范志宏

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述 評

脂肪移植技術(shù)淺析

范志宏

脂肪移植; 成活率; 細(xì)胞輔助脂肪移植; 脂肪組織獲??； 脂肪供區(qū)； 脂肪純化； 獲取方式

自1893年德國醫(yī)師G Neuber首次利用前臂脂肪組織修復(fù)眶下凹陷粘連性瘢痕至今，脂肪移植已經(jīng)歷了122年的歷史。從那時開始，脂肪組織被醫(yī)師作為軟組織填充的新材料在臨床上加以應(yīng)用。柏林外科學(xué)教授E Hollander在19世紀(jì)末提出了“像注射生理鹽水一樣注射脂肪”的脂肪注射移植概念。隨后巴黎醫(yī)師P Fournier和Y Illouz各自發(fā)明的脂肪抽吸術(shù)，為脂肪注射技術(shù)的廣泛應(yīng)用創(chuàng)造了條件。于是脂肪抽吸后的注射移植具有了最初的雛形。

雖然臨床上脂肪移植的開展如火如荼，然而，脂肪移植后產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥也令手術(shù)醫(yī)師十分頭痛。20世紀(jì)50年代，LA Peer從基礎(chǔ)研究角度發(fā)表了第1篇關(guān)于移植脂肪轉(zhuǎn)歸的文獻，明確了脂肪移植細(xì)胞的破裂和死亡造成了移植后脂肪體積和質(zhì)量的損失，并指出了移植過程中操作不當(dāng)是造成脂肪壞死的主要原因之一。由于基礎(chǔ)臨床研究嚴(yán)重不同步，臨床方面脂肪移植的安全性和有效性不能夠得到很好的論證。在20世紀(jì)90年代中期，美國FDA曾一度對自體脂肪隆乳頒布禁令[1]。但隨著脂肪移植相關(guān)基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師對脂肪特性的了解也不斷深入[2-3]，從而有針對性的對脂肪移植的臨床操作進行了相應(yīng)的改進，使得手術(shù)的成功率不斷提高,脂肪移植也逐漸被更多的醫(yī)師和患者所接受。然而，脂肪移植仍然處于發(fā)展過程中，仍有許多問題需要進一步地探索研究。

筆者以文獻研究為基礎(chǔ)，結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院整形外科開展了近5年的細(xì)胞輔助脂肪移植(cell-assistant lipotransfer, CAL)的臨床經(jīng)驗，主要從移植脂肪供區(qū)選擇、獲取方式、處理要點等方面進行簡要歸納總結(jié)，希望能夠給從事脂肪移植的臨床醫(yī)師提供參考。

1 脂肪組織獲取

1.1 脂肪供區(qū)部位選擇 移植脂肪的供區(qū)選擇并不像脂肪獲取、處理以及移植方式等，引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。然而，研究表明，不同部位脂肪組織的確各有差異。 Padoin等[4]將常見吸脂部位分為6區(qū)，把不同部位所獲取的脂肪進行干細(xì)胞的提取、分離、培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，下腹部及大腿內(nèi)側(cè)的脂肪組織相對于其他部位脂肪含有更多的干細(xì)胞，但作者并沒有進一步研究下腹部及大腿內(nèi)側(cè)的脂肪移植成活率是否高于其他部位。由于脂肪干細(xì)胞被認(rèn)為是移植后脂肪成活的關(guān)鍵作用細(xì)胞[5]，由此，可以間接推斷認(rèn)為，下腹部及大腿內(nèi)側(cè)應(yīng)成為脂肪移植的首選供區(qū)部位。

1.2 脂肪組織獲取方式 目前，無損傷脂肪抽吸幾乎成為所有脂肪移植醫(yī)師的共識。2006年，“結(jié)構(gòu)性脂肪移植”的倡導(dǎo)者SR Coleman明確提出了在提取過程中減少脂肪的損傷，對脂肪移植后的遠(yuǎn)期成活有著重要作用。

