角、鼻唇角、鼻小柱上唇角及鼻尖突出度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后問卷調(diào)查患者滿意度均較高。肋軟骨組無(wú)術(shù)后感染，軟骨變形、外露等并發(fā)癥發(fā)生；假體隆鼻組無(wú)感染，假體歪斜、卷曲等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 閉合入路的自體肋軟骨顆粒游離移植隆鼻術(shù)可塑造出良好的鼻部形態(tài)，遠(yuǎn)期無(wú)明顯的并發(fā)癥，可作為假體隆鼻失敗者的有效矯治方法。

隆鼻術(shù); 顆粒肋軟骨; 閉合入路; 前瞻性臨床對(duì)照研究

近年來(lái)，以肋軟骨作為隆鼻材料的開放式鼻整形被越來(lái)越多的醫(yī)師和患者接受[1-2]，然而，肋軟骨卷曲及鼻小柱切口并發(fā)癥也日益增多[3-6]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十七科采用閉合入路的方法行肋軟骨顆粒游離移植隆鼻術(shù)，對(duì)自2014年7月至2015年12月收治的53例患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)分析面部角度及鼻整形結(jié)果評(píng)價(jià)調(diào)查問卷。

1 臨床資料

本組共53例受試者。肋軟骨組(肋軟骨顆粒隆鼻)37例，平均年齡(24.78±5.41)歲；假體隆鼻組(假體隆鼻+耳軟骨填充鼻尖)16例，平均年齡(26.38±5.16)歲。其中肋軟骨組17例完成隨訪，平均隨訪(6.68±0.84)個(gè)月，假體隆鼻組8例完成隨訪，平均隨訪(6.31±1.31)個(gè)月。入組的受試者中有9例為二次鼻整形修復(fù)的患者，均采用肋軟骨顆粒隆鼻的方法進(jìn)行修復(fù)。同時(shí)行其他美容手術(shù)者肋軟骨組13例，假體隆鼻組5例。所有受試者均簽署知情同意書；本試驗(yàn)經(jīng)本院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 肋軟骨組

2.1.1 麻醉及切口設(shè)計(jì) 患者取平臥位，采用氣管插管全身麻醉或局部麻醉鎮(zhèn)靜。局部浸潤(rùn)麻醉采用0.5%利多卡因+1∶40萬(wàn)腎上腺素。鼻整形手術(shù)使用閉合性入路，于患者一側(cè)鼻孔沿著鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳與外側(cè)腳邊緣行皮膚切口。肋軟骨采取術(shù)于右側(cè)胸部第6肋設(shè)計(jì)切口，以局部麻醉注射器探到肋軟骨結(jié)合部，自結(jié)合部向胸骨方向設(shè)計(jì)長(zhǎng)約2.0 cm的切口。

2.1.2 肋軟骨采取及雕刻 沿亞甲藍(lán)設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層，顯露肋軟骨。以骨膜剝離子將第6根肋軟骨小心分離、取下，長(zhǎng)約3.0 cm，檢查無(wú)氣胸后，將肌肉、皮下組織及皮膚分層縫合。以排水法測(cè)量肋軟骨的體積，將肋軟骨的皮質(zhì)部切成小于0.5 mm×0.5 mm的顆粒軟骨，并裝于1 ml注射器內(nèi)備用(圖1～4)。將肋軟骨的髓質(zhì)部切成數(shù)條細(xì)小的條狀，用于支持鼻小柱，備用。

2.1.3 鼻整形手術(shù) 于左側(cè)鼻翼緣切口切開皮膚及皮下組織，小彎鉗分離皮下組織。以鼻背剝離子于鼻背筋膜下分離至合適的腔隙，將顆粒狀肋軟骨填充至鼻根、鼻背及鼻尖處，調(diào)整至合適形態(tài)，適當(dāng)延長(zhǎng)鼻尖。將若干細(xì)條狀的軟骨置于鼻小柱以支撐鼻尖。6-0單絲尼龍線縫合鼻翼切口。

2.1.4 術(shù)后護(hù)理 于切口側(cè)鼻孔內(nèi)放置碘紡紗條，24 h后拔除。鋁塑鼻夾板外固定，每2 d更換鼻夾板，并清潔鼻部皮膚，外固定至少2周。術(shù)后7 d拆鼻部縫線，9 d拆胸部縫線。

2.2 假體隆鼻組

在局部麻醉下采用假體隆鼻結(jié)合耳軟骨填充鼻尖的手術(shù)方法，耳郭軟骨大小約為1.0 cm×1.0 cm，用于填充鼻尖防止假體頂破皮膚。術(shù)后7 d拆線。

2.3 面部角度測(cè)量及問卷調(diào)查

于術(shù)前和術(shù)后半年根據(jù)照片測(cè)量患者面部角度，包括鼻面角、鼻額角、鼻唇角、鼻小柱上唇角及鼻尖突出度；并讓患者完成鼻整形結(jié)果評(píng)價(jià)調(diào)查問卷。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 面部角度

