王 昕, 陳小平, 林金德, 鄭翔宇, 顧 娜, 尹 康, 胡小慶, 劉大猛, 萬昌陽

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論著-鼻整形專題

利用富血小板纖維蛋白防止鼻中隔軟骨切取術(shù)后出血

王 昕, 陳小平, 林金德, 鄭翔宇, 顧 娜, 尹 康, 胡小慶, 劉大猛, 萬昌陽

目的 評價富血小板纖維蛋白(PRF)防止鼻中隔軟骨切取術(shù)后出血的臨床療效。方法 對56例女性求美者行自體鼻中隔軟骨移植鼻成形術(shù)中，在切取鼻中隔軟骨創(chuàng)腔內(nèi)放置PRF，預(yù)防術(shù)后出血，而不用鼻腔填塞。用Fuzzy評判法對求美者鼻腔通氣度、受術(shù)者舒適度、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評價。結(jié)果 僅有1例出現(xiàn)鼻中隔血腫；12例有鼻中隔輕微腫脹，但鼻腔通氣；10例有鼻腔分泌物增多；4例入睡困難；1例有張口呼吸。其余求美者無鼻腔阻塞反應(yīng)，也無頭痛、鼻中隔出血、鼻中隔感染、壞死和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后舒適度大大提高。Fuzzy法評判結(jié)果表明有效這一隸屬度最高。結(jié)論 自體富血小板血漿應(yīng)用于鼻中隔軟骨移植鼻成形術(shù)可預(yù)防術(shù)后鼻中隔出血，并減少鼻腔通氣障礙給求美者帶來的術(shù)后不適。

鼻成形術(shù)； 富血小板纖維蛋白； 鼻腔填塞； 術(shù)后出血

自體鼻中隔軟骨是鼻成形材料[1-2]。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin， PRF)是一種富含血小板和細(xì)胞生長因子及白細(xì)胞的纖維蛋白凝膠，具有止血、消腫和止痛的作用[3-7]。自2015年1～10月，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院整形美容外科將PRF置于鼻中隔切取創(chuàng)面止血，術(shù)后不再使用鼻腔填塞，大大減少了求美者的術(shù)后不適癥狀，效果滿意。

1 臨床資料

本組共56例求美者。均為女性；年齡18～35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴有鼻整形要求；⑵術(shù)式為鼻中隔軟骨移植鼻成形術(shù)；⑶年齡18～35歲；⑷無全身系統(tǒng)性疾病和出凝血功能異常；⑸了解治療過程，同意參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴2周內(nèi)服用了干擾凝血功能的藥物；⑵血壓、肝、腎、血糖檢查明顯異常者；⑶有精神心理疾病者。本試驗(yàn)經(jīng)本院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 PRF的制備 用10 ml干燥玻璃試管分別采集肘靜脈全血10 ml，不添加任何抗凝劑和分離膠，以3000 r/min離心10 min。因沒有抗凝劑，血小板和纖維蛋白可即刻被激活。離心結(jié)束后，全血分為3 層：最底層為紅細(xì)胞層，最上層為血漿層，中間凝膠狀物質(zhì)為PRF凝膠(圖1)。取出PRF凝膠后備用(圖2)。

2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉或靜脈復(fù)合麻醉+雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉及局部浸潤麻醉。鼻小柱基底“W”或“V”形切口，其兩端分別沿鼻小柱緣內(nèi)側(cè)向上折轉(zhuǎn)至鼻翼緣1/2處。掀起皮瓣后顯露雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳及其穹窿部。分離兩側(cè)穹窿間纖維連結(jié)，從兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳間進(jìn)入，顯示鼻中隔軟骨的尾緣，于尾緣的兩側(cè)分離黏軟骨膜，緊貼軟骨膜分離鼻中隔軟骨至篩骨垂直板骨性部分，完全顯露鼻中隔軟骨，于距離中隔前緣10 mm處平行于前緣切透軟骨，用中隔旋切刀切取適量的鼻中隔軟骨備用，大小約為10 mm×25 mm。術(shù)中確保鼻黏膜完整。鼻中隔軟骨切取完成后，仔細(xì)電凝止血，確認(rèn)創(chuàng)面無活動性出血。根據(jù)求美者要求再行鼻中隔軟骨移植鼻成形術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，在鼻中隔創(chuàng)腔中置入PRF，關(guān)閉鼻部切口，并做鼻部夾板外固定，無鼻腔填塞。所有求美者術(shù)后鼻部周圍冷敷4、5 次，20 min/次。常規(guī)給予抗生素3～5 d，術(shù)后7 d 拆線并去除外固定鼻夾板。