負(fù)壓在脂肪抽吸中可對脂肪組織的完整性產(chǎn)生影響，這已被大部分醫(yī)師所認(rèn)可。傳統(tǒng)吸脂方法中的較高負(fù)壓下獲取的脂肪組織，可能僅有10%具有形態(tài)上的完整性[6]。雖然采用手動負(fù)壓吸脂(注射器)以其低壓、低損傷、操作簡單等優(yōu)點得到了不少醫(yī)師的推崇。然而，手動負(fù)壓吸脂其壓力不易控制且進行大量脂肪移植(如隆乳)對手術(shù)醫(yī)師的體力消耗極大，也使得一些負(fù)壓機械或其他輔助裝置被應(yīng)用到臨床手術(shù)之中。亦有研究認(rèn)為，超聲輔助吸脂所獲取的脂肪組織同樣可以作為脂肪移植的良好選擇[7],其在動物體內(nèi)的移植成活率及SVF含量上，與傳統(tǒng)負(fù)壓獲取的脂肪并無明顯區(qū)別，超聲在脂肪獲取過程中是否會對脂肪抽吸物造成潛在損傷，繼而導(dǎo)致移植后的繼發(fā)性壞死等問題，仍然需要更進一步地研究證實。

吸脂針管徑同樣影響著脂肪活力，Erdim等[8]對比了管徑分別為2 mm、4 mm和6 mm的吸脂針對脂肪的損傷程度，結(jié)果顯示，6 mm吸脂針?biāo)@脂肪組織的完整性最佳。值得注意的是，脂肪組織的不完整性并不意味著其中干細(xì)胞的活力損傷和數(shù)量減少[9]。雖然干細(xì)胞在移植脂肪中具有十分重要的作用，然而，對于脂肪移植而言，對其體積形態(tài)的要求遠(yuǎn)大于對其功能的要求，加之結(jié)構(gòu)上的完整性是保證移植物成活的前提條件，這就要求術(shù)者在脂肪獲取時，特別需要注意保護獲取組織結(jié)構(gòu)的完整性。

獲取脂肪的完整性以及活力除了受吸引負(fù)壓、吸管管徑影響外，吸脂針的開口大小甚至是數(shù)量多少[10]，也是值得注意的影響條件。

2 脂肪顆粒處理

2.1 脂肪純化 抽吸后所得的脂液混合物是多種成分的共同體，其中包含自體的脂肪組織、血液成分、組織碎片、雜質(zhì)以及手術(shù)時注入的腫脹液等多種成分。脂肪純化是利用相應(yīng)手段(靜置、洗滌、離心等)對抽吸所獲取的液脂混合物進行脂液分離，其目的是去除非脂肪類物質(zhì)，盡可能使單位移植體積內(nèi)含有的有效脂肪(外觀完整、活力良好以及移植后成活率高)的比例最高。

脂液分離的常見方式有靜置、洗滌以及離心等。它們之間如何排列組合使用則由手術(shù)醫(yī)師的觀點以及習(xí)慣決定。Condé-Green等[11]將獲取的脂肪分為3組(靜置、洗滌、離心)進行脂液分離，分別從脂肪細(xì)胞形態(tài)、干細(xì)胞數(shù)量等方面進行研究。靜置行脂液分離的方式對脂肪形態(tài)結(jié)構(gòu)的損傷最小，最接近于臨床通過手術(shù)切取的脂肪組織，而洗滌和離心都會對脂肪組織產(chǎn)生一定損傷。雖然使用靜置進行脂液分離的方式脂肪形態(tài)保存最為完整，然而，靜置過程并不能去除脂液混合物中的一些有害成分。有研究認(rèn)為，利多卡因能夠使移植脂肪的纖維化和壞死的概率增加[12]，并能夠影響前脂肪細(xì)胞的活性及增殖分化能力[13]。研究人員同時也從干細(xì)胞角度來分析了3種不同方式的區(qū)別[11]：通過洗滌進行脂液分離后所得脂肪中干細(xì)胞含量明顯低于其他2組。由此可見，洗滌猶如雙刃劍，在去除有害成分(利多卡因等)的同時卻丟失了能夠支持脂肪成活的干細(xì)胞成分[5]。對于離心能夠破壞脂肪結(jié)構(gòu)的觀點，臨床一些醫(yī)師并不認(rèn)同，他們認(rèn)為，低速離心對脂肪產(chǎn)生的損傷并不足以影響脂肪的成活。而對“低速”的范疇，觀點卻是各有不同。Khouri等[10]在獲取脂肪進行離心操作的低速為180 r/min，而Coleman技術(shù)中則為1600 r/min。