肋軟骨組術(shù)前術(shù)后的面部角度經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；假體隆鼻組鼻額角術(shù)后較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余面部角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5～9)。

采用協(xié)方差分析比較兩組術(shù)后面部角度的差異，結(jié)果顯示鼻面角、鼻額角、鼻唇角、鼻小柱上唇角及鼻尖突出度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3.2 問卷滿意度

協(xié)方差分析顯示，假體隆鼻組術(shù)后半年問卷滿意度評(píng)分為23.00±2.45，肋軟骨組問卷評(píng)分為20.23±1.64，假體隆鼻組優(yōu)于肋軟骨組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 并發(fā)癥

肋軟骨隆鼻組無(wú)術(shù)后感染，肋軟骨變形、外露、卷曲等并發(fā)癥發(fā)生，胸部切口瘢痕較隱蔽。假體隆鼻組亦無(wú)感染，假體歪斜、外露等并發(fā)癥發(fā)生。

4 典型病例

例1，患者女性，28歲，因1年前外傷造成歪鼻、駝峰鼻畸形，要求行鼻整形手術(shù)改善而就診。術(shù)前見鼻尖稍向右偏，鼻根較低，鼻背可見“駝峰”，鼻尖圓鈍，仰頭位雙側(cè)鼻孔不完全對(duì)稱。全身麻醉下采用閉合入路駝峰鼻矯正+歪鼻矯正+自體肋軟骨顆粒移植隆鼻術(shù)。術(shù)后7 d拆線，鋁塑鼻夾板外固定2周。術(shù)后10個(gè)月隨訪時(shí)鼻部形態(tài)滿意(圖10a,b)。

表1 肋軟骨組與假體隆鼻組術(shù)后面部角度比較Tab 1 Postoperative facial angle comparisons between the costal cartilage group and the prosthesis group ±s

例2，患者女性，19歲，因短鼻，鼻部形態(tài)不滿意來(lái)我院要求行自體肋軟骨鼻綜合整形術(shù)。術(shù)前見鼻長(zhǎng)度不足，鼻根鼻背低平，鼻尖圓鈍上旋，鼻孔外露，鼻唇角130°，仰頭位見雙側(cè)鼻孔呈外八字畸形。采用全身麻醉下閉合入路自體肋軟骨顆粒移植隆鼻術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，鼻長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)，鼻小柱延長(zhǎng)，雙側(cè)鼻孔形態(tài)較術(shù)前明顯改善(圖10c,d)。

圖1～3 顆粒肋軟骨制備 圖4 術(shù)中注射法顆粒肋軟骨隆鼻 圖5～9 肋軟骨組與假體隆鼻組術(shù)前術(shù)后面部角度的變化(紅色星表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)

Fig 1-3 Prepared diced costal cartilage. Fig 4 Intraoperative view of diced cartilage rhinoplasty by injection. Fig 5-9 Preoperative and postoperative changes of facial angle analysis between the coastal cartilage group and the prosthesis group (Red star indicated statistical significance (P<0.05).

圖10 顆粒肋軟骨游離移植隆鼻手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前(例1) b.術(shù)后10個(gè)月(例1) c.術(shù)前(例2) d.術(shù)后6個(gè)月(例2)

Fig 10 Comparison between preview and postview of the patients treated by diced cartilage rhinoplasty. a. preview (Cae 1). b. postview at 10 months (Case 1). c. preview (Case 2). d. postview at 6 months (Case 2).

5 討論

2000年，土耳其學(xué)者Erol[7]報(bào)道了2365例患者采用可吸收止血紗布包裹切碎的肋軟骨顆粒進(jìn)行隆鼻的方法，并被稱為“土耳其軟糖”。因其較好的避免了肋軟骨卷曲的發(fā)生，臨床效果良好，該術(shù)式得到了逐步的發(fā)展。2008年，Daniel[8]報(bào)道了以顳深筋膜包裹肋軟骨顆粒的方法。2015年，Yu等[9]發(fā)表了以纖維蛋白黏合劑將壓碎的肋軟骨黏合用于墊高鼻背的技術(shù)。2016年，Cerkes和Basaran[10]報(bào)道利用腹直筋膜包裹切碎的肋軟骨顆粒用于墊高鼻背。本研究探索了顆粒肋軟骨游離移植隆鼻的方法，希望能夠規(guī)避肋軟骨卷曲發(fā)生。另外，由于在亞洲人開放式鼻整形的鼻小柱切口也有瘢痕增寬、凹陷，形成切跡，以及色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生[11]，所以本研究的顆粒肋軟骨隆鼻術(shù)采用閉合入路[12]。在上述的文獻(xiàn)中多是采用筋膜包裹顆粒肋軟骨，采用開放式切口，然而亞洲人的開放式切口容易遺留鼻小柱瘢痕，因此，筆者希望能夠采用閉合式入路，不用筋膜包裹軟骨顆粒，而是通過注射的方法完成手術(shù)。