2.3 療效評價 采用綜合評判法(Fuzzy評判法)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)觀察。評價因素U=鼻腔通氣度、受術(shù)者舒適度、術(shù)后并發(fā)癥。評價集合V=有效、改善、無效。各因素在各評價等級上的判定范圍：⑴鼻腔通氣度。鼻腔通氣順暢為有效; 鼻腔通氣但不暢為改善；不通氣為無效。⑵求美者舒適度。疼痛不明顯，不影響睡眠為有效；有疼痛，能忍受, 輕微流涕，但睡眠無干擾為改善；疼痛明顯，不能忍受，要求用鎮(zhèn)痛藥，影響睡眠為無效。⑶術(shù)后并發(fā)癥。鼻中隔無明顯腫脹，僅有鼻腔少許分泌物為有效；鼻中隔有腫脹，鼻腔分泌物增多，但無張口呼吸為改善; 出現(xiàn)張口呼吸、不能入睡、頭痛、鼻中隔出血或血腫(經(jīng)穿刺證實(shí))、鼻中隔感染、壞死和穿孔等并發(fā)癥為無效。

3 結(jié)果

本組共56例求美者。1例出現(xiàn)鼻腔阻塞，檢查發(fā)現(xiàn)有鼻中隔明顯腫脹，穿刺證實(shí)為鼻中隔血腫，引流后鼻腔阻塞癥狀緩解；12例有鼻中隔輕微腫脹，鼻腔通氣，但稍有不暢；10例有鼻腔分泌物增多，4例入睡困難，1例有張口呼吸。其余求美者無鼻腔阻塞反應(yīng)，也無頭痛、鼻中隔出血、鼻中隔感染、壞死和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后舒適度大大提高。根據(jù)對求美者術(shù)后鼻腔通氣度、術(shù)后并發(fā)癥、受術(shù)者舒適度的觀察，按上述標(biāo)準(zhǔn)建立頻數(shù)分布表(表1)。依據(jù)表1建立評判矩陣R。

表1 56例求美者療效評價的頻數(shù)分布情況

圖1 制備出的PRF示意 圖2 制備完成的PRF凝膠

Fig 1 The schematic diagram of pre-prepared platelet rich fibrin. Fig 2 Prepared platelet rich fibrin gel.

R= 0.75 0.23 0.02 0.59 0.39 0.02 0.73 0.18 0.09

設(shè)權(quán)數(shù)集合A=(0.30、0.40、0.30)，A集合與R 矩陣復(fù)合得B集合，B=A×R=(0.30、0.18、0.02),通過歸一化處理得：C=(0.60、0.36、0.06)。本組評價有效(0.60)這一隸屬度最高。表明應(yīng)用富血小板纖維蛋白防止鼻中隔軟骨切取術(shù)后出血是有效的。

4 討論

鼻中隔軟骨因無供區(qū)附加切口和遺留瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷較小，且可同期解決鼻中隔偏曲的問題，是鼻尖、鼻小柱、鼻背重塑的首選軟骨移植材料[2]。但切取鼻中隔軟骨后遺留的鼻中隔間隙若有出血或滲血可形成血腫，引起繼發(fā)性感染、鼻中隔黏骨膜壞死和穿孔。為了預(yù)防鼻中隔黏骨膜創(chuàng)面出血和減少術(shù)后血腫，鼻腔填塞一直以來都是防治鼻中隔血腫形成的主要措施。但這種填塞壓迫方法有其諸多固有弊端[8-10]:⑴壓迫周圍組織。當(dāng)填塞過緊時，填塞物會對鼻中隔黏膜和鼻腔側(cè)壁產(chǎn)生壓迫，影響中耳壓力和咽鼓管功能，使求美者產(chǎn)生明顯的反射性頭痛、鼻腔脹痛和不適、溢淚等癥狀。⑵二次損傷或二次出血。若填塞不緊密，求美者術(shù)后鼻腔滲血量較多，形成血塊，取出時會使傷口產(chǎn)生再次損傷或二次出血。⑶阻塞鼻腔通氣。鼻腔通氣不暢，造成張口呼吸，嚴(yán)重影響睡眠。盡管新的鼻腔填塞材料舒適度有所改善，但仍然是壓迫止血的原理，都不可避免地造成鼻腔通氣障礙和鼻腔壓力增高導(dǎo)致的一系列不適和痛苦。