結(jié)構(gòu)上的完整性是保證移植物成活的前提條件。由于靜置不能去除脂液混合物中的有害成分，脂肪的洗滌會造成其中干細(xì)胞大量丟失，而離心操作則會對脂肪結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。因此，筆者在臨床操作中對傳統(tǒng)靜置分層的脂液分離方法[14]進行了改進，以“保結(jié)構(gòu)，增細(xì)胞”的原則對脂肪進行處理：脂肪組織經(jīng)洗滌后靜置，稀釋去除其中大部分腫脹液成分，而對其中待棄液體部分進行收集并離心，獲取其中細(xì)胞，最后將其中細(xì)胞與待移植脂肪重新混合成新的細(xì)胞脂肪移植復(fù)合物。從理論上來講，此種操作流程在去除雜質(zhì)的同時，從最小程度上避免了脂肪結(jié)構(gòu)的損傷，且最大程度的減少了其中有效成分的損失。

2.2 脂肪移植CAL技術(shù) CAL技術(shù)在脂肪移植中的作用得到了部分臨床醫(yī)師和科研人員的認(rèn)可[15-16]，筆者科室也在2010年從日本首次引進了這項技術(shù)并推廣。此項技術(shù)的理論假說是，脂肪移植后的壞死及重吸收的原因之一是在脂肪獲取過程中一些有效細(xì)胞的缺失，由此，通過人為方法對移植脂肪內(nèi)的有效細(xì)胞進行補充，進而減少移植脂肪的壞死或重吸收。

筆者以CAL技術(shù)為核心進行的系列基礎(chǔ)研究表明，移植后高成活率的脂肪內(nèi)新生血管的質(zhì)和量較其他方法明顯具有優(yōu)勢。由于CAL技術(shù)中的細(xì)胞成分是多種細(xì)胞成分的混合物(包括1%～10%的干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞、血液細(xì)胞、組織型巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、造血祖細(xì)胞、周圍細(xì)胞、褐色脂肪細(xì)胞等)[17]，筆者很難明確這其中是哪種細(xì)胞在發(fā)揮著脂肪移植后血供重建的任務(wù)。隨后，筆者嘗試使用內(nèi)皮細(xì)胞輔助脂肪移植，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞同樣具有促進移植脂肪成活的功能，這也間接證實了在CAL中，可能是內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮著重建血供的功能[18]。在臨床方面，筆者對應(yīng)用CAL技術(shù)進行乳房脂肪填充的患者進行了追蹤研究，術(shù)后6個月其體積維持率并不優(yōu)于常規(guī)對照組[19]。Grabin等[20]從循證醫(yī)學(xué)的角度對CAL技術(shù)相關(guān)的臨床文獻進行了綜合分析，同樣未發(fā)現(xiàn)CAL技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)脂肪移植，而Zhou等[21]的回顧性研究則認(rèn)為，在面部脂肪移植中，CAL技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)脂肪移植，而在隆乳方面則未見有統(tǒng)計學(xué)意義。移植后脂肪的成活以及再生是一個復(fù)雜的問題，其中不僅涉及移植物的再血管化問題，對于移植后的免疫炎癥反應(yīng)、組織分化以及細(xì)胞外基質(zhì)再生等方面都需要進一步的研究論證[22]。由此，CAL技術(shù)的有效性仍然需要更多臨床及基礎(chǔ)研究來證明。

3 展望

脂肪移植技術(shù)在現(xiàn)代雖然有了極大的改善，但仍然處于一個發(fā)展和完善階段。作為一種發(fā)展中的技術(shù)，雖然有相關(guān)文獻嘗試對這項技術(shù)進行總結(jié)歸納[23]，但一項技術(shù)的成熟，需經(jīng)歷諸多“觀點”和“門派”的激烈爭論，并經(jīng)大量臨床驗證后才能夠成為標(biāo)準(zhǔn)。脂肪移植仍然需要在供區(qū)選擇、獲取方式、處理方法、受區(qū)準(zhǔn)備、移植技巧及術(shù)后護理等方面進行系統(tǒng)研究資料的積累，以及臨床醫(yī)師和基礎(chǔ)研究人員的共同努力，才能夠形成一個較為完整的操作行為規(guī)范或指導(dǎo)建議。

脂肪移植的標(biāo)準(zhǔn)化操作指導(dǎo)意見是所有整形外科醫(yī)師所共同期望的。在其指導(dǎo)下，脂肪組織將會更安全、更廣泛地應(yīng)用在整形修復(fù)的各個領(lǐng)域。

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100127 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 整形外科

范志宏(1964-)，男，山東人，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.001

2015-11-15)