近年來(lái)，國(guó)際上關(guān)于顆粒肋軟骨隆鼻術(shù)的文獻(xiàn)逐漸增多[13-14]，也反應(yīng)了整形科醫(yī)師為了避免肋軟骨卷曲不斷探索，本研究闡述的閉合入路的顆粒肋軟骨移植隆鼻術(shù)在臨床應(yīng)用上不僅適用于初次隆鼻的求美者，更適合二次鼻整形的修復(fù)者，對(duì)于短鼻的糾正效果較好。但是，對(duì)于鼻背皮膚較薄的患者應(yīng)慎用，以避免遠(yuǎn)期鼻背顆粒軟骨顯露的可能。另外，在肋軟骨的處理上，皮質(zhì)部的肋軟骨更容易卷曲，應(yīng)將其切碎成0.5 mm×0.5 mm以下的細(xì)小顆粒，顆粒越小成活性越好，鼻背顯露顆粒感的風(fēng)險(xiǎn)越低。

在本研究中根據(jù)術(shù)前術(shù)后照片測(cè)量角度測(cè)量發(fā)現(xiàn)，除了假體隆鼻組的鼻額角在術(shù)后有顯著性改變，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也提示我們鼻部形態(tài)的評(píng)價(jià)也許不能夠只依據(jù)面部角度的變化，鼻作為一個(gè)三維復(fù)雜的面部結(jié)構(gòu)，應(yīng)該需要更立體的綜合評(píng)價(jià)體系，方能更好地評(píng)價(jià)術(shù)后形態(tài)的改善。另外，在患者問卷評(píng)分的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，假體隆鼻組的問卷評(píng)分高于肋軟骨隆鼻組，我們認(rèn)為，這與肋軟骨術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)以及供區(qū)的疼痛有關(guān)。此外，假體隆鼻的并發(fā)癥，如假體透光、鼻尖皮膚變薄、假體頂破皮膚大多發(fā)生在數(shù)年后，而本研究的隨訪時(shí)間為半年，這期間一般假體隆鼻并不會(huì)有明顯的并發(fā)癥發(fā)生。

在肋軟骨綜合鼻整形逐漸盛行的今天，我們還需要進(jìn)一步研究的是如何減少供區(qū)的副損傷。首先對(duì)肋軟骨的切口設(shè)計(jì)應(yīng)盡量小，縫合盡量仔細(xì)，切口盡量隱藏在乳房下皺襞，這樣才能有更多的患者接受肋軟骨鼻整形。另外，本研究描述的顆粒肋軟骨隆鼻術(shù)因未包裹筋膜對(duì)軟骨顆粒進(jìn)行固定，因此術(shù)后的鼻夾板外固定尤為重要。我們通常采用鋁塑鼻夾板外固定至少2周，每2 d更換鼻夾板以保證外固定的力度及切實(shí)，同時(shí)清潔鼻部皮膚，避免粉刺形成。最后，對(duì)于鼻背皮膚較薄的患者，不妨采用顳深筋膜或腹直肌筋膜包裹顆粒肋軟骨的方式，以降低鼻背顯露肋軟骨不規(guī)則形態(tài)的可能性，不過這種情況只能采用開放式入路，下一步是探索通過埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)采用雙側(cè)鼻翼緣切口完成包裹筋膜的顆粒肋軟骨隆鼻術(shù)。

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Diced cartilage grafts for nasal augmentation via endonasal approach: a prospective clinical control study

LIXin,CAILei,WANGKe-ming,LIJie,YULu,MAJi-guang.

(17thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)Correspondingauthor:MAJi-guang,Email:majiguang@psh.pumc.edu.cn

Objective To investigate the effect and safety of diced cartilage grafts for nasal augmentation via endonasal approach after long-term follow-up. Methods Fifty-three patients were divided into two groups; 37 cases in the costal cartilage group (rhinoplasty with free grafting autoallergic costal cartilages granules) and 16 cases in the prosthesis rhinoplasty (prosthesis combined with auricular cartilage filling in the nasal tip) group. All photos and questionnaires were analyzed, and all complications were recorded before and after surgery. Two related sample tests and analysis of covariance were performed through SPSS 22.0. Results Of 53 cases, 25 were followed up for 6 months (the average follow-up period was 6.6 months). There was no statistical significance between the two groups based on photo and questionnaire analysis(P>0.05). No serious complications, include postoperative infection, cartilage deformities,or exposure, were recorded. Conclusion Diced cartilage grafts for nasal augmentation via endonasal approach is an effective and suitable surgery without apparent long-term complications, especially for surgeries that are unsuccessful with prosthesis rhinoplasty.

Rhinoplasty; Diced Cartilage; Endonasal approach; Prospective clinical control study

協(xié)和青年基金(33320140098) 作者單位：100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十七科

李 芯(1985-)，女，北京人，主治醫(yī)師，博士.

馬繼光，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十七科，電子信箱：majiguang@psh.pumc.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.003

R622

A

1673-7040(2016)10-0584-05

2016-08-05)