PRF是通過離心法從自體全血中獲得的富含血小板血漿提取物，含有高濃度的血小板、纖維蛋白和白細(xì)胞。近年來研究發(fā)現(xiàn)，其作用主要為：⑴止血[3-7]。當(dāng)血管受到損傷，血小板被激活發(fā)生變形、黏附、聚集和釋放反應(yīng)。黏附內(nèi)皮下組織的血小板通過釋放一些活性物質(zhì)及磷脂代謝產(chǎn)物而引起血小板聚集，形成血小板栓子。血小板栓子及血管損傷暴露的組織因子可啟動內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白網(wǎng)，產(chǎn)生凝血塊，完成止血程序。PRF富含血小板，其本身參與了生理性止血的全過程，同時能釋放血栓素A2，凝血酶和二磷酸腺苷，從而吸引更多的血小板到傷口部位，啟動內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，使血漿中一系列凝血因子經(jīng)級聯(lián)酶促反應(yīng)依次被活化，最終形成纖維蛋白凝塊(即血凝塊)，產(chǎn)生止血效果。⑵減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)和炎性腫脹[11-15]。外科手術(shù)或創(chuàng)傷后，機(jī)體會在應(yīng)激條件下產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。正常情況下，炎性細(xì)胞活化后釋放的炎性介質(zhì)僅局限于炎癥局部，并發(fā)揮防御作用。炎癥反應(yīng)由多種細(xì)胞及細(xì)胞因子間相互促進(jìn)或相互拮抗，共同構(gòu)成復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，使機(jī)體促炎與抗炎反應(yīng)處于平衡狀態(tài)。局部、自限性的炎癥反應(yīng)對機(jī)體的組織修復(fù)是有利的，當(dāng)炎癥反應(yīng)過于強(qiáng)烈和持久，可導(dǎo)致組織嚴(yán)重?fù)p傷和功能障礙。因此，控制炎癥反應(yīng)強(qiáng)度是極其必要的。除采取減小手術(shù)創(chuàng)傷、消除病原菌感染等措施外，還應(yīng)使用調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放或拮抗介質(zhì)作用的藥物。PRF中的大量血小板在炎癥反應(yīng)中能迅速聚集，并釋出其內(nèi)容物，如5-羥色胺及凝血Ⅲ因子等引起機(jī)體的多種免疫反應(yīng)。PRF纖維蛋白聚合網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有大量白細(xì)胞，既可以幫助機(jī)體清除局部病原體，增強(qiáng)局部抗感染能力，又可以幫助機(jī)體清除局部的壞死組織，明顯加快了局部損傷組織的修復(fù)速度，從而促進(jìn)局部損傷組織的修復(fù)。另外，PRF中的免疫細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)因子如白細(xì)胞介素(IL-1β，IL-6，IL-4)，腫瘤壞死因子(TNF)等，使其具有免疫防御與局部抗炎功效，能減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)和炎性腫脹。⑶組織再生與修復(fù)作用[16-18]。PRF通過血小板α-顆粒脫顆粒，從而釋放一系列細(xì)胞因子發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，包括血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子等，這些生長因子在調(diào)控細(xì)胞再生、分化以及細(xì)胞外基質(zhì)合成中具有重要作用，并可以有效促進(jìn)硬、軟組織的再生與損傷修復(fù)的作用。PRF激活后形成一種天然的富含生長因子的纖維蛋白網(wǎng)，有效地構(gòu)建了組織細(xì)胞修復(fù)的支架，同時還可以收縮創(chuàng)面，具有促凝血的作用。PRF激活后釋放的生長因子結(jié)合于靶細(xì)胞外膜跨膜受體，誘導(dǎo)內(nèi)源性蛋白信號的激活，進(jìn)一步誘導(dǎo)靶細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)，如細(xì)胞增殖、膠原合成、基質(zhì)形成等，合成組織再生過程中所需要的蛋白質(zhì)，從而促進(jìn)組織的再生與修復(fù)。另外，PRF包含很多活性成分，包括纖維連接蛋白、血小板反應(yīng)蛋白、骨連接蛋白、玻璃體連接蛋白等，它們在控制傷口感染、促進(jìn)組織修復(fù)及增加新生血管內(nèi)膜的形成等方面發(fā)揮重要作用。

筆者經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PRF可以減少術(shù)后出血和緩解面部腫脹。鼻中隔切取創(chuàng)腔中放入PRF能減少創(chuàng)腔積血和術(shù)后血腫形成，并降低鼻中隔炎性腫脹反應(yīng)、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。其優(yōu)點(diǎn)：⑴局部止血效果較理想。目前常用止血藥物有氨甲環(huán)酸等，主要用于術(shù)中止血。其通過促進(jìn)血小板聚集、增加凝血酶原、縮短凝血時間以及降低纖維蛋白原的降解而達(dá)到止血目的。術(shù)后出血的預(yù)防主要采用鼻腔填塞的壓迫止血法。有學(xué)者認(rèn)為，鼻腔填塞對防止鼻中隔成形術(shù)后出血并無明顯作用[19-21]，反而會產(chǎn)生鼻腔通氣阻塞和鼻腔壓迫導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)。PRF富含血小板，在多環(huán)節(jié)中參與止血，具有強(qiáng)大的促凝血作用，止血效果可靠。PRF還能制備成凝膠狀或固體膜狀，不僅可以填充于組織缺損處，還可以黏合于骨創(chuàng)面，特別適用于鼻中隔切取后的創(chuàng)面止血。由于止血效果肯定，無需進(jìn)行鼻腔填塞。PRF的應(yīng)用可作為鼻成形術(shù)后基本的止血措施。⑵抗感染力強(qiáng)。PRF中還含有大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，具有吞噬細(xì)胞清除病原微生物和凋亡壞死細(xì)胞等生物學(xué)功能?？梢愿玫仄鸬椒乐箘?chuàng)面感染的作用。⑶支架作用。PRF中的大量纖維蛋白為修復(fù)細(xì)胞提供良好的支架，在刺激軟、硬組織再生的同時還避免或消除了死腔的形成。⑷降低創(chuàng)傷性水腫。雖然皮質(zhì)激素(地塞米松等)可降低毛細(xì)血管通透性，具有預(yù)防和減輕術(shù)后腫脹的作用[21]，但因其同時具有抑制傷口愈合等眾多不良反應(yīng)而在臨床應(yīng)用上受到一定限制。PRF通過止血、調(diào)控術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)和抗感染，不僅能降低創(chuàng)傷性水腫，而且還能促進(jìn)細(xì)胞和組織的修復(fù)，收縮創(chuàng)面，加速傷口愈合。⑸安全可靠。PRF是自源性的，從根本上避免了外源性生物制品材料引起免疫排斥、傳播疾病以及異種重組基因產(chǎn)品可能改變?nèi)祟愡z傳結(jié)構(gòu)的擔(dān)憂。另外，在制備過程中不添加任何生物化學(xué)制劑，安全可靠。⑹創(chuàng)傷小。PRF在制備時所需自體血不多(一般僅需20 ml)，對求美者的損傷小且制作簡便、快捷，可在手術(shù)室與手術(shù)同時進(jìn)行，減少中間環(huán)節(jié)，減少了污染的可能，能有效降低醫(yī)療成本。

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Clinical observation of postoperative hemorrhage prevention of nasal septum cartilage with platelet-rich fibrin

WANGXin,CHENXiao-ping,LINJin-de,ZHENGXiang-yu,GUNa,YINKang,HUXiao-qing,LIUDa-meng,WANChang-yang.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,FriendshipHospitalofPlasticSurgery,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)Correspondingauthor:CHENXiao-ping,Email:cxp585@hotmail.com

Objective To evaluate the clinical effect of platelet rich fibrin (PRF) in the prevention of postoperative hemorrhage after the resection of the nasal septal cartilage. Methods Fifty-six female patients underwent rhinoplasty using autologous nasal septal cartilage, then the PRF was placed in the space after septal cartilage resection to prevent postoperative hemorrhage instead of nasal packing. The fuzzy evaluation method was used to evaluate nasal ventilation, patient comfort and postoperative complications of patients. Results Except for 1 case with nasal septum hematoma, 12 cases with slight swelling of nasal septum despite nasal ventilation, 10 cases with increasing secretions, 4 cases with difficulty sleeping and 1 case with openmouth breathing, the remaining patients were satisfied without complications, including nasal congestion response, headache, bleeding of the nasal septum, nasal septum infection, necrosis or perforation. Patient comfort level was greatly improved postoperatively. Fuzzy evaluation results showed that the highest degree of membership was effective. Conclusion The application of autologous platelet rich plasma in septal (nasal septum) cartilage grafts can prevent postoperative nasal bleeding and reduce postoperative discomfort caused by nasal ventilation obstruction.

Rhinoplasty; Platelet-rich fibrin (PRF); Nasal packing; Postoperative hemorrhage

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容外科

王 昕(1974-)，女，黑龍江哈爾濱人，副主任醫(yī)師.

陳小平，210029，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容外科,電子信箱：cxp585@hotmail.com 。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.001

R622

A

1673-7040(2016)10-0577-04

2016-06-